Abstract
La dens invaginatus est une anomalie de développement dentaire caractérisée cliniquement par un sillon palatin qui peut être limité à la pulpe coronaire ou peut s’étendre à l’apex radiculaire. Le but de cet article était de présenter un cas clinique de dens invaginatus de type III, identifié sur l’incisive centrale maxillaire droite sur des radiographies périapicales antérieures, dans lequel la dent a été soumise à un traitement endodontique conventionnel. Les résultats obtenus après cinq ans de suivi clinique et radiographique ont démontré que le traitement endodontique conventionnel est une alternative cliniquement viable dans les cas de dens invaginatus de type III.
1. Introduction
La dens invaginatus, également connue sous le nom d’anomalie de la femme enceinte, d’odontome composé étendu et de dens in dente, est une anomalie du développement qui se produit à la suite d’une invagination sur la surface externe de la couronne dentaire avant que la calcification ne se produise . Son étiologie n’est pas bien comprise, mais on pense que les zones comprimées dans les dents permanentes pendant le processus de formation et d’éruption peuvent entraîner des couronnes dentaires avec des pics d’émail invaginé dans le canal radiculaire .
Histologiquement, le dens invaginatus peut être défini comme un approfondissement de l’organe de l’émail ou une invagination dans la papille dentaire pendant le processus de développement de l’organe dentaire. Il commence dans la couronne et peut pénétrer dans toute la racine, et il se produit avant la calcification du tissu dentaire . Selon Oehlers, la dens invaginatus peut être classée en trois catégories selon la profondeur de l’invagination de l’émail à l’intérieur de la dent. Dans le type I, l’invagination se termine par un sac aveugle et se limite à la partie coronaire de la dent. Dans le type II, l’invagination s’étend au-delà de la jonction cémento-émail et est retenue à l’intérieur du canal principal. Le type III se produit lorsque l’invagination s’étend à l’intérieur du canal radiculaire et atteint la zone apicale de la dent, donnant lieu à deux foramina ou plus.
Hovland a calculé que l’incidence de la dens invaginatus était de 0,04% à 10,00% pour la possibilité d’occurrence pour n’importe quelle dent, affectant soit la dentition déciduale soit la dentition permanente , et impliquant généralement les incisives latérales supérieures . Des cas d’apparition bilatérale ont été signalés. Par conséquent, dans le cas où une dent est affectée, son homologue devra être examiné. De rares cas sont signalés pour les molaires, les prémolaires et les incisives centrales maxillaires. La cause de l’apparition du dens invaginatus n’est pas claire, mais certaines preuves suggèrent des composantes familiales et héréditaires .
Malgré l’occurrence bien connue de cette anomalie, la conservation des dents portant ce type d’invagination et de problèmes périapicaux n’a été réalisée que dans la seconde moitié du siècle dernier. Jusque dans les années 1950, les dens invaginatus qui présentaient des problèmes pulpaires et parodontaux ou des lésions apicales étaient condamnées à l’avulsion . Le traitement endodontique conventionnel a été essayé avec succès par plusieurs professionnels .
Les dens invaginatus de types I et II ne présentent pas de problèmes de traitement. Il est seulement nécessaire de retirer l’invagination, de créer une dent avec un seul canal et d’utiliser un traitement endodontique conventionnel . Pour les cas de type III, l’invagination présente une communication avec la cavité orale . L’invasion du tissu pulpaire par des irritants, tels que des micro-organismes, peut fréquemment entraîner une nécrose pulpaire et le développement de lésions périapicales . Plusieurs techniques de traitement de la dens invaginatus ont été rapportées. Certains auteurs ont décrit des traitements non chirurgicaux ; cependant, il existe également des rapports de cas de chirurgie parodontale , de réimplantation intentionnelle , et d’ablation de la partie invaginée .
Une revue de la littérature a été réalisée à l’aide d’une recherche électronique Medline, basée sur des rapports de cas concernant la dens invaginatus. La recherche Medline a permis d’identifier 95 articles publiés entre mai 1997 et août 2009. Dans un premier temps, tous les résumés ont été lus afin d’identifier les articles qui répondaient aux exigences de cette revue : dent, classification et traitement (chirurgical ou non chirurgical). L’examen a été entrepris pour passer en revue les publications traitant de ces catégories, et il a été observé que les incisives latérales maxillaires étaient les dents les plus touchées. Sur les neuf cas d’incisives maxillaires trouvés, seuls cinq comportaient une description du traitement . Le type III était plus fréquemment décrit, et le traitement orthograde était plus cité que les procédures chirurgicales. Ainsi, l’objectif de la présente étude était de rapporter un cas clinique d’incisive maxillaire de type III dens invaginatus qui a été traité par un traitement conventionnel.
