Synonyme : restriction de croissance fœtale

Définition

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est une condition où la croissance du bébé ralentit ou cesse lorsqu’il est dans l’utérus.

Il fait partie d’un groupe plus large – les fœtus petits pour l’âge gestationnel (SGA) – qui comprend les fœtus qui n’ont pas réussi à atteindre leur potentiel de croissance et les fœtus qui sont constitutionnellement petits.

Les termes RCIU et SGA sont souvent utilisés comme synonymes. Cependant, il existe une différence de signification :

• La définition de SGA est basée sur l’évaluation transversale (soit prénatale, soit postnatale) et ce terme a été utilisé pour les nouveau-nés dont le poids de naissance est inférieur au 10e percentile pour cet âge gestationnel particulier ou à deux écarts-types en dessous des normes de la population sur les cartes de croissance. Cette définition ne prend en compte que le poids de naissance sans tenir compte de la croissance in-utéro et des caractéristiques physiques à la naissance.
• Le RCIU est une définition clinique et s’applique aux nouveau-nés nés avec des caractéristiques cliniques de malnutrition et de restriction de croissance in-utéro, quel que soit leur percentile de poids de naissance.

Un bébé peut ne pas être SGA mais peut quand même être considéré comme ayant un RCIU s’il présente des caractéristiques de restriction de croissance in-utéro et de malnutrition au moment de la naissance. Par conséquent, les nouveau-nés dont le poids de naissance est inférieur au 10e percentile seront SGA mais pas un RCIU s’ils ne présentent pas de caractéristiques de malnutrition. Un nouveau-né dont le poids de naissance est supérieur au 10e percentile sera un RCIU malgré qu’il ne soit pas SGA, si les nourrissons présentent des caractéristiques de malnutrition à la naissance.

Approximativement 50-70% des fœtus dont le poids de naissance est inférieur au dixième centile pour l’âge gestationnel sont constitutionnellement petits. Plus le centile définissant le SGA est bas, plus la probabilité de RCIU est élevée.

Alétiologie

Le RCIU est le résultat commun de facteurs maternels, placentaires, fœtaux ou génétiques. Divers facteurs maternels tels que l’âge de la mère, l’intervalle inter-grossesse (moins de 6 mois ou 120 mois ou plus), la santé maternelle, les habitudes comportementales et l’infection maternelle affectent la croissance du fœtus et sont responsables de la cause du RCIU.

Tout décalage entre l’apport de nutriments par le placenta et la demande du fœtus entraîne également un RCIU. Les malformations fœtales, les erreurs innées du métabolisme et les anomalies chromosomiques sont responsables du RCIU dans quelques cas.

L’incidence du RCIU est six fois plus élevée dans les pays sous-développés ou en développement par rapport à celle des pays développés.

• Facteurs maternels:
• Age maternel (moins de 16 ans ou plus de 35 ans).
• Statut socio-économique faible.
• Parité (aucune ou plus de cinq naissances).
• Intervalle de grossesse inférieur à 6 mois ou intervalle de 120 mois ou plus).
• Naissance antérieure d’un nouveau-né SGA.
• Toxicomanie maternelle (tabagisme, alcool, drogues illicites comme la marijuana ou la cocaïne).
• Médicaments maternels (par exemple, warfarine, stéroïdes, anticonvulsivants, antinéoplasiques, antimétabolites et antagonistes de l’acide folique).
• Instrument de mesure de l’IMC maternel avant la grossesse inférieur à 20, poids inférieur à 45 kg ou supérieur à 75 kg.
• Technologies de reproduction assistée.
• Grossesse : travail physique modéré à lourd, famine maternelle sévère, faible prise de poids, haute altitude et hypoxie maternelle, soins médicaux insuffisants.
• Troubles médicaux maternels – par exemple, asthme, cardiopathie congénitale cyanotique, troubles hypertensifs, pré-éclampsie, diabète associé à une vasculopathie, maladie rénale chronique, lupus érythémateux disséminé, syndrome des antiphospholipides, drépanocytose ; thrombophilie acquise – par exemple, anticorps anti-cardiolipine et anticoagulant lupique.
• Infection maternelle et infestations parasitaires : Syndrome TORCH (= toxoplasmose, autre, rubéole, cytomégalovirus, herpès simplex), paludisme, tuberculose, infections urinaires et vaginose bactérienne).
• Facteurs fœtaux :
• Anomalies chromosomiques – par exemple, trisomies 13, 18 ou 21, délétions autosomiques, triploïdie, chromosomes en anneau et disomie uniparentale.
• Syndromes génétiques – par exemple, syndrome de Russell-Silver, syndrome de Rubinstein-Taybi, syndrome de Dubowitz, syndrome de Seckel, syndrome de Fanconi.
• Anomalies congénitales majeures – ex : fistule trachéo-oesophagienne, cardiopathie congénitale, hernie diaphragmatique congénitale, anomalies de la paroi abdominale (omphalocèle ou gastroschisis), anomalie du tube neural (ex : anencéphalie), malformation anorectale.
• Gestation multiple.
• Infections congénitales (syndrome TORCH, paludisme, infection congénitale par le VIH, syphilis).
• Troubles métaboliques – par exemple, lipodystrophie congénitale, galactosémie, gangliosidose généralisée de type I, hypophosphatasie, phénylcétonurie fœtale.
• Facteurs placentaires – par exemple, dysfonctionnement placentaire (y compris pré-éclampsie), décollement placentaire.
• Facteurs génétiques : gènes placentaires, gènes maternels, gènes fœtaux.

Classification

Il existe principalement trois types de RCIU : le RCIU asymétrique (bébés malnutris), le RCIU symétrique (SGA hypoplasique) et le RCIU mixte.

