Abstract

Contexte et objectifs. L’hémipelvectomie est une intervention chirurgicale majeure qui s’associe à une morbidité importante, une déficience fonctionnelle et un problème psychologique et d’image corporelle. La reconstruction du défaut est un défi car une grande quantité de tissus composites est nécessaire. Nous souhaitons partager notre expérience de huit ans de résection pelvienne massive et de reconstruction. Méthodes. Une analyse rétrospective de tous les cas d’hémipelvectomie a été menée dans notre institution sur une période de huit ans avec une attention particulière accordée aux choix de reconstruction et aux complications associées. Résultats. Treize patients ont été inclus avec un âge médian de 39 ans (intervalle 13-78) dont tous avaient une tumeur avancée avec un stade IIb (54%) et un stade III (46%). Une hémipelvectomie externe a été réalisée dans tous les cas, et les défauts résultants ont été reconstruits avec différents types de lambeaux. Ceux-ci incluent des lambeaux de filet de cuisse, des lambeaux pédiculaires régionaux de différentes conceptions, et des lambeaux libres. Conclusions. Les tumeurs pelviennes massives sont rarement rencontrées dans notre population, mais elles peuvent être observées dans toutes les tranches d’âge et sont généralement dues à une présentation tardive. Les défauts doivent être reconstruits en utilisant des lambeaux locaux ou régionaux, en incorporant la composante musculaire pour améliorer la perfusion du lambeau. Les tissus doivent être prélevés sur le membre amputé, car cela peut limiter la morbidité du site donneur.

1. Introduction

Le traitement chirurgical des tumeurs osseuses pelviennes est un défi tant pour l’oncologue que pour le chirurgien reconstructeur. L’hémipelvectomie externe fait référence à l’amputation de l’os innomé et est considérée comme l’une des procédures chirurgicales les plus invasives et destructrices de la période actuelle.

La décision de réaliser une hémipelvectomie est prise lorsque la résection pelvienne partielle ne permet pas d’obtenir une marge chirurgicale sûre ou entraîne un membre sans fonction. Même si l’hémipelvectomie a des résultats dévastateurs, elle offre la possibilité d’une guérison chirurgicale ou d’une palliation pour les tumeurs malignes pelviennes qui, autrement, ne pourraient pas être excisées avec la préservation du membre.

Une résection pelvienne massive peut entraîner une morbidité importante ou une déficience fonctionnelle après la chirurgie, selon la taille, la localisation et la perte de tissu composite. Le défaut peut être important, notamment en cas de récidive et de grosses tumeurs. Une couverture fiable du lambeau est importante pour éviter une hernie des organes abdominaux ou l’exposition de la structure osseuse et des implants. Par conséquent, les chirurgiens oncologues et les chirurgiens reconstructeurs doivent travailler main dans la main dans la gestion des tumeurs pelviennes pour minimiser la morbidité. L’objectif de cet article est de discuter des indications, des options de lambeaux pour la reconstruction des tissus mous et des résultats fonctionnels des résections pelviennes massives dans notre institution.

2. Méthodes

Une revue rétrospective a été réalisée sur les patients ayant subi une résection pelvienne majeure dans notre institution. Sur une période de huit ans, entre janvier 2000 et 2008, treize patients atteints de tumeurs pelviennes malignes ont subi une hémipelvectomie. Les dossiers cliniques et radiologiques de tous les patients ont été examinés. Les patients ont été classés selon le système de classification d’Enneking pour les sarcomes musculo-squelettiques. Les procédures d’hémipelvectomie ont également été classées selon le type de résection pelvienne d’Ennekings . Le type de lambeau et son alimentation par pédicule vasculaire sont décrits en détail. Les complications chirurgicales précoces et tardives sont soulignées et la survie finale du lambeau est mentionnée. Les résultats du traitement en termes de survie et d’échec des lambeaux ont été enregistrés. Le résultat fonctionnel et les complications majeures ont également été présentés.

3. Résultats

Sur la période de huit ans, treize hémipelvectomies externes ont été réalisées. L’âge moyen du patient était de 39 ans, allant de 13 à 78 ans avec un âge médian de 31 ans. Le rapport hommes/femmes était égal. Quarante-six pour cent des tumeurs étaient des tumeurs malignes osseuses et 53 % des tumeurs malignes des tissus mous (voir tableau 1). Les tumeurs ont été classées selon le système Enneking de classification chirurgicale des tumeurs des os et des tissus mous au moment de la présentation. Tous les patients de notre série présentaient une maladie avancée, avec un stade IIB (54%) et un stade III (46%). Il s’agissait dans chaque cas d’une tumeur de haut grade, localement avancée, et près de la moitié présentait des métastases à distance.

