Introduction
Les lésions du nerf alvéolaire inférieur (NIA) peuvent être causées par la traction du nerf, un traumatisme, le placement de vis osseuses ou la coupe des instruments pendant les procédures chirurgicales1. Pour éviter les lésions iatrogènes du NIA, il faut tenir compte du tracé, de la forme, de la courbe et de la direction du canal mandibulaire, et les dommages peuvent provoquer des paresthésies et des lésions des vaisseaux, des saignements ou des hématomes.1-Parfois, le tracé du canal mandibulaire (CM) est proche des racines des dents ou du bord inférieur de la mandibule,4 et des variations de l’anatomie ou de la trajectoire du CM ont été décrites.3-5 Même si les manuels ne fournissent pas une description détaillée du tracé du CM, il a été signalé que les faisceaux nerveux et vasculaires peuvent être proches de la corticale buccale. Il a été relaté que 7% des MC sont en contact avec la corticale buccale de la mandibule.6 Le but de ce rapport de cas est d’illustrer un MC inhabituel avec une trajectoire atypique au niveau de la corticale buccale de la mandibule par le biais d’un examen de tomographie à faisceau conique (CBCT).
Rapport de cas
Une patiente caucasienne de 45 ans a été adressée pour un examen CBCT afin d’évaluer les conditions de l’os de la mâchoire avant une chirurgie de placement d’implant dentaire. Le scanner a été réalisé à l’aide d’un appareil i-CAT Classic t avec une taille de voxel de 8cm×0,3×20s de protocole de balayage. Pendant l’évaluation des images tomographiques à l’aide du logiciel i-CAT Vision (Imaging Science International, Hatfield, PA), une fenestration atypique de l’IAN dans la surface buccale droite de la mandibule a été observée près de la troisième molaire, avec une extension de 4,5 mm (Fig. 1). Cette variation anatomique n’a pas été observée du côté gauche. Cette fenestration de l’IAN était une variation de la trajectoire de la MC à la surface buccale de la mandibule. Il n’y avait pas de preuve tomographique d’une bifurcation de la MC, pas de processus pathologique, et une exodontie il y a 10 ans. Il n’y avait aucune autre altération tomographique.
Vue parasagittale (a), vue axiale (b) et vue sagittale (c) de la fenestration du canal mandibulaire sur le côté droit de la mandibule.
Une reconstruction tridimensionnelle a été produite avec InVivo (Dental Anatomage, version 5.1.10) afin d’illustrer et d’améliorer l’observation de la MC et des structures adjacentes (Fig. 2).
Comparaison entre le côté droit (a) et le côté gauche (b) de la mandibule dans une reconstruction 3D.
Discussion
Afin de réduire les complications liées aux lésions de l’IAN, une évaluation des pré-radiographies et des examens tomographiques doit être envisagée pour localiser les structures anatomiques et leur variation dans la zone chirurgicale.1,6 Sur le plan clinique, ce type de variation est important car de nombreuses procédures invasives sont réalisées dans cette zone, comme la pose d’implants, la chirurgie orthognatique, les extractions dentaires et les ostéotomies. La connaissance de la variation de la MC permet d’éviter les blessures du faisceau neuromusculaire alvéolaire inférieur, qui pourraient provoquer un neurinome traumatique, une paresthésie ou une hémorragie7,8. Par conséquent, si la fenestration de l’IAN n’est pas identifiée, cela peut être une réelle préoccupation pendant les chirurgies buccales et la période postopératoire.
Il a été prouvé qu’il est plus facile d’estimer la position de la MC en fonction de la corticale avec la tomographie assistée par ordinateur (CT) qu’avec la radiographie panoramique, notamment parce que les radiographies conventionnelles ne renseignent pas sur l’épaisseur ou l’emplacement des structures anatomiques dans la direction bucco-linguale.2,6 Par ailleurs, les images 3D permettent d’évaluer la surface, la forme, les mesures et le grossissement des structures anatomiques6,8, mais l’étude des mesures et des dimensions de la MC n’est pas bien normalisée et il existe de nombreuses méthodologies pour obtenir des mesures9. Les principales préoccupations concernant le CBCT, la CT et les autres modalités d’examen 3D sont la quantité de radiation et le coût élevé2. La variation anatomique associée à la MC peut entraîner des complications lors des interventions chirurgicales, mais l’utilisation de nouvelles technologies, comme le CBCT, permet de planifier et de démasquer ces structures peu communes.
Le canal mandibulaire est décrit comme une zone radiotransparente bien définie limitée par des frontières radio-opaques. La définition des frontières radio-opaques dépend de la cortication et de variables telles que l’âge, la région mandibulaire et les procédures chirurgicales.2,10 Aucune relation n’a été trouvée entre la cortication de la MC sur les radiographies panoramiques et la proximité de la corticale buccolinguale mandibulaire6.
