Résumé et introduction

Abstrait

Le syndrome hépatopulmonaire (SHP) est une cause importante de dyspnée et d’hypoxie dans le cadre d’une maladie hépatique, survenant chez 10 à 30 % des patients atteints de cirrhose. Il est dû à la vasodilatation et à l’angiogenèse dans le lit vasculaire pulmonaire, ce qui entraîne une inadéquation entre la ventilation et la perfusion, une limitation par diffusion des échanges d’oxygène et une dérivation artério-veineuse. Il est prouvé, principalement par des études animales, que la vasodilatation est médiée par un certain nombre de molécules vasoactives endogènes, notamment l’endothéline-1 et l’oxyde nitrique (NO). Dans le SPH expérimental, les lésions hépatiques stimulent la libération d’endothéline-1 et entraînent une augmentation de l’expression des récepteurs ETB sur les cellules endothéliales pulmonaires, ce qui entraîne une régulation positive de la NO synthase endothéliale (eNOS) et une production accrue de NO, qui provoque une vasodilatation. En outre, la phagocytose accrue de l’endotoxine bactérienne dans le poumon favorise non seulement la stimulation de la NO synthase inductible, qui augmente la production de NO, mais contribue également à l’accumulation intrapulmonaire de monocytes, qui peuvent stimuler l’angiogenèse par la voie du facteur de croissance endothélial vasculaire. Malgré ces connaissances sur la pathogenèse du SHP expérimental, il n’existe pas de traitement médical établi, et la transplantation hépatique reste le principal traitement du SHP symptomatique, bien que des patients sélectionnés puissent bénéficier d’autres interventions chirurgicales ou radiologiques. Dans cette revue, nous nous concentrons sur les avancées récentes dans notre compréhension de la pathophysiologie du SPH, et discutons des approches actuelles de l’investigation et du traitement de cette condition.

Introduction

Deux troubles intrigants et incomplètement compris de la vascularisation pulmonaire peuvent causer une dysfonction pulmonaire chez les patients cirrhotiques. Le plus fréquent est le syndrome hépatopulmonaire (SHP), dans lequel le processus pathologique primaire est une vasodilatation pulmonaire anormale. Cette condition représente une manifestation de la dysfonction circulatoire généralisée dans l’hypertension portale, qui est caractérisée par une dilatation vasculaire et le développement d’une circulation hyperdynamique. L’autre trouble vasculaire pulmonaire associé à la cirrhose, mais beaucoup moins fréquent, est l’hypertension portopulmonaire. Dans ce cas, l’anomalie circulatoire pulmonaire est une vasoconstriction et il y a une fibro-oblitération du lit vasculaire, à l’opposé des changements qui se produisent dans le SHP. Rarement, les patients peuvent présenter des caractéristiques des deux troubles.

Le SHP est défini par la présence de la triade d’un défaut d’oxygénation artérielle, d’une vasodilatation intrapulmonaire et de la présence d’une maladie hépatique. Il est généralement diagnostiqué chez les patients atteints de cirrhose, mais ni la cirrhose ni l’hypertension portale ne sont des conditions préalables au diagnostic, car il a été rapporté dans l’hépatite chronique non cirrhotique, l’hypertension portale non cirrhotique, le syndrome de Budd-Chiari, et même dans des maladies hépatiques aiguës, comme l’hépatite A fulminante et l’hépatite ischémique. Les estimations de la prévalence du SPH sont compliquées par l’absence de consensus dans le passé concernant les critères de diagnostic. En particulier, le degré d’anomalie des échanges gazeux requis pour poser le diagnostic est variable, de sorte que même au sein du même groupe de patients cirrhotiques dans une étude, la prévalence apparente variait de 19 % à 32 %. La plupart des études ont été menées chez des patients atteints d’une maladie hépatique avancée et soumis à une évaluation en vue d’une transplantation hépatique, chez qui la prévalence varie de 16 à 33 %. Des données limitées suggèrent qu’une prévalence légèrement inférieure de 10 à 17% existe dans la population cirrhotique globale.

Donc, le SPH représente une cause relativement courante et importante de maladie pulmonaire chez les patients atteints de cirrhose. Cette revue se concentrera sur les progrès récents dans notre compréhension de la physiopathologie du SPH, et discutera des investigations appropriées, du pronostic et du traitement des patients atteints de SPH.