L’hémipelvectomie externe était indiquée chez tous les patients, car il y avait une implication de trois ou plus des structures majeures mentionnées ci-dessous. Ces structures sont le nerf sciatique, l’articulation de la hanche, les faisceaux neurovasculaires fémoraux, les vaisseaux iliaques externes et l’essentiel du muscle fessier. Chez un patient, une chirurgie palliative a été proposée pour une hémorragie massive due à une masse tumorale malodorante et fongueuse. Les chirurgies de préservation des membres étaient impossibles du point de vue oncologique ou auraient rendu le membre non fonctionnel dans tous les cas.

Neuf patients ont eu une résection pelvienne de type I, II et III, trois ont eu une hémipelvectomie étendue avec résection sacrée partielle, de type I-S, II et III, et un patient a eu des résections pelviennes de type II et III selon la classification des résections pelviennes d’Enneking et Dunham .

Comme le membre affecté a été amputé dans tous les cas, aucune reconstruction osseuse pelvienne n’a été nécessaire. Cependant, le défaut et la couverture des tissus mous devaient être traités. Dans le cas simple où les tissus mous immédiats antérieurs et postérieurs n’étaient pas affectés et où il n’y avait pas de radiation antérieure, des lambeaux à motifs aléatoires peuvent être conçus pour fermer le défaut pelvien. Cela a été possible dans trois de nos cas. Malheureusement, ils ont été compliqués par des infections de la plaie et des déhiscences dans deux tiers des cas.

Dans quatre cas, différents types de lambeaux de filet de cuisse ont été conçus en fonction de l’état du patient et de la disponibilité des tissus pour la reconstruction (Tableau 2). Chez les deux premiers patients (patients n° 1 et 2), le lambeau de filet a été conçu sur la face antéro-interne de la cuisse en se basant sur les perforations musculo-cutanées à travers les muscles adducteurs, gracilis et sartorius avec un petit pédicule cutané proximal à la face médiale de l’aine. Les deux lambeaux ont survécu complètement avec une déhiscence mineure de la plaie qui a été gérée de manière conservatrice (Figure 1). Chez les deux autres patients (patients n° 9 et 11), le lambeau de filet a été conçu avec un îlot cutané. L’un était basé sur les vaisseaux fémoraux superficiels en s’appuyant sur les perforantes musculo-cutanées comme décrit dans le groupe précédent. Cependant, la veine du lambeau a dû être anastomosée en raison d’une blessure pendant la résection de la tumeur. Aucune complication liée au lambeau n’a été observée chez ce patient. Chez l’autre patient, le lambeau était basé sur les mêmes vaisseaux mais en s’appuyant sur les perforateurs à travers les muscles vastes et le rectus femoris. Ce patient a subi des procédures chirurgicales étendues (exentération pelvienne) et une hémipelvectomie externe en raison d’une maladie avancée envahissant la vessie, la prostate, le périnée et le rectum. Grâce à une approche multidisciplinaire, il a subi une hémipelvectomie externe, des résections de la vessie, de la prostate et du rectum, la création d’une colostomie terminale, d’un conduit iléal pour la dérivation urinaire et une reconstruction des tissus mous. Il a eu une période de rétablissement turbulente avec de multiples problèmes qui ont entraîné de multiples visites au bloc opératoire. Les complications liées au lambeau comprennent une congestion secondaire à la compression du pédicule due à une hernie d’organe qui a été soulagée par une exploration, une déhiscence et une infection de la plaie, et une nécrose partielle tardive du lambeau (après sept semaines de la chirurgie initiale). Cette situation s’est compliquée d’un hématome, d’une fuite fécale et de la formation d’une fistule entéro-cutanée qui ont nécessité de nouvelles explorations. Plus tard, il a développé une septicémie accablante et a finalement succombé au stress induit par la septicémie et la défaillance multi-organique.

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Deux patients ont eu un lambeau de perforateur de cuisse antéromédial et antérolatéral qui reposait respectivement sur les vaisseaux fémoraux superficiels et circonflexes latéraux. Ce dernier a été soulevé comme un lambeau en îlot et ses perforantes cutanées ont été disséquées et remontées jusqu’au vaisseau principal. Ce patient a souffert d’une congestion du lambeau secondaire à la compression d’un hématome, développé à partir d’une blessure de l’artère fémorale proximale. Le problème s’est résolu après exploration et revascularisation du lambeau à proximité du vaisseau lésé. L’ancien patient ne présente aucune complication liée au lambeau (figure 2).

