La luxation est une complication courante et bien étudiée après une arthroplastie totale de la hanche (ATH).1-5 La subluxation, bien que mentionnée dans plusieurs études sur l’instabilité,1,4,6-9 n’a pas fait l’objet d’un examen systématique.

La subluxation implique une dislocation incomplète ou partielle d’une articulation et, dans le cadre de cet article, d’une PTH. Bien que la subluxation chronique d’une prothèse de hanche, où la tête reste en permanence sur le rebord sans se déplacer dans et hors de l’articulation, soit possible, ce type d’instabilité est exclu de cette étude car nous nous sommes concentrés sur les épisodes transitoires d’instabilité.9 Comme diverses études10-13 ont montré que la subluxation subclinique est relativement fréquente dans certains types de prothèses de hanche, nous avons limité notre étude à la subluxation cliniquement reconnue. Notre définition de la subluxation exclut les cliquetis et les claquements ou les sensations qui ne se produisent pas dans une position susceptible d’entraîner une luxation.

Le but de cette étude était de définir l’incidence de la subluxation après une RTH dans un cabinet à volume élevé et à chirurgien unique. Nous avons examiné les chances de résolution ou de dislocation ultérieure une fois ce diagnostic confirmé, et nous avons cherché à savoir s’il existait des facteurs pronostiques de subluxation par rapport à une cohorte similaire de remplacements stables. Enfin, nous avons interrogé les patients avec et sans subluxation en ce qui concerne leurs préoccupations et leur satisfaction après leur chirurgie.

L’approbation de l’étude a été obtenue auprès du comité d’éthique de notre institution.

Patients et méthodes

Tous les patients qui avaient subi une arthroplastie de la hanche par un seul chirurgien (BJM) depuis août 1995 ont été enregistrés et suivis prospectivement à intervalles annuels dans une base de données qui comprenait les résultats et les complications telles que la luxation et la subluxation. Pendant cette période, les prothèses de hanche primaires n’ont pas été proposées pour les fractures aiguës.

Dans 1768 des 1852 (95,5%) prothèses de hanche primaires, 174 des 191 (91,1%) des conversions et dans 361 des 478 (75,5%) des reprises de prothèses de hanche, des têtes fémorales de 26 mm ou 28 mm ont été utilisées. Les autres avaient des têtes de 32 mm ou plus. Une approche postérieure a été utilisée dans toutes les opérations sauf 24. Aucune de ces dernières n’a connu de subluxation. Une réparation primaire de la capsule a été tentée dans tous les cas.

Nous avons défini la subluxation comme toute sensation de luxation incomplète survenant avec une flexion de la hanche >90° avec l’articulation du genou plus haute que l’articulation de la hanche, avec ou sans rotation interne, ou une hyperextension de la hanche avec le pied derrière l’articulation de la hanche avec le genou étendu, avec ou sans rotation externe. Nous avons constaté que la subluxation ne se produisait pas lors d’activités sportives ou de yoga inhabituelles, mais uniquement lors des activités de la vie quotidienne.

Pour l’ensemble des 2521 prothèses de hanche avec un suivi de deux ans (tableau I), l’incidence de la luxation était de 3.5 % et l’incidence de la subluxation 1,2 % (subluxation seule 0,99 % et subluxation avec luxation ultérieure 0,24 %) (tableau II).

Au cours des 12 années couvertes par l’étude, 31 hanches chez 30 patients ont présenté une subluxation transitoire reconnaissable. Il y a eu 12 remplacements à gauche et 19 à droite. Le diagnostic initial pour chacune de ces hanches était l’arthrose primaire dans 19 cas, l’arthrite post-traumatique dans quatre cas, l’ostéonécrose de la tête fémorale dans trois cas, l’arthrite rhumatoïde dans deux cas, l’arthrite psoriasique dans un cas, l’hémochromatose dans un cas et l’épiphyse fémorale capitale glissée dans un cas. Au total, 22 opérations étaient des arthroplasties primaires de la hanche, huit étaient des révisions et une était une conversion à l’arthroplastie après une résection pour infection. Les tailles de la tête fémorale étaient de 28 mm dans 25 hanches, 32 mm dans trois hanches, 36 mm dans deux hanches et 26 mm dans une seule.

Lorsqu’un patient signalait un épisode de subluxation, le mécanisme était revu avec lui à l’aide d’un modèle anatomique d’une prothèse de hanche. Des instructions verbales explicites utilisant le modèle ont été données par le chirurgien (BJM) concernant la manière d’éviter une nouvelle instabilité. Dans un cas, le patient a demandé une attelle ; autrement, l’attelle n’a pas été utilisée.

