Figure 1.

Association entre le DFGe (variable continue) et le risque d’ACM chez les personnes âgées de P valeur

(0,2MB).

En termes de catégories cliniques de DFGe, le risque d’ACM et de tout CVE a progressivement augmenté dans les catégories de DFGe inférieures à 60 à 89 dans les deux groupes d’âge (figure 2). L’augmentation du risque d’ACM était beaucoup plus élevée et abrupte chez les personnes âgées de 60 à 74 ans que chez les personnes âgées de ≥ 75 ans, tandis que celle de tout CVE était plus similaire dans les deux groupes d’âge et était à la limite de la signification dans la catégorie de DFGe = 45 à 59 pour les personnes âgées de ≥ 75 ans. Un ajustement supplémentaire pour le traitement par des statines et des médicaments du système rénine-angiotensine n’a pas modifié les valeurs de HR (données non présentées). Nous avons également constaté que les personnes ayant un DFGe de 90 à 119 présentaient un risque plus élevé de décès dans le groupe le plus âgé et un risque significativement plus faible de toute CVE dans le groupe le plus jeune uniquement. Les résultats des modèles pour les coronaropathies, les accidents vasculaires cérébraux et les accidents vasculaires cérébraux graves étaient similaires à ceux de l’ensemble des accidents vasculaires cérébraux (figure 3 du matériel supplémentaire). Une analyse de sensibilité utilisant l’équation de l’étude Berlin Initiative-1 pour calculer le DFGe ne montrait aucune différence (figure 4 du matériel supplémentaire).

Figure 2.

Association entre les catégories de DFGe et le risque de mortalité toutes causes confondues et tout événement cardiovasculaire, évaluée à l’aide de modèles de risques proportionnels de Cox ajustés considérant le décès comme un événement concurrent des événements cardiovasculaires (valeur P globale

(0,18MB).

Les modèles finaux ont montré une bonne calibration et une bonne discrimination (figure 5 du matériel supplémentaire et tableau du matériel supplémentaire).

DISCUSSION

Dans une population d’individus âgés ≥ 60 ans dans un pays à faible risque cardiovasculaire, le risque d’ACM et de tout CVE augmentait progressivement avec la diminution du DFGe, à la fois chez les personnes âgées de 60 à 74 ans et chez les personnes âgées de ≥ 75 ans, indépendamment des autres facteurs de risque et des maladies cardiovasculaires. Cependant, les HR dans le groupe d’âge le plus élevé sont devenus significatifs à un DFGe inférieur (inférieur à DFGe = 60), et étaient à la limite de la signification pour tout CVE dans la catégorie DFGe = 45 à 59. L’augmentation du risque de mortalité associée au DFGe était plus élevée chez les personnes âgées de 60 à 74 ans que chez les personnes âgées de ≥ 75 ans, mais était similaire pour le risque de CVE. En outre, l’association entre le DFGe et la mortalité suivait un modèle en forme de U, avec une augmentation de la mortalité dans la catégorie 90 à 119 et était plus élevée chez les ≥ 75 ans.

Dans cette population étudiée, les catégories d’âge définissaient 2 groupes bien différenciés, dans lesquels le nombre d’individus avec un DFGe

Comme prévu, l’incidence des résultats cardiovasculaires était inférieure à celle rapportée chez les personnes âgées dans les pays non méditerranéens,22 mais était plus élevée que chez les individus plus jeunes dans notre région23. Les événements cérébrovasculaires incidents étaient plus fréquents que les événements coronaires, ce qui a également été décrit dans les études sur les personnes âgées.22

Conformément aux rapports précédents,1,6,14,22,24 nous avons observé une relation en forme de U entre le DFGe en tant que variable continue et l’ACM dans les deux groupes d’âge. Fait remarquable, l’excès de risque de MCA observé dans la catégorie de DFGe = 90 à 119 était plus élevé chez les patients plus âgés. Cette augmentation du risque pourrait refléter une confusion due à la fonte musculaire secondaire à d’autres maladies conduisant au décès ; il s’agit d’une limite connue des formules d’estimation basées sur la créatinine.19 En revanche, nous avons constaté que le risque de nouvel ECA augmentait lorsque le DFGe était plus élevé ou plus faible. Ceci est cohérent avec certains rapports antérieurs,13,23,25 bien que d’autres aient rapporté une relation en forme de U moins marquée pour la mortalité cardiovasculaire6,12 et les maladies cardiovasculaires.15 Ainsi, les ECV incidents, qui semblent être moins affectés par les limites des formules d’estimation basées sur la créatinine, pourraient être un indice plus fiable de l’effet pronostique du DFGe sur le risque cardiovasculaire.