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Figure 2

19-homme de 19 ans avec un diagnostic de sarcome neuroectodermique primitif périphérique. Il a subi une hémipelvectomie droite et une reconstruction avec un filet et un lambeau fasciocutané antéro-interne basé sur les perforations des vaisseaux fémoraux superficiels. (a) Photo pré-opératoire de la grande tuméfaction sur la hanche et les zones fessières. (b) Dissection du pédicule montrant les perforantes cutanées intactes à la peau. En médaillon, membre amputé montrant la zone où le lambeau a été soulevé. (c) La cavité péritonéale est soutenue par un filet. L’encart montre le défaut et le lambeau. (d) Photo postopératoire immédiate montrant l’inset du lambeau.

Les quatre derniers patients avaient le lambeau d’hémipelvectomie de cuisse postérieure traditionnellement décrit incorporant le muscle grand fessier. L’une d’entre elles a présenté une nécrose partielle du lambeau dans laquelle le vaisseau iliaque interne a été ligaturé. Elle présentait également un choc septicémique sévère nécessitant de multiples inotropes, ce qui peut également avoir contribué à l’échec du lambeau. Dans le cas de l’autre patiente, le lambeau a été modifié pour devenir un lambeau libre myocutané de gluteus maximus sur la base des vaisseaux glutéaux inférieurs, car les vaisseaux ont dû être divisés car les origines de l’iliaque interne étaient encastrées dans la tumeur. Le lambeau a bien survécu en dehors d’une congestion transitoire due à la formation d’un hématome autour du pédicule qui a été retiré chirurgicalement.

Au moment de la revue, huit patients étaient encore en vie depuis l’opération avec une survie médiane de 5 mois, allant de 2 mois à 9 mois. Cinq patients sont décédés depuis l’opération, avec une survie médiane de trois mois, la période de survie allant de six jours à dix-huit mois après la chirurgie.

Au total, il y a six patients qui se déplacent avec des béquilles, un avec un cadre de marche, un avec un fauteuil roulant, et quatre sont alités après la chirurgie. Ceux qui étaient alités avaient une mauvaise réhabilitation et sont décédés précocement, dans les trois mois suivant la chirurgie. Dans notre série, aucun des patients n’avait de prothèse adaptée à la déambulation. En général, tous les patients ont une couverture satisfaisante de la plaie et des apparences externes acceptables.

4. Discussion

La résection pelvienne des os innommés et ou du sacrum est une procédure rare, généralement indiquée pour des tumeurs, des infections sévères, ou parfois après un traumatisme. Traditionnellement, l’hémipelvectomie sera la seule option viable, mais avec l’avènement des outils radiologiques modernes et sophistiqués, de meilleures techniques d’imagerie fournissent des moyens pour une chirurgie moins invasive sans compromettre le résultat ou la marge de sécurité. Cela signifierait que la chirurgie d’épargne des membres serait une option si les structures vitales ne sont pas impliquées.

La décision d’une hémipelvectomie externe est souvent difficile. De nombreux facteurs doivent être pris en compte tels que la fonctionnalité, l’image corporelle, l’acceptation émotionnelle et, surtout, la clairance de la tumeur. Si l’épargne du membre ne permet pas une marge de sécurité, ou rendra le membre non fonctionnel, l’hémipelvectomie externe doit être fortement envisagée.

Billroth a tenté pour la première fois une hémipelvectomie en 1891. Malheureusement, le patient est décédé quelques heures après l’opération. Le Suisse Girard a été le premier à réussir cette tentative en 1895. Depuis lors, la mortalité opératoire est passée d’un taux initial élevé de 60 % à moins de 5 % aujourd’hui. Un chirurgien anglais, Hogarth Pringle, a établi la technique essentielle de l’hémipelvectomie en 1916. Depuis lors, de nombreux progrès ont été réalisés dans la technique des lambeaux et les choix .

Enneking et Dunham ont proposé un schéma de classification pour la description des différents sous-types de résections pelviennes . Les résections de type I désignent celles qui impliquent tout ou partie de l’ilium, épargnant l’acétabulum. L’extension de la résection de type I pour inclure une partie du sacrum ou du muscle fessier est appelée « type I-S » et « type I-A » respectivement. Les résections de type II sont celles qui concernent la région périacétabulaire et qui impliquent fréquemment la tête fémorale (type II-A). Les résections de type III concernent la région ischiopubienne du bassin (c’est-à-dire médiale à l’acétabulum et latérale à la symphyse pubienne). La résection sacrée partielle ou complète seule est appelée résection pelvienne de type IV.