RCIU asymétrique

• Cause du RCIU plus tôt dans la grossesse.
• Scanner prénatal : circonférence de la tête, circonférence abdominale, diamètre bipariétal et longueur du fœtus tous proportionnellement réduits.
• Postnatal : poids, longueur et circonférence de la tête tous réduits.
• Caractéristiques de la malnutrition moins prononcées mais pronostic relativement faible.

RCIU asymétrique

• Cause du RCIU plus tard dans la grossesse.
• Scanner prénatal : circonférence abdominale diminuée ; diamètre bipariétal, circonférence de la tête et longueur du fémur tous normaux.
• Postnatale : réduction du poids ; longueur et circonférence de la tête normales (croissance épargnant le cerveau).
• Les caractéristiques de la malnutrition sont plus prononcées mais le pronostic est relativement bon.

RCIU mixte

• Résulte lorsque le RCIU précoce est encore affecté par des causes placentaires en fin de grossesse.
• Les nouveau-nés affectés présentent des caractéristiques cliniques de RCIU symétrique et asymétrique à la naissance.

Diagnostic d’un fœtus petit pour l’âge gestationnel et d’un retard de croissance fœtale

• La circonférence abdominale fœtale (CA) ou le poids fœtal estimé (PFE) <10e centile peuvent être utilisés pour diagnostiquer un fœtus SGA. L’utilisation d’une référence de poids fœtal personnalisée peut améliorer la prédiction d’un nouveau-né SGA et le résultat périnatal.
• Lorsque l’on utilise deux mesures de la CA ou du PFE pour estimer la vitesse de croissance, elles doivent être espacées d’au moins trois semaines afin de minimiser les taux de faux positifs pour le diagnostic du RCIU.
• Lorsque l’AC ou l’EFW du fœtus est <10ème centile ou qu’il existe des preuves d’une vitesse de croissance réduite, les femmes doivent se voir proposer une évaluation en série de la taille du fœtus et un examen Doppler de l’artère ombilicale.

Évaluation

Dans une population à haut risque, il a été démontré que l’utilisation de l’examen Doppler de l’artère ombilicale réduisait la morbidité et la mortalité périnatales. Voir l’article séparé sur les bébés de petit âge gestationnel pour plus d’informations sur l’évaluation, les investigations et la prise en charge.

Une admission précoce est recommandée chez les femmes en travail spontané avec un fœtus SGA, afin d’instaurer une surveillance continue de la fréquence cardiaque fœtale.

Complications

Court terme

Les nouveau-nés RCIU sont sujets à diverses complications après la naissance – par exemple, asphyxie périnatale, aspiration méconiale, hypertension pulmonaire persistante, hypothermie, hypoglycémie, hyperglycémie, hypocalcémie, polyglobulie, ictère, difficultés d’alimentation, intolérance alimentaire, entérocolite nécrosante, septicémie tardive, hémorragie pulmonaire.

Long terme

Les nourrissons RCIU sont susceptibles d’avoir une mauvaise croissance et des résultats neurodéveloppementaux lorsqu’ils atteignent l’âge scolaire et l’âge adulte. Les problèmes neuro-développementaux comprennent :

• Des résultats plus faibles aux tests cognitifs.
• Des difficultés d’apprentissage générales et spécifiques : difficultés scolaires ou nécessitant une éducation spéciale ; faible compétence sociale ; mauvais résultats scolaires ; niveaux d’intelligence plus faibles.
• Paralysie cérébrale, dysfonctionnement moteur global et neurologique mineur.
• Problèmes comportementaux : comportement hyperactif, trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention.
• Mauvaises performances perceptives, mauvaise perception visuo-motrice.
• Ils sont également plus susceptibles de développer des maladies de l’adulte dans leur enfance et leur adolescence – par exemple, le diabète, l’hypertension, l’obésité, le syndrome métabolique, les maladies coronariennes.

Voir l’article séparé Problèmes chez les petits bébés pour plus d’informations.

Prognostic

Les nouveau-nés RCIU sont sujets à des complications après la naissance, notamment l’asphyxie périnatale, l’aspiration méconiale, l’hypertension pulmonaire persistante, l’hypothermie, l’hypoglycémie, l’hyperglycémie, l’hypocalcémie, la polyglobulie, l’ictère, les difficultés d’alimentation, l’intolérance alimentaire, l’entérocolite nécrosante, la septicémie tardive et l’hémorragie pulmonaire.

Il existe également un risque accru d’anomalies neurocomportementales, de croissance médiocre et de susceptibilité accrue aux maladies de l’adulte dans la petite enfance et l’adolescence, notamment l’obésité, le syndrome métabolique, le diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires.

Voir l’article séparé Problèmes chez les petits bébés pour plus d’informations.

Prévention des fœtus/néonates de petit âge gestationnel

• Les agents antiplaquettaires peuvent être efficaces pour prévenir les SGA chez les femmes à haut risque de pré-éclampsie, bien que la taille de l’effet soit faible.
• Chez les femmes à haut risque de pré-éclampsie, les agents antiplaquettaires devraient être commencés à, ou avant, 16 semaines de grossesse.
• Il n’y a pas de preuves cohérentes que la modification du régime alimentaire, la progestérone ou le calcium préviennent la SGA.
• Les interventions visant à promouvoir l’arrêt du tabac peuvent prévenir la SGA et devraient être proposées à toutes les femmes enceintes qui fument.
• La thérapie antithrombotique semble être une thérapie prometteuse pour prévenir la SGA chez les femmes à haut risque. Cependant, les preuves sont insuffisantes, notamment en ce qui concerne les effets indésirables graves, pour recommander son utilisation.

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