Il existe des preuves contradictoires sur la signification clinique d’un DFGe modérément réduit chez les personnes âgées. Peu d’études ont utilisé l’équation actuellement recommandée pour évaluer le risque associé au DFGe et pour comparer les résultats entre les différentes catégories d’âge. A notre connaissance, la nôtre est la première étude à le faire dans une population âgée résidant dans une région à faible incidence de coronaropathie.

Pour l’ACM, la méta-analyse CKD-PC6 a rapporté un HR ajusté significatif à un DFGe 9 a fait un constat similaire chez les 60 à 69 ans, 70 à 79 ans et ≥ 80 ans. En revanche, chez les octogénaires, l’étude sur la santé cardiovasculaire12 n’a trouvé de HR significatif qu’à un DFGe ≤ 43. Dans le sud de l’Europe, on a constaté que la mortalité augmentait chez les personnes âgées de plus de 65 ans avec un DFGe 16 et chez les personnes âgées de 60 à 74 ans avec un DFGe 15. Chez les personnes âgées de 35 à 74 ans sans maladie cardiovasculaire, on a constaté que le DFGe était un prédicteur limite significatif de l’ACM,14 et avec un risque significativement plus élevé à DFGe = 45-59.

Pour la mortalité cardiovasculaire, les HR dans les groupes âgés de 65 à 74 ans et ≥ 75 ans étaient significatifs pour le DFGe 6 alors que la Cardiovascular Health Study, utilisant des équations basées sur la créatinine, n’a pas trouvé d’association similaire chez les octogénaires12. En ce qui concerne le risque d’EVE incident, l’étude PREVEND a trouvé une association avec le DFGe chez les personnes de moins de 60 ans, mais pas chez celles âgées de ≥ 60 ans.13 Dans le sud de l’Europe, un risque accru de mortalité cardiovasculaire a été signalé pour un DFGe de 16 et de maladies cardiovasculaires incidentes (marginalement significatif) pour un DFGe de 15 et un DFGe de 23

Dans notre étude, les HR pour l’ACM et tout EVE ont augmenté régulièrement avec la diminution du DFGe en dessous de la catégorie 60 à 89, dans les deux groupes âgés de 60 à 74 ans et ≥ 75 ans. Comme dans les rapports précédents, les valeurs des HR et le gradient de risque étaient plus faibles dans le groupe le plus âgé,6,9 et lors de l’analyse du DFGe continu, les HR sont devenus significatifs à partir d’un DFGe 6

La plupart des directives internationales actuelles considèrent toutes les personnes ayant un DFGe 18,20,26 Dans la présente étude, 20 % des participants âgés ≥ 75 ans avaient un DFGe = 45 à 59, dont 74 % avaient un DFGe ≥ 50. Ainsi, considérer toutes les personnes âgées de la catégorie 45 à 59 comme présentant un risque plus élevé exposerait de nombreuses personnes ne présentant  » aucun risque supplémentaire significatif  » à des cibles et des traitements plus agressifs pour les facteurs de risque cardiovasculaire. En outre, l’augmentation de 11 % du risque relatif d’événements coronariens chez les personnes âgées de 60 à 74 ans pourrait ne pas être suffisante pour considérer la catégorie de DFGe = 45 à 59 comme un équivalent de risque de coronaropathie dans les pays où l’incidence de la coronaropathie est faible.

Forces et limites

L’une des principales forces de notre étude est le très grand nombre d’individus inclus, et le fait qu’ils aient été tirés d’un échantillon représentatif de la population, reflétant la situation réelle des patients pris en charge en soins primaires. Presque toutes les personnes âgées de > 60 ans (93%) ont été suivies par le système de soins de santé primaires catalan, et un pourcentage élevé d’entre elles ont subi une mesure de la créatinine, probablement parce que cela fait partie du bilan de santé préventif de base et du suivi de routine d’autres conditions chroniques prévalentes dans cette population. En outre, les tests de mesure de la créatinine ont été étalonnés par rapport à une méthode de référence utilisant la spectrophotométrie de masse à dilution isotopique, comme cela est recommandé, et ont été réalisés dans un laboratoire centralisé, ce qui réduit encore la variabilité.