Pour les résections pelviennes étendues telles que l’hémipelvectomie externe, où l’amputation est envisagée, plusieurs options sont disponibles pour la reconstruction. En fonction de la localisation de la tumeur ou de son extension locale, l’hémipelvectomie à lambeau postérieur et à lambeau antérieur traditionnellement décrite peut être utilisée. L’inclusion d’une composante musculaire (muscles fessiers et muscles de la loge antérieure de la cuisse, respectivement) dans ces lambeaux a diminué l’incidence des complications associées aux lambeaux, telles que la nécrose et l’échec du lambeau.

L’hémipelvectomie par lambeau postérieur repose sur les artères glutéales inférieures et supérieures qui naissent de l’artère iliaque interne. Cependant, dans certains cas, il peut être nécessaire de sacrifier le vaisseau iliaque interne s’il est impliqué. Dans ce cas, le lambeau postérieur de cuisse peut encore être utilisé en fonction de l’apport sanguin au muscle grand fessier à son origine sacrée, ou bien il peut être levé en lambeau libre comme dans l’un de nos cas. L’incidence de l’échec du lambeau postérieur est légèrement plus élevée chez ceux dont l’artère iliaque commune est ligaturée, par rapport à la ligature des vaisseaux au niveau de l’iliaque externe, mais ils ne sont pas statistiquement significatifs.

L’hémipelvectomie par lambeau antérieur est généralement utilisée comme une alternative au lambeau postérieur, lorsque la tumeur est située à l’intérieur et autour de la face postérieure de la région pelvienne, ce qui empêche son utilisation. Le lambeau antérieur est basé sur les vaisseaux fémoraux superficiels, qui sont le prolongement de l’artère iliaque externe. Comme pour le lambeau postérieur, l’inclusion des muscles du compartiment antérieur de la cuisse améliore la perfusion du lambeau et minimise le risque d’échec du lambeau.

Un taux élevé de complications du lambeau a été observé pour le lambeau cutané sous-cutané postérieur. Le taux de complication était de 80 % avec 55 % de nécrose comme l’ont rapporté Douglass et al. . Après modification du lambeau pour inclure le muscle grand fessier, il n’y a pas eu de nécrose du lambeau, comme le rapportent Karakousis et Vezeridis et al. Frey et al. ont d’abord décrit le lambeau antérieur incorporant les muscles droit fémoral et vaste intermédiaire comme un lambeau cutané myocutané (cité par Apffelstaedt et al.). Karakousis a par la suite documenté que le lambeau antérieur sans le muscle est associé à un taux d’échec élevé qui peut être rectifié en incorporant le muscle comme décrit précédemment.

Dans certains cas, une option locale de lambeau à motif aléatoire simple peut être utilisée en toute sécurité en concevant correctement le lambeau cutané et en respectant les perforantes rencontrées lors de la levée des lambeaux. Cela a été utilisé dans plusieurs cas dans notre série sans aucune complication majeure.

Parfois, le défaut peut être massif et une plus grande couverture des tissus mous est nécessaire. Pour les patients subissant une hémipelvectomie externe ou une amputation du postérieur, les tissus mous peuvent être récupérés sur le membre amputé. Le lambeau de filet de cuisse libre ou pédiculé et le lambeau de filet de jambe libre ont déjà été décrits. Yamamoto et al. ont décrit une série de cas de lambeau de cuisse de filet libre avec son approche chirurgicale et ont ensuite publié une technique improvisée ainsi que les résultats à long terme.

Le lambeau de cuisse de filet peut être prélevé comme un lambeau pédiculaire lorsque l’amputation du membre a été envisagée. Ceci est basé sur le concept de « pièce de rechange » où le tissu résiduel du membre amputé peut être utilisé et ainsi éliminer la morbidité du site donneur de tissu sain. Lorsqu’une hémipelvectomie est envisagée, ce lambeau peut être basé sur l’artère fémorale superficielle, qui est la principale source d’approvisionnement en sang des muscles et de la peau dans la région antéro-interne de la cuisse. Le lambeau peut être conçu comme un lambeau pédiculé, un lambeau en îlot ou un lambeau libre, et un grand lambeau peut être prélevé sur toute la jambe, comme l’ont décrit Küntscher et al. dans leur série, où des lambeaux de cm et cm ont été soulevés pour couvrir un défaut pelvien chez deux patients. Le taux de complications dans sa série pour le lambeau de filet de membre était de 19% dont une seule était liée à la survie du lambeau (nécrose partielle) et les autres étaient des infections de plaie et des formations de fistules.