Les dossiers de 30 patients avec 31 hanches subluxées ont été examinés pour déterminer la date de la chirurgie, le côté, le score préopératoire de la hanche de Harris (HHS),14 la date de la première subluxation, le nombre de subluxations, le résultat et la durée du suivi. Nous avons contacté 28 patients par téléphone pour mettre à jour et compléter les dossiers et pour calculer les scores de Harris modifiés pour la hanche.15 Deux patients sont décédés de causes non liées. Pour les patients qui ont subi une révision, la date de cette procédure a été utilisée comme dernier suivi, et le score de Harris de la hanche avant révision14 a été utilisé. On a ensuite demandé aux patients dans quelle mesure ils étaient préoccupés par la luxation en utilisant une échelle de Likert en dix points16, où 0 signifiait « pas du tout préoccupé » et 10 signifiait « extrêmement préoccupé », combien de fois ils avaient changé leur comportement en raison de cette préoccupation, et leur satisfaction globale à l’égard de leur hanche, en utilisant une échelle de Likert en dix points où 0 signifiait « pas du tout satisfait » et 10 signifiait « extrêmement satisfait ». Les scores de satisfaction et les réponses quant au souci de luxation pour les quatre patients qui avaient subi une révision pour instabilité ont été calculés avant leur révision.

Une analyse radiologique a été réalisée sur les hanches des patients présentant une subluxation. Les angles d’abduction17 et d’antéversion acétabulaire,17 l’offset fémoral18 et la longueur de jambe,19 ont été mesurés à partir de la radiographie pelvienne antéropostérieure la plus récente, et ces deux derniers ont été comparés au côté opposé. L’angle d’abduction ou d’inclinaison a été mesuré comme l’angle entre la ligne inter-térodropique et la ligne produite par les bords du composant acétabulaire. L’antéversion a été calculée à partir des tailles relatives des diamètres majeurs et mineurs de l’ellipse.17 La longueur de la jambe a été définie comme la distance perpendiculaire entre la ligne inter-térodropienne et le centre du petit trochanter. L’offset fémoral a été mesuré comme la distance perpendiculaire entre le centre de la tête fémorale et l’axe central du fémur. Une moyenne des mesures de deux des auteurs (BJM, CPM) a été utilisée après que le coefficient de répétabilité20 ait été jugé satisfaisant. Tous les patients ont également été évalués pour la présence d’une usure du polyéthylène21 > 2 mm.

Un groupe de patients sans instabilité a été apparié pour l’âge, le sexe, le diagnostic primaire, le suivi, la taille de la tête fémorale, l’approche chirurgicale et le type de chirurgie (primaire ou révision). Les préoccupations cliniques, le résultat et les mesures radiologiques ont ensuite été comparés au groupe subluxation.

Analyse statistique.

Elle a été effectuée à l’aide du logiciel GraphPad (GraphPad Software Inc., La Jolla, Californie). Le texte exact de Fisher a été utilisé pour comparer les variables nominales indépendantes, et un test t non apparié à deux échantillons a été utilisé pour les variables continues indépendantes. Une valeur p de < 0,05 a été considérée comme significative.

Résultats

Le délai moyen entre l’opération et la première subluxation était de 26,7 mois (1 à 129) et le nombre moyen de subluxations par hanche était de 5,5 (1 à 20). Dans 25 hanches, la subluxation était exclusivement postérieure, dans cinq exclusivement antérieure, et dans une, elle était multidirectionnelle. La subluxation de deux hanches est survenue après un traumatisme et les 29 autres étaient spontanées. Le suivi moyen était de 88,6 mois (24 à 250).

Le taux de subluxation (1,2%) était approximativement un tiers de celui de la dislocation (3,5% ; tableau II). Comme pour les luxations, les prothèses de hanche de révision présentaient un taux de subluxation plus élevé (1,7 %) que les prothèses primaires (1,2 %), mais contrairement aux luxations, cette différence n’était pas statistiquement significative (test exact de Fisher, luxations p > 0,001, subluxations p = 0,252). Au total, 19 % (6 sur 31) des hanches qui se sont subluxées se sont ensuite disloquées, et trois d’entre elles ont été révisées pour instabilité. Cependant, 81% (25 sur 31) des hanches subluxées ne se sont pas luxées, et dans 76% (19 sur 25) la subluxation s’est complètement résolue. Dans 24% (6 sur 19) la subluxation a continué, et une hanche a été révisée pour instabilité.