Les résultats de cette étude doivent également être interprétés à la lumière de diverses limitations. Premièrement, les valeurs et les catégories de DFGe ont été attribuées sur la base d’une seule mesure, ce qui est habituel dans les études épidémiologiques du pronostic. En raison du biais de dilution de la régression, cela peut sous-estimer la véritable association entre le DFGe et les résultats d’intérêt. Cependant, il a été démontré que les faibles mesures du DFGe provenant de bases de données de laboratoires ambulatoires sont relativement stables chez les personnes âgées.27 Deuxièmement, nous n’avons pas tenu compte de l’effet de certains facteurs pouvant modifier la fonction rénale, tels que les néoplasmes, les médicaments néphrotoxiques, les infections ou les événements cliniques intercurrents. Nous pensons que ces effets sont minimisés par le grand nombre de patients inclus. Troisièmement, nous avons estimé le DFGe à partir des mesures de la créatinine sérique en utilisant la formule CKD-EPI, et nous acceptons les limites des formules d’estimation basées sur la créatinine, qui ont un impact plus important lorsque le DFGe est élevé.19 Nous n’avons pas corrigé pour la race, bien que l’ethnie caucasienne soit prédominante dans notre population, en particulier dans cette tranche d’âge. En outre, bien que l’utilisation diagnostique et pronostique de l’IPE-CKD chez les personnes âgées soit sujette à débat et que de nouvelles formules aient été développées, l’IPE-CKD est actuellement l’approche recommandée20 et est largement utilisée dans les soins primaires. En outre, une analyse de sensibilité avec un DFGe calculé selon l’équation de l’étude Berlin Initiative-1 a donné des résultats similaires. Quatrièmement, nous n’avons pas pu évaluer l’effet de l’albumine urinaire, car ces données n’étaient pas disponibles ; bien que le DFGe et l’albumine soient tous deux recommandés pour évaluer l’IRC, ils ont montré des implications pronostiques indépendantes1, et les résultats présentés ici apportent des informations précieuses sur l’effet du DFGe sur le risque cardiovasculaire et les niveaux de seuil chez les personnes âgées. Cinquièmement, les données ont été obtenues à partir de dossiers médicaux électroniques, et une détection erronée ne peut être exclue. Il a été démontré que les données relatives aux maladies cardiovasculaires dans le cadre des soins de santé primaires sont de meilleure qualité que pour d’autres maladies et qu’elles conviennent aux études épidémiologiques dans notre population.28,29 Les ECV mortels hors de l’hôpital n’ont pas été inclus. Plus précisément, il est possible que nous ayons sous-détecté les accidents vasculaires cérébraux chez les patients souffrant d’une maladie rénale avancée qui n’ont pas été admis à l’hôpital, et ceux-ci étaient probablement plus graves et avec une plus grande comorbidité entraînant le décès. Le schéma des accidents vasculaires cérébraux chez les personnes ayant un DFGe entre 45 et 80 était similaire à celui des autres CVE ; nous ne pensons pas que cela invalide nos résultats, puisque nous nous sommes concentrés sur l’IRC légère. Sixièmement, les modèles ont été ajustés pour les facteurs de risque et les maladies cardiovasculaires, ainsi que pour le traitement par statines et les médicaments du système rénine-angiotensine, mais pas pour d’autres comorbidités, médicaments ou facteurs socio-économiques susceptibles d’influer sur l’incidence de la CVE. Enfin, nous n’avons pas eu accès aux données sur la cause du décès. La mortalité toutes causes confondues comprend plusieurs étiologies qui ne sont pas liées à la fonction rénale mais à d’autres maladies associées à l’âge, au diabète sucré ou à l’insuffisance cardiaque, comme les infections ou les chutes. Bien que nous ayons ajusté certaines de ces comorbidités, nous ne pouvons pas exclure la présence d’autres sources de confusion, comme la fragilité.30

CONCLUSIONS

En conclusion, chez les personnes âgées de ≥ 60 ans résidant dans un pays à faible incidence de coronaropathie, nous avons observé une augmentation du risque d’ACM et de toute CVE avec la diminution du DFGe dans les deux groupes âgés de 60 à 74 ans et ≥ 75 ans. Cependant, les HR sont devenus significatifs à partir d’un DFGe

FUNDING

Ce projet a été soutenu par une subvention de recherche de l’Institut de la santé Carlos III, ministère de l’Économie et de la Compétitivité (Espagne), accordée dans le cadre de l’appel 2011 de l’Action stratégique pour la santé, au sein du Programme national de recherche orienté vers les défis sociétaux. Ce programme fait partie du Plan national de recherche technique, scientifique et d’innovation 2008-2011, cofinancé par des fonds FEDER (Fonds européen de développement régional) de l’Union européenne (PI11/02220). Ministère de l’économie et de la compétitivité par le biais de l’Institut Carlos III de la santé (RedIAPP RD12/0007) et des fonds FEDER Generalitat de Catalunya par le biais de l’AGAUR (A for Management of Universities and Research Grants) (2014 SGR 1225) (2014 SGR 902). M. Grau a été financé par une bourse Miguel Servet (Institut de santé Carlos III, ministère de l’Économie et de la Compétitivité, Espagne) (PI12/03287).

CONFLITS D’INTÉRÊTS

L. Pascual-Benito a reçu des honoraires de conférence d’Alter. A. Martínez-Castelao a reçu des honoraires de consultation/des conseils consultatifs rémunérés de Boëhringer-Ingelheim, et des honoraires de conférence de et Boëhringer-Ingelheim.

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