Le prurit est exacerbé la nuit dans de nombreuses maladies systémiques et dermatologiques, ce qui entraîne des rapports de qualité de vie considérablement diminuée et des troubles du sommeil. A l’heure actuelle, les mécanismes sous-jacents responsables des démangeaisons nocturnes ne sont pas bien compris. Le prurit nocturne pourrait être lié au rythme circadien des médiateurs du prurit et éventuellement à la perturbation de ce rythme. Les changements diurnes dans la physiologie de la peau, tels que la température et la fonction de barrière, peuvent également jouer un rôle. Actuellement, le manque d’options thérapeutiques spécifiques pour le prurit nocturne est alarmant et doit être abordé par les recherches futures. Cette revue décrit l’ampleur du problème associé au prurit nocturne, son impact sur les patients, les mécanismes sous-jacents possibles et, enfin, les options de traitement. Mots clés : prurit nocturne ; démangeaisons nocturnes ; rythmes circadiens ; physiologie cutanée ; traitement ; mécanismes.

(Accepté le 27 février 2007.)

Acta Derm Venereol 2007 ; 87 : 295-298.

Gil Yosipovitch, département de dermatologie, Wake Forest University Medical Center, Medical Center Boulevard, Winston Salem, Caroline du Nord, 27157, USA. E-mail : [email protected]

La démangeaison est exacerbée la nuit dans de nombreuses maladies systémiques et dermatologiques (1). L’objectif de cette revue est d’exposer l’ampleur du problème lié au prurit nocturne, son impact sur les patients, les éventuels mécanismes sous-jacents et les options thérapeutiques.

Jusqu’à 65% des patients atteints d’affections cutanées inflammatoires, notamment le psoriasis (2), la dermatite atopique (3) et l’urticaire idiopathique chronique (4), ont signalé une augmentation des démangeaisons nocturnes. Les maladies cutanées telles que le lichen simplex chronique (5) et la gale (6) sont également caractérisées par un prurit nocturne. En outre, des patients atteints de maladies systémiques, notamment d’insuffisance rénale chronique (7) et de troubles hématopoïétiques (8), ont également signalé une exacerbation du prurit nocturne. La perturbation des habitudes de sommeil causée par le prurit nocturne est un problème important. Les enfants atteints de dermatite atopique ont passé en moyenne 46 minutes de moins à ne pas bouger ou à dormir que les témoins, comme l’ont mesuré des accéléromètres à leur domicile (9). En outre, il a été démontré que les patients adultes atteints de dermatite atopique dormaient moins, se réveillaient deux fois plus souvent et passaient plus de temps éveillés pendant ces épisodes de réveil, ce qui se traduit par une efficacité globale du sommeil inférieure à celle des témoins (10). Cette réduction de la quantité et de la qualité du sommeil a un effet délétère bien documenté sur les performances humaines, contribuant à l’irritabilité, à la somnolence diurne, à l’altération du fonctionnement et aux problèmes psychologiques (11, 12).

Plusieurs études ont examiné la relation entre le prurit nocturne et les différents stades du sommeil. Aoki et al. (13) ont démontré que les patients souffrant de démangeaisons sévères passaient peu de temps en sommeil profond sans mouvement oculaire rapide (non-REM) (stades 3 et 4) et ont constaté que les épisodes de grattage se produisaient pendant tous les stades de sommeil, bien que la fréquence soit plus élevée en sommeil non-REM de stade 1. D’autres études ont montré que chez les patients souffrant de maladies cutanées avec démangeaisons, en particulier la dermatite atopique, le prurit est plus fréquent aux stades 1, 2 et REM que dans le sommeil profond non-REM (14, 15).