Dans l’un de nos cas (patient n°8-Figure 3), le concept de lambeau de filet de cuisse a été utilisé avec une légère modification, un grand îlot de peau a été soulevé sur la base des perforations provenant de l’artère fémorale circonflexe latérale en utilisant la peau sur la face antérolatérale de la cuisse. Initialement, il a été soulevé comme un lambeau pédiculé, mais il a fallu ensuite le revasculariser comme un lambeau libre en raison d’une blessure proximale de l’artère fémorale qui a provoqué un hématome et une congestion du lambeau. Il n’y a pas eu d’autres complications liées au lambeau par la suite et le patient a un bon résultat.

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Cas d’une dame de 24 ans présentant des ostéosarcomes récurrents.ans avec un ostéosarcome récurrent précédemment traité par une chirurgie d’épargne des membres et une arthroplastie de la hanche modifiée, a terminé la radiothérapie et la chimiothérapie. Elle a eu une récidive huit mois plus tard et une hémipelvectomie externe a été pratiquée. (a) Avant l’intervention, on observe un gonflement important dans la région de la fesse gauche. (b) Le lambeau fasciocutané sur la cuisse antérolatérale est soulevé sur son pédicule – les vaisseaux fémoraux circonflexes latéraux. (c) Le lambeau a été complètement soulevé sur son pédicule et inséré. (d) Vue latérale et antéropostérieure un mois après l’opération.

Le lambeau myocutané du droit vertical de l’abdomen (VRAM) a été décrit auparavant pour la reconstruction des tissus mous du bassin et jugé très fiable avec un taux de complications du lambeau plus faible . Cependant, dans le cas d’une résection pelvienne majeure, l’utilisation d’un VRAM à base inférieure ipsilatérale a été associée à un taux de complications élevé (62,5 %). Cela peut être dû à une dissection proche de son pédicule qui augmente le risque de blessure ou de compression des vaisseaux. L’utilisation du lambeau VRAM controlatéral dans la série a montré des complications liées au lambeau beaucoup plus faibles . Buchel et al. ont publié une grande série de VRAM utilisés dans la reconstruction pelvienne (zone périnéale), où cela montre que le lambeau est fiable, avec des complications liées au lambeau et une morbidité du site donneur minimales .

Le lambeau musculocutané de gluteus maximus est bien décrit et montre un approvisionnement vasculaire fiable sur la base des artères glutéales. La nouvelle version de ce lambeau inclut le lambeau fasciocutané via ses perforantes. Dans la reconstruction pelvienne, le volume du muscle est souvent nécessaire, ce qui fait que le type musculo-cutané traditionnel est un choix préférable. Il faut garder cela à l’esprit si l’on envisage d’utiliser ce lambeau lorsque les vaisseaux iliaques internes sont sacrifiés, car la perfusion peut être compromise. Il y a deux façons d’améliorer la survie du lambeau, soit en le soulevant comme un lambeau libre comme dans notre cas, soit en préservant l’origine sacrée du grand fessier.

Le lambeau myocutané de Latissimus Dorsi « inversé » a été utilisé par Muramatsu et al. pour couvrir et remplir l’espace mort dans la face postérieure du bassin . Cette méthode repose sur l’apport sanguin secondaire au muscle latissimus dorsi, dont la présence et la localisation ont été signalées dans une étude anatomique de Stevenson et al. Il existe trois grandes perforations provenant des neuvième, dixième et onzième vaisseaux intercostaux, situées à cinq centimètres de la ligne médiane. La limitation de ce lambeau inversé est celle de sa portée et de la taille de la palette cutanée.

5. Conclusions

La résection pelvienne massive est une procédure avec une morbidité considérable et pose des défis pour les chirurgiens oncologues et reconstructeurs. Une évaluation minutieuse et des modalités d’imagerie appropriées doivent être utilisées dans le cadre de la planification préopératoire combinée entre les chirurgiens. D’après notre expérience et les publications antérieures, ces procédures sont associées à une morbidité et à des complications importantes. La meilleure option pour reconstruire le défaut doit être concentrée sur l’utilisation du tissu de la partie amputée, si possible, pour minimiser la morbidité du donneur. Comme nous l’avons démontré, de multiples options sont disponibles pour lever les lambeaux. Il peut s’agir d’un lambeau pédiculé ou libre, la peau peut être attachée ou insérée, et le muscle peut être incorporé ou laissé sur la base des seules perforations cutanées. Des discussions approfondies avec le patient et ses proches sont nécessaires car cela aura un impact sur leur mode de vie, leur image corporelle et leur psychologie. L’hémipelvectomie externe peut offrir une chance de palliation et éventuellement de guérison lorsque les options chirurgicales moins importantes ont été épuisées.

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