Pour Ylikontiola, la MC est positionnée à proximité de la corticale linguale car il a été observé que l’épaisseur moyenne entre la MC et la corticale linguale dans la zone postérieure était de 0,6 mm et entre la MC et la corticale buccale de 2,5 mm. Dans une étude cadavérique, il a été observé que la MC est proche de la corticale buccale dans les ramifications mandibulaires fines, mais que les faisceaux vasculaires et nerveux peuvent être proches de la corticale buccale dans les cas de ramifications larges et épaisses.6 Selon Balaji et al, l’épaisseur de la corticale buccale mandibulaire est mineure au niveau de la deuxième molaire, sous l’influence du muscle masséter.2 Aucune différence significative n’a été trouvée dans la distance entre la MC et la corticale buccale de la mandibule entre les patients avec ou sans pronostic.9 La distance moyenne entre la MC et la corticale buccale a également été décrite comme augmentant dans la direction postérieure à antérieure.1 Ces résultats sont en accord avec le fait que dans la région postérieure, l’épaisseur de la zone entre la MC et la corticale buccale est mineure dans la zone postérieure de la mandibule. Cependant, il a également été constaté que le cours de la MC dans la zone postérieure de la mandibule près de la surface linguale et se déplaçait vers la zone antérieure liée à la surface buccale.10
Pour souligner à quel point la fenestration buccale de la MC est rare, une étude qui a examiné 250 examens CBCT afin de signaler les variations anatomiques mandibulaires n’a pas trouvé de fenestration.11 Une autre étude a tenté de déterminer si l’âge et le sexe pouvaient être liés à la trajectoire de l’IAN ou à la présence de foraminas, mais il a été prouvé que les deux se produisent sans influence de l’âge et du sexe.12
Dans un rapport de cas de Tolentino et al,5 une femme de 49 ans a présenté une fenestration située dans la région canine du côté gauche et une autre du côté droit près de la région de la troisième molaire. L’extension de la fenestration était de 6 mm dans la région postérieure et de 4 mm dans la région antérieure. Toutes deux ont pu être observées en vue axiale et en rendu volumique. Toute complication était liée à ces variations anatomiques.5 Similaire à nos découvertes, deux cas cliniques avec une fenestration dans la zone postérieure ont été rapportés, tous deux dans un examen CBCT d’évaluation pour la pose d’un implant dentaire.8 Un cas a été trouvé chez une femme de 58 ans, situé dans le corps mandibulaire gauche, tandis que l’autre était chez un homme de 68 ans billatéralement aussi dans le corps mandibulaire.8
Un cas de fenestration buccale a été associé à un processus pathologique chez une patiente de 20 ans avec une microssomie hémifaciale unilatérale du côté gauche. Sur les images orthopantomographiques et 3D, le MC et le foramen mental étaient absents. Au cours d’une procédure chirurgicale intra-orale, un faisceau neurovasculaire a été observé dans la face latérale postérieure de la mandibule du côté affecté.7
Comme Tolentino et al et Oliveira et al, nous ne pouvons pas affirmer si le NIO était exposé ou était recouvert par le périoste. De plus, il faut considérer qu’une fine couche osseuse ne peut pas être observée dans les examens CBCT, mais existe toujours cliniquement. Tolentino et al.5 ont trouvé une fenestration bilatérale, et Oliveira et al. ont trouvé deux cas, l’un unilatéral et l’autre bilatéral.8 La plupart des cas ont été trouvés chez des femmes d’âge moyen. Un seul était associé à un processus pathologique, et tous étaient des constatations anatomiques.5,7,8
Conclusion
L’épaisseur de la corticale buccale est mineure dans la région postérieure de la mandibule, mais les cas de fenestration de la CM sont extrêmement rares. La position buccolinguale du MC et ses mesures sont mieux évaluées par les examens CBCT et CT, démontrant la responsabilité des dentistes pour le localiser et éviter d’éventuelles blessures de l’IAN pendant les procédures chirurgicales. En outre, davantage d’études d’observation ou même de rapports de cas sont nécessaires pour affirmer l’inclinaison de la fenestration du CM dans le sexe féminin.
Divulgations éthiquesProtection des sujets humains et animaux
Les auteurs déclarent qu’aucune expérience n’a été réalisée sur des humains ou des animaux pour cette étude.
Confidentialité des données
Les auteurs déclarent avoir suivi les protocoles de leur centre de travail sur la publication des données des patients.
Droit à la vie privée et au consentement éclairé
Les auteurs déclarent qu’aucune donnée de patient n’apparaît dans cet article.
Conflits d’intérêts
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.