Le prurit ne perturbe pas seulement le sommeil, mais contribue également à la dépression, à l’agitation, aux changements d’habitudes alimentaires et aux difficultés de concentration. Une réduction du désir sexuel et de la fonction sexuelle est également signalée chez de nombreux patients souffrant de prurit (2-4). Une autre préoccupation majeure est que le prurit entraîne une augmentation de l’inflammation cutanée, ce qui provoque de nouvelles démangeaisons et un grattage, connu sous le nom de cycle démangeaison-grattage (16). Souvent, les patients ne sont pas conscients de l’ampleur du grattage nocturne, ce qui contribue à l’inflammation cutanée. Il est clairement évident que le prurit nocturne a un impact significatif à la fois sur le sommeil et la qualité de vie.

MÉCANISMES SOUS-JACENTS POSSIBLES (Tableau I)

Les mécanismes sous-jacents responsables du prurit nocturne ne sont pas clairs. Une explication possible pourrait être liée aux rythmes circadiens relatifs à la température de la peau et à la perte d’eau trans-épidermique (TEWL). Il a été démontré que la perte d’eau transépidermique augmente de manière significative pendant la nuit et est minimale le matin (17). La perte d’eau trans-épidermique plus élevée le soir suggère que la fonction de barrière épidermique n’est pas optimale à ce moment-là, ce qui peut faciliter l’entrée d’irritants et d’agents provoquant des démangeaisons. En outre, il a été récemment démontré que la perte d’eau transépidermique est associée à l’intensité des démangeaisons chez les patients atteints de dermatite atopique (18) et que la détérioration de la couche cornée par l’acétone/éther et l’eau provoque une réaction de grattage dans des modèles murins (19). L’augmentation rapportée de la température de la peau pendant la nuit peut fournir une autre explication plausible à l’exacerbation nocturne du prurit (17). Il a été signalé que le prurit est aggravé par la chaleur ambiante (2) et il a été suggéré que la chaleur peut augmenter la sensation de démangeaison par son effet sur les terminaisons nerveuses (20).

Le prurit et la douleur ont une interaction complexe, qui commence seulement à être élucidée. Une réduction de la douleur peut induire le prurit, tandis qu’un stimulus douloureux peut le réduire. En outre, différents récepteurs opioïdes ont des effets variables sur le prurit. Les agonistes des récepteurs opioïdes μ et les antagonistes des récepteurs opioïdes κ peuvent induire le prurit alors que, sans surprise, les antagonistes des récepteurs μ et les agonistes des récepteurs κ peuvent le réduire (21). En outre, il a été démontré que les patients atteints de dermatite atopique ont une concentration de β-endorphine sérique significativement accrue par rapport aux témoins (22) et qu’il existe une régulation négative significative de l’expression des récepteurs μ-opioïdes dans l’épiderme de ces patients (23). Il est intéressant de noter que la β-endorphine a également été rapportée comme étant associée à la fois à l’intensité des démangeaisons et à la sévérité de la maladie chez les patients atteints de dermatite atopique (18). Toutes ces observations sont pertinentes étant donné le rythme circadien bien documenté de la douleur (24). Bien que le schéma exact de la perception de la douleur varie en fonction des différents processus pathologiques, les données humaines et animales montrent qu’il existe un rythme circadien clair pour les concentrations plasmatiques et cérébrales de β-endorphine et d’enképhalines, les valeurs maximales se produisant toujours pendant la période d’activité (24). Une hypothèse expliquant le prurit nocturne implique un dysfonctionnement du rythme circadien libérant différents opioïdes, avec des pics survenant le soir plutôt que le matin. Il est intéressant de noter qu’un dysfonctionnement de la sécrétion diurne de mélatonine, la principale hormone régulant le rythme circadien, a déjà été rapporté chez des patients atteints de dermatite atopique (25).