Le temps moyen entre l’opération et la subluxation était légèrement plus long chez les patients qui se sont finalement luxés (44,2 mois, 5 à 129) que chez ceux qui ne se sont pas luxés (36,7 mois, 1 à 127) mais nous n’avons pas pu démontrer de relation entre le temps avant la subluxation et le résultat final. La direction de la subluxation semblait avoir de l’importance, dans la mesure où les cinq patients qui avaient une subluxation antérieure, se sont résolus spontanément, alors que les six qui se sont ensuite luxés présentaient initialement une subluxation postérieure.

Le HHS des patients avec subluxation s’est amélioré d’une moyenne de 48,4 (28 à 70) avant l’opération à une moyenne de 84,1 (45 à 100) après l’opération. Sur les 29 patients présentant une subluxation, 11 s’inquiétaient de l’instabilité, six quotidiennement, un tous les deux jours et quatre une fois par semaine. Neuf patients avec subluxation n’ont pas modifié leur comportement, et les autres ont essayé régulièrement d’éviter les positions d’instabilité. Un patient portait une attelle en permanence. La satisfaction moyenne à l’égard de leur THR était de 8,3 sur 10 sur une échelle de Likert.

L’analyse radiologique a révélé un angle moyen d’abduction de 45,5° (31° à 63°) et d’antéversion de 19,2° (0° à 32°). La longueur de la jambe était de 15 mm plus courte à 20 mm plus longue, l’offset fémoral de 14 mm de moins à 20 mm de plus, que du côté controlatéral. L’usure du polyéthylène > 2 mm n’était présente que dans deux cas (Tableau III).

Un groupe témoin de hanches a été apparié pour les caractéristiques démographiques, cliniques et chirurgicales connues pour influencer la stabilité de la hanche, y compris l’âge, le sexe, le diagnostic primaire, le suivi, la taille de la tête fémorale, l’approche chirurgicale et le fait qu’il s’agisse d’une procédure primaire ou de révision.22 Aucune caractéristique clinique ou radiologique n’a permis de différencier les subluxateurs des hanches sans instabilité. Les données de comparaison sont présentées dans le tableau III.

L’HHS postopératoire, la préoccupation pour l’instabilité et les changements de comportement étaient significativement différents pour les deux groupes et sont présentés dans le tableau IV. Le risque de révision était plus élevé et leur satisfaction vis-à-vis de leur prothèse de hanche plus faible pour les patients présentant des subluxations, mais aucune différence statistique n’a été notée entre les patients qui avaient des subluxations et le groupe témoin pour ces deux résultats.

Discussion

L’instabilité après une RTH est une complication importante et constitue la principale raison de révision aux États-Unis23,24. On a observé une augmentation de sa fréquence.25 Bien que la luxation franche ait été et continue d’être bien étudiée, la subluxation transitoire n’a pas reçu d’attention jusqu’à présent dans la littérature scientifique. L’incidence de la luxation dans notre étude est conforme à celle observée dans d’autres grandes études, où une approche postérieure a été utilisée.26,27 Ceci est vrai pour les deux sous-ensembles de patients, primaire et de révision. Les taux sont notés comme étant plus élevés26,28 dans les études qui ont un suivi plus long.

La subluxation reconnue est moins fréquente que la luxation, mais présente certaines caractéristiques similaires. Elle survient moins souvent après une arthroplastie primaire qu’après une révision, et ne semble pas être liée à des paramètres radiologiques spécifiques.29 Il n’y avait pas de différence entre les groupes subluxation et non-subluxation en ce qui concerne l’angle d’abduction acétabulaire, l’antéversion, la longueur de jambe, l’offset et l’usure du polyéthylène de > 2 mm. Nous reconnaissons que dans cette petite cohorte de patients, avec la majorité des composants positionnés dans la « zone de sécurité » de l’abduction et de l’antéversion,30 nous n’avons peut-être pas la puissance statistique nécessaire pour détecter des associations subtiles qui pourraient finalement être importantes. Ces facteurs se sont avérés être des causes potentielles importantes de luxation dans de nombreuses études.22 Nous pensons qu’une investigation plus poussée dans des échantillons multicentriques et multichirurgicaux plus importants pourrait clarifier de telles relations chez les patients présentant une subluxation.

