Nul doute que les lecteurs du JGIM ont déjà entendu un clinicien s’exclamer, après avoir participé à un code ou avoir été témoin de la souffrance d’un patient réanimé, « Je devrais avoir le DNR tatoué sur ma poitrine ! ». Pour les personnes qui souhaitent fortement ne pas être réanimées, l’idée du tatouage est séduisante. Par nature, un tatouage implique une préférence contre la réanimation si forte que la personne a gravé l’image sur son corps. Le tatouage est indissociable du corps. Contrairement aux papiers de refus de réanimation ou aux bracelets d’alerte médicale, il ne peut pas être égaré, enlevé facilement ou perdu. Les intervenants d’urgence ne manqueront probablement pas de voir un tatouage DNR sur la poitrine avant de tenter une réanimation.
Dans la mesure où nous devrions trouver des moyens de respecter les préférences profondément ancrées des personnes de ne pas être réanimées, nous sommes d’accord avec le sentiment, si ce n’est avec la méthode. Les cliniciens sont moralement et légalement tenus de respecter les préférences des patients de renoncer à un traitement de maintien en vie.1 La notion de tatouage découle en partie de la crainte que de tels choix ne soient pas respectés. Cette crainte a un fondement dans la réalité – dans l’étude visant à comprendre les pronostics et les préférences pour les résultats et les risques des traitements (SUPPORT), les médecins n’ont compris que 46 % des préférences des patients hospitalisés et gravement malades de renoncer à la réanimation cardio-pulmonaire (RCP).2 Dans des entretiens qualitatifs, des médecins urgentistes ont décrit la détresse émotionnelle et morale causée par la réanimation d’un patient, pour apprendre plus tard que le patient avait un document légal et signé de refus de réanimation qui n’était pas accessible dans le service d’urgence.3
Tatouer effectivement le DNR sur sa poitrine est intuitivement attrayant, mais imparfait en tant que politique. Les intervenants d’urgence et les cliniciens des établissements de soins de santé ne sont pas obligés de respecter un tatouage de DNR. Pour un patient réactif, comme dans l’article de Cooper et Aronowitz dans ce numéro du JGIM4, un tatouage devrait provoquer une conversation sur les objectifs, les valeurs et les préférences du patient. Dans le cas d’un patient qui ne réagit pas, le tatouage peut inciter les services d’urgence à rechercher un document juridiquement contraignant, tel qu’une ordonnance médicale de traitement de survie (POLST) ou une ordonnance pré-hospitalière de non-réanimation sanctionnée localement – s’il reste du temps. Mais dans le cas d’un arrêt cardio-pulmonaire, en l’absence d’un tel document officiel, le prestataire de services d’urgence ou le clinicien qui intervient doit procéder à une tentative de réanimation.
En imprimant les lettres DNR sur son corps, une personne qui se fait tatouer peut souhaiter augmenter la certitude que sa décision sera respectée. Paradoxalement, cependant, un tel tatouage peut exacerber l’incertitude des intervenants d’urgence à un moment critique. Les formulaires légalement sanctionnés, tels que le POLST, existent pour une raison : ils offrent une certitude aux intervenants d’urgence qui doivent prendre la décision de tenter ou non une réanimation. Un tatouage DNR, cependant, peut être source de confusion au moment même où la certitude est nécessaire. Tout d’abord, sa signification peut être ambiguë. L’intervenant d’urgence peut se demander : les lettres signifient-elles Do Not Resuscitate ? Ou Département des ressources naturelles ? Ou les initiales de quelqu’un ? Deuxièmement, le tatouage peut ne pas résulter d’une décision réfléchie de renoncer à la réanimation. Les erreurs d’interprétation peuvent avoir des conséquences de vie ou de mort. Le tatouage dans le cas présenté par Cooper et Aronowitz était le résultat d’un jeu d’alcool mal conçu, et non l’expression d’une conviction profonde. Les préférences du patient étaient en fait pour une tentative de réanimation. Troisièmement, une ordonnance de non-réanimation doit être légalement reconnue afin d’offrir un refuge juridique aux premiers intervenants qui l’appliquent. Dans ce cas, si le personnel d’urgence avait refusé la RCP, il pourrait être légalement responsable d’une interprétation erronée du tatouage.
Enfin, les ordonnances DNR, comme toutes les ordonnances médicales, doivent être réversibles. Si les patients sont engagés de manière permanente dans des préférences exprimées à un moment donné, ils peuvent être réticents à exprimer un quelconque intérêt à renoncer aux interventions. Des études montrent qu’un pourcentage important de patients changent d’avis concernant leurs préférences en matière de tentative de réanimation.5 Les circonstances changent, et la littérature suggère que les gens sous-estiment leur potentiel d’adaptation à la maladie et au handicap.6 Modifier un formulaire POLST ou retirer un bracelet DNR est assez simple et gratuit. La modification d’un formulaire POLST ou le retrait d’un bracelet DNR est relativement simple et gratuit. En revanche, le retrait d’un tatouage est un processus long et coûteux. Un appel à une clinique de détatouage de San Francisco suggère que l’enlèvement au laser d’un tatouage de la taille de la photo de Cooper et Aronowitz coûterait de l’ordre de 150 dollars par séance, avec une moyenne de 8 à 10 séances par tatouage, pour un coût total d’environ 1 500 dollars.
Que pouvons-nous apprendre de l’image du DNR dans ce cas ? Plusieurs choses. Premièrement, il ne faut pas faire confiance aux tatouages DNR, ni aux autres formes de directives anticipées non juridiquement contraignantes. Deuxièmement, pour les personnes qui ont de fortes préférences contre la réanimation, il est nécessaire de disposer d’une forme de documentation juridiquement contraignante qui soit indissociable du corps. Douze États, dont la Californie et New York, reconnaissent le formulaire POLST comme un ordre juridiquement contraignant de renoncer à la RCP et aux autres mesures de réanimation. Ces ordres s’appliquent en toutes circonstances, y compris en dehors de l’hôpital, dans les établissements de soins spécialisés, dans les cliniques et dans les hôpitaux. Les juridictions locales peuvent avoir leurs propres formulaires DNR qui sont légalement reconnus. Pour résoudre le problème des ordonnances POLST qui ne sont pas disponibles pour les intervenants d’urgence et les cliniciens, l’Oregon a créé un registre qui permet aux intervenants d’urgence et aux cliniciens d’avoir accès par téléphone, 24 heures sur 24, aux informations POLST lorsque le formulaire physique ne peut être trouvé.7 Dans le cas d’un arrêt cardio-pulmonaire, cependant, les premiers intervenants doivent se consacrer immédiatement aux efforts de réanimation, à moins qu’il n’y ait des preuves claires que le patient ne veut pas être réanimé. Prendre le temps de vérifier si le patient a un ordre POLST dans le registre peut diminuer les chances de réussite de la réanimation. Il est normal que l’État où le formulaire POLST a vu le jour soit à la tête de la prochaine vague d’innovation en matière de protection des choix autonomes des individus de renoncer à des interventions de maintien de la vie.