L’un des rythmes circadiens les plus importants du corps humain implique l’axe hypothalamus-hypophyse. Les niveaux de corticostéroïdes sont normalement au plus bas le soir, ce qui signifie que les effets anti-inflammatoires de cette hormone sont au minimum pendant cette période, permettant éventuellement une exacerbation des maladies inflammatoires de la peau. Un autre rythme circadien important concerne le système nerveux autonome (SNA), où le tonus parasympathique est accru pendant la nuit et le tonus sympathique le matin (26). Ce rythme circadien dans la fonction du SNA a été suggéré pour jouer un rôle dans l’asthme nocturne (27) et peut donc également avoir un rôle à jouer dans les exacerbations prurigineuses de la dermatite atopique pendant la nuit étant donné le vaste chevauchement entre ces deux processus pathologiques.

D’autres explications plausibles du prurit nocturne peuvent être liées à la perturbation des schémas circadiens des cytokines et des prostaglandines (PG). Il a été démontré que l’interleukine (IL)-2, l’IL-8 et l’IL-31 induisent le prurit, tandis que l’interféron (INF)-γ a démontré un effet bénéfique (28). Il a été démontré qu’il existe une augmentation nocturne de la sécrétion d’IL-2 chez les volontaires sains, ce qui peut rendre les individus plus sensibles aux démangeaisons (29). En ce qui concerne les PG, un changement diurne de la sécrétion de l’os diaphysaire du rat a été signalé (30). À l’exception de la prostacycline, une sécrétion élevée de PGD2, de PGE2 et de thromboxane B2 se produit pendant les heures du soir et de la nuit. Il convient de noter que les affections osseuses douloureuses que sont l’ostéome ostéoïde (31) et le cancer métastatique ostéolytique (32) ont également montré une élévation des taux de PG. En outre, il a été suggéré que la PGD2 et la PGE2 accélèrent le processus de récupération de la perturbation de la barrière cutanée causée par le grattage mécanique, par l’intermédiaire des récepteurs prostanoïdes spécifiques DP1, EP3 et EP4 (33). Nous postulons que le rythme circadien des PG est perturbé chez les patients présentant des exacerbations de démangeaisons nocturnes.

Le prurit nocturne peut également avoir une composante psychologique. Les exacerbations de la douleur ont été attribuées à l’absence de stimuli externes (34) et à l’ennui (35), deux facteurs qui sont normalement accrus pendant les heures du soir et avant de s’endormir. Cette explication pourrait également expliquer l’augmentation des démangeaisons ressenties la nuit. En outre, l’absence de distraction la nuit favorise les ruminations et l’anxiété, ce qui entraîne un stress mental. Il a été démontré que le stress mental et la dépression augmentent tous deux la perception du prurit (36).

OPTIONS DE TRAITEMENT (Tableau II)

Bien qu’il existe plusieurs types de remèdes disponibles – en vente libre et sur ordonnance – qui peuvent être utilisés dans le cadre d’un traitement médical.en vente libre et sur ordonnance – qui peuvent soulager le prurit non spécifique, la rareté des traitements pour les démangeaisons nocturnes est étonnante. Des options de traitement spécifiques sont clairement nécessaires étant donné l’impact profond du prurit nocturne sur le sommeil et la qualité de vie. Les antihistaminiques oraux ont traditionnellement été la pierre angulaire du traitement du prurit. Bien que les antihistaminiques sédatifs puissent avoir un rôle dans le traitement du prurit nocturne grâce à leurs effets soporifiques, il existe peu de preuves objectives que les antihistaminiques non sédatifs soulagent le prurit (16, 37, 38). Les somnifères sont également parfois prescrits afin de réduire le prurit nocturne, mais peu d’études ont étudié leur efficacité. Il est intéressant de noter que Ebata et al. (39) ont étudié les effets de l’une des benzodiazépines les plus utilisées, le nitrazépam, sur le grattage nocturne. Bien que l’observation directe n’ait révélé aucun changement dans le temps total de grattage, les patients prenant du nitrazépam ont signalé une amélioration du sommeil et une diminution du grattage.