2. Rapport de cas
Un garçon de 12 ans atteint de mélanodermie s’est présenté au service dentaire de la faculté de médecine dentaire (Université de Cuiaba, Cuiaba-MT, Brésil) avec une douleur spontanée dans la région supérieure antérieure. Un œdème discret a été observé dans la zone apicale de la dent n° 11. Un test de vitalité pulpaire à froid avec le gaz réfrigéré Endo Frost (Wilcos of Brazil, São Paulo, SP, Brésil) sur la dent n° 11 a donné une réponse négative. La radiographie périapicale a mis en évidence un dens invaginatus de type III et une image radiotransparente à l’apex de la dent n° 11 (Figure 1). Après l’isolement absolu, une ouverture coronaire conventionnelle a été réalisée avec la fraise diamantée n° 1013 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brésil) et le tronc conique n° 3083 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brésil). 3083 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brésil) permettant l’observation d’une structure émaillée brillante à aspect plat, qui a été enlevée avec une pointe diamantée no. 1013 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brésil). À l’aide d’une pointe droite n° 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suisse), la présence de deux canaux a été détectée. Aucune communication n’a été observée entre le canal principal et le canal invaginé. Les longueurs de travail des deux canaux ont été établies à un millimètre de l’apex radiographique (Figures 2(a) et 2(b)). La préparation biomécanique a été réalisée en préparant les tiers cervicaux et moyens avec les forets Gates Glidden no. 1 et no. 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suisse), et le diamètre chirurgical a été déterminé avec une lime no. 45 K (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suisse). À chaque changement d’instrument, les canaux ont été irrigués avec 2 mL d’hypochlorite de sodium à 1%. L’irrigation finale a été réalisée avec 2 mL d’EDTA à 17% pendant 3 minutes, suivis de 2 mL d’hypochlorite de sodium à 1%. Après avoir séché le canal radiculaire avec des embouts absorbants (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suisse), le médicament intracanalaire composé d’hydroxyde de calcium associé à du sérum physiologique a été administré à intervalles de 30 jours, pendant une période de 2 mois. La dent a ensuite été obturée au moyen de thermoplastiseurs McSpadden n° 55 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suisse) avec un ciment à l’oxyde de zinc et à l’eugénol et des cônes de gutta percha (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suisse) (figure 2(c)). La première visite de suivi a été effectuée un an après la conclusion du cas (Figure 3(a)) avec une période de suivi de 5 ans (Figure 3(b)).
Radiographie diagnostique. Notez la présence d’une dens invaginatus de type III et d’une image radiotransparente à l’apex de la dent n°11.
(a)
(b)
(c)
.
(a)
(b)
(c)
Traitement endodontique. (a) et (b) Les longueurs de travail des deux canaux ont été établies à un millimètre de l’apex radiographique. (c) Canal radiculaire rempli.
(a)
(b)
(a)
(b)
Contrôle du traitement endodontique. (a) Un an après la conclusion du cas. (b) Période de suivi de 5 ans.
3. Discussion
Dens invaginatus constitue un défi pour le traitement endodontique, en raison de son système canalaire compliqué. Dans les types I et II, l’invagination peut être retirée, transformant ainsi la dent en un seul canal suivi d’un traitement conventionnel . Le défi est plus grand dans les cas de type III, où l’anatomie est plus complexe. Bien que le traitement chirurgical soit une option, des traitements endodontiques non chirurgicaux ont récemment été rapportés. L’extraction n’est indiquée que dans les cas où le traitement endodontique et les chirurgies parendodontiques ont échoué ou n’ont pas été possibles. Le présent cas montre l’occurrence d’une dens invaginatus de type III dans la dent n° 11 avec une lésion périapicale, qui a été correctement traitée par une procédure orthograde.
Les dents avec invagination sont plus sensibles aux lésions carieuses en raison de la topographie pulpaire qui sert de matériau de rétention, ainsi que des défauts structurels à ces endroits, où l’émail est mal formé ou n’est pas présent . De nombreux canaux fins permettent la communication avec la pulpe, ce qui permet aux micro-organismes et à leurs produits d’atteindre la pulpe, entraînant une infection et une nécrose pulpaire, comme dans le cas présent. Par conséquent, l’invagination de la dens invaginatus de type III a souvent une communication avec la cavité buccale, permettant aux irritants et aux micro-organismes de pénétrer directement dans la cavité pulpaire, y compris dans la zone séparée du tissu pulpaire par une fine couche d’émail et de dentine. Cette situation conduit généralement à la nécrose du tissu pulpaire adjacent et au développement de lésions périapicales peu après l’éruption de la dent. Cependant, dans les cas de diagnostic clinique ou radiographique précoce de l’invagination sans signes de pathologie pulpaire, le scellement des fissures et les restaurations peuvent être efficacement accomplis .
En considérant la progression clinique de la dens invaginatus de type III, certains aspects doivent être rapportés. Dans le cas présent, après avoir terminé la préparation biomécanique et une irrigation abondante avec de l’hypochlorite de sodium à 1%, de l’hydroxyde de calcium avec du sérum physiologique a été utilisé comme médicament intracanalaire . Compte tenu de la nécessité d’une libération rapide des ions calcium , un milieu aqueux a été utilisé.
Un autre aspect important est l’obturation de la dens invaginatus, qui en raison de l’invagination de l’émail présente une cavité large et volumineuse, nécessitant une obturation avec un matériau de remplissage. Les techniques de thermoplastification peuvent faciliter la procédure et fournir une obturation plus efficace, comme cela a été accompli dans la présente étude.
Les suivis radiographiques et cliniques de cinq ans ont été responsables du succès dans ce cas, démontrant que le traitement endodontique conventionnel par des techniques orthogrades est utile dans les cas de dens invaginatus de type III. Cette constatation est en accord avec les rapports cliniques précédents .