La présentation clinique et le résultat des patients présentant une subluxation sont importants à comprendre. Dans notre cohorte, le délai moyen entre la chirurgie de référence et la première subluxation était d’un peu plus de trois ans. Le nombre moyen d’épisodes de subluxation par hanche était de cinq à six, et le résultat ultérieur était mitigé : 19 % des patients se sont finalement luxés et 81 % ne se sont pas luxés. Chez environ trois quarts des patients qui ne se sont pas luxés, l’instabilité a complètement disparu. La satisfaction postopératoire et les HHS étaient tous deux plus faibles chez les patients présentant une subluxation que chez les patients témoins : les différences dans les scores de hanche étaient statistiquement significatives alors que celles dans les scores de satisfaction ne l’étaient pas (Tableau IV). Un résultat similaire a été montré chez les patients qui se luxent après une THR et qui sont évalués à l’aide du score de hanche d’Oxford.5

Bien que le temps écoulé avant la subluxation ne semble pas être lié au résultat final, la direction de la subluxation l’est. Même si tous les patients ont subi une approche postérieure avec réparation de la capsule ou de la pseudocapsule, cinq des 31 patients présentaient des subluxations antérieures et un autre des subluxations multidirectionnelles. L’instabilité antérieure après réparation de la capsule postérieure a été rapportée précédemment à la suite d’une chirurgie de révision.2 Les cinq subluxations antérieures se sont résolues, une avec l’attelle et quatre avec l’éducation seule. Le patient avec une instabilité multidirectionnelle a continué à avoir des épisodes intermittents de subluxation jusqu’à son décès, mais n’a pas choisi d’intervention chirurgicale supplémentaire.

Le prix psychologique de la subluxation a été observé en interrogeant les patients avec et sans subluxation sur leurs préoccupations et leur satisfaction finale avec leur hanche. Plus d’un tiers des patients présentant une subluxation continuaient à s’inquiéter de l’instabilité lors du suivi, contre seulement un sur 30 dont la hanche ne présentait pas de subluxation. Deux tiers ont modifié leur comportement pour éviter la subluxation de leur hanche, contre huit sur 30 dans le groupe témoin. Ce résultat est similaire aux mesures de la qualité de vie obtenues auprès des patients présentant une luxation, où 16% à 27% de ceux qui se sont luxés ont déclaré être « extrêmement anxieux/dépressifs », contre aucun dans le groupe témoin.5

Notre étude n’a pas abordé la corrélation possible entre le conflit mesurable noté sur les spécimens de récupération et la subluxation clinique. Tanino et al31 ont constaté que les lésions de pincement mesurables sur les implants lors de la chirurgie de révision n’étaient pas corrélées avec des antécédents de luxation, tandis que Shon et al32 ont constaté le contraire. Nous prévoyons à l’avenir d’évaluer le rebord acétabulaire lorsque la prothèse de hanche est révisée pour dislocation après une présentation initiale avec subluxation.

Cette étude présente plusieurs limites. La taille relativement petite de la cohorte réduit la puissance statistique pour détecter des corrélations potentielles et subtiles. La définition de la subluxation est quelque peu subjective, bien que nous ayons défini de manière prospective un épisode de subluxation clinique et que nous l’ayons utilisé pendant toute la période de l’étude. Nous avons choisi de ne pas tester les patients sous fluoroscopie pour confirmer la subluxation, car cela aurait pu conduire à une luxation iatrogène. Nous n’avons pas examiné l’antéversion du composant fémoral, mais suggérons que cela pourrait être examiné dans de futures études pour aider à comprendre l’effet de la position du composant fémoral sur le taux de subluxation.

Cette étude est la première à notre connaissance qui examine l’incidence et le résultat de la subluxation après THR. Nous montrons que la subluxation est plus fréquente après une chirurgie de révision, et se résout avec l’éducation du patient la plupart du temps. Un cinquième des hanches qui subluxent finissent par se luxer et la moitié d’entre elles doivent être révisées. Les patients présentant une subluxation après une RTH ne semblent pas avoir des caractéristiques radiologiques postopératoires uniques, mais ont des HHS postopératoires plus faibles et sont plus inquiets de l’instabilité qu’un groupe apparié sans subluxation.

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique d’Orthopaedic Associates, et respecte les critères de confidentialité des patients.

Aucun avantage sous quelque forme que ce soit n’a été reçu ou ne sera reçu d’une partie commerciale liée directement ou indirectement au sujet de cet article.