Il a été démontré que la mirtazapine réduit le prurit nocturne chez les patients atteints de prurit chronique (40). Cet antidépresseur agit comme un antagoniste des récepteurs noradrénergiques α2 et des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2 et 5-HT3, augmentant la neurotransmission noradrénergique et sérotoninergique centrale. Il a également un effet sédatif grâce à ses propriétés antihistaminiques H1. Lequel de ces mécanismes médient les propriétés antiprurigineuses de la mirtazapine n’est pas encore clair, mais il a été suggéré que l’antagonisme α2-adrénergique agit au niveau central pour réduire le prurit (40). Compte tenu du rôle possible des opioïdes dans le prurit nocturne, le butorphanol pourrait également avoir un effet thérapeutique bénéfique. Cet agoniste des récepteurs κ-opioïdes et antagoniste des récepteurs μ a déjà montré son efficacité dans le traitement du prurit chronique réfractaire (41). Le fait que ce médicament ait également des propriétés sédatives le rend potentiellement très utile dans le traitement du prurit nocturne et une grande étude prospective serait d’un grand intérêt.

Compte tenu du fait que le TEWL est associé à l’intensité des démangeaisons chez les patients atteints de dermatite atopique et qu’il augmente la nuit, les hydratants et les émollients peuvent avoir un rôle central à jouer dans le traitement du prurit nocturne. Ces produits non seulement hydratent la peau, mais produisent également un film occlusif qui limite l’évaporation de l’eau. Les hydratants à faible pH peuvent être particulièrement utiles pour optimiser la fonction de barrière cutanée en maintenant le pH acide normal de la surface de la peau (16). En outre, les hydratants à faible pH peuvent être encore plus bénéfiques par leur réduction de l’activité de la tryptase, connue pour activer le récepteur-2 activé par la protéinase (PAR-2) dans les fibres nerveuses de la peau (42). Les inhibiteurs topiques de la calcineurine, le tacrolimus et le pimecrolimus, ont également un rôle possible dans le traitement du prurit nocturne. Il a été démontré que le tacrolimus soulage le prurit de la dermatite atopique, bien qu’il n’ait pas d’action anti-purique directe (43). De plus, le traitement par la crème de pimecrolimus a montré une amélioration de la peau qui était corrélée à une amélioration du sommeil chez les enfants atteints de dermatite atopique (44).

Comme mentionné ci-dessus, le prurit nocturne peut être lié au rythme circadien des médiateurs et à la possible perturbation de ces schémas. Le noyau suprachiasmatique, situé dans l’hypothalamus juste au-dessus du chiasma optique, constitue le pacemaker humain connu sous le nom d’horloge circadienne ou biologique (45). Il reçoit une entrée périphérique essentielle provenant à la fois de la lumière et de la mélatonine (46). Par conséquent, la lumière vive et la mélatonine ont été utilisées séparément et ensemble dans le traitement des troubles du rythme circadien tels que les syndromes de phase de sommeil avancée et retardée, le décalage horaire, le travail posté et le trouble affectif saisonnier (47). La luminothérapie et la mélatonine pourraient donc avoir un rôle à jouer dans le traitement du prurit nocturne. En effet, la luminothérapie dirigée vers les yeux a été utilisée avec succès pour traiter le prurit sévère de la cholestase (48). En outre, il a été démontré que la mélatonine à libération contrôlée améliore la qualité du sommeil chez les personnes âgées (49).

CONCLUSION

In summary, le prurit nocturne est un problème important dans de nombreuses maladies systémiques et cutanées. Il a clairement un impact profond sur le sommeil et la qualité de vie, et est souvent négligé par de nombreux cliniciens. À l’heure actuelle, les mécanismes sous-jacents responsables de ces exacerbations du prurit nocturne ne sont pas clairs. Nous proposons que le prurit nocturne soit lié au rythme circadien de divers médiateurs possibles ainsi qu’à la température de la peau et à la fonction de barrière. La rareté des options de traitement spécifiques est également préoccupante et il y a un énorme besoin d’aborder ce domaine à l’avenir.

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