DISCUSSION
Bien que la première ECG réussie ait été réalisée par Khawaja et Goldmann et Kozarek en 1983, c’est Beckingham et al. dans une revue complète qui ont rapporté sur le drainage endoscopique des pseudokystes en 1997. Ils ont conclu que l’ECG permet une approche mini-invasive de la gestion des pseudo-kystes avec un taux de réussite et de récidive similaire à celui du drainage chirurgical, ainsi qu’une morbidité moindre liée à la procédure/anesthésie. Ils ont trouvé que les pseudokystes ayant une épaisseur de paroi <1 cm, se gonflant dans l’estomac/duodénum et ceux communiquant avec le canal pancréatique principal étaient appropriés pour un traitement endoscopique.
De nombreux patients avaient des pseudokystes secondaires à une pancréatite chronique. La comparaison directe entre le drainage endoscopique et le drainage chirurgical d’un pseudokyste secondaire à une pancréatite chronique est difficile, car les modifications canalaires chez ces patients peuvent également nécessiter un traitement en même temps que le pseudokyste. Le traitement chirurgical est considéré comme supérieur et plus définitif que le traitement endoscopique en ce qui concerne le soulagement de la douleur et le taux de récidive chez ces patients. La prise en charge récente des pseudokystes pancréatiques repose sur la différenciation de la pancréatite aiguë de la pancréatite chronique et des anomalies des canaux associés. Par conséquent, nous avons comparé les patients présentant un pseudo-kyste aigu à proximité de l’estomac ou du duodénum, qui pouvaient bénéficier de l’un ou l’autre type de drainage, car le canal est souvent normal dans ce groupe de patients.
La méta-analyse comparant les résultats du drainage endoscopique et chirurgical des pseudo-kystes n’a inclus que cinq études publiées à ce jour. Parmi celles-ci, trois sont des études rétrospectives et deux des études prospectives. Toutes les études sauf une, celle de Melman et al., ont montré des résultats comparables dans le drainage chirurgical et endoscopique du kyste. Bien que cette analyse recommande le drainage endoscopique comme approche de première intention dans les pseudo-kystes, plus de la moitié des patients avaient un pseudo-kyste chronique. Dans notre série, plus de patients ont subi un drainage endoscopique par rapport au drainage chirurgical (~2:1), comme dans beaucoup d’autres séries rapportées.
Contrairement à l’étude de Varadarajulu et al. où plus de patients avaient un pseudokyste dans le cadre d’une pancréatite chronique, nous avons inclus des patients avec un pseudokyste aigu uniquement. Les patients de l’essai contrôlé randomisé (ECR) devaient subir une pancréatographie rétrograde endoscopique avant l’intervention pour la gestion des changements structurels du canal pancréatique dus à une pancréatite chronique. Dans notre étude, nous n’avons pas effectué de pancréatographie ou de stenting pancréatique car nous avions exclu les patients présentant un pseudokyste compliquant une pancréatite chronique.
Il est important de noter que les patients du groupe chirurgical présentaient un pseudokyste de taille significativement plus grande avec une incidence plus élevée de débris nécrotiques à l’intérieur du kyste et une numération leucocytaire élevée. Néanmoins, le drainage a été réussi chez tous les patients, avec un rétablissement sans incident et sans augmentation du taux de complication. La cystogastrostomie était initialement réalisée par une méthode ouverte ; cependant, une approche laparoscopique a été utilisée dans des cas récents avec un taux de complication global d’environ 10 %, ce qui suggère que le drainage chirurgical est une option sûre. Johnson et al. ont également trouvé le drainage endoscopique comparable au drainage chirurgical dans leur analyse rétrospective pour la gestion des pseudo-kystes. Cependant, la moitié de leurs patients avaient une pancréatite chronique et plus de 50% des patients ont subi des procédures chirurgicales autres que le drainage du pseudo-kyste.
Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans la réussite technique et les drainages réussis entre les deux groupes dans notre étude, mais la réussite globale était significativement plus élevée dans le groupe chirurgical (20/20 contre 27/35 ; P = 0,04). Il y a eu quatre cas d’échec technique dans le groupe ECG (3 perforations gastriques et 1 cas de fil guide glissé). L’évaluation des patients ayant subi un échec technique a révélé que deux pseudokystes étaient situés dans la région de la queue du pancréas et que les deux autres avaient une impression endoscopique moins importante. L’échographie endoscopique pour guider la ponction et le drainage, qui n’a pas été utilisée dans la plupart des cas de notre étude, pourrait en fait améliorer le succès dans de telles situations. Tous les patients présentant un échec technique ont subi une intervention chirurgicale immédiate et ont eu un rétablissement sans incident, ce qui indique que la chirurgie devrait être entreprise le plus tôt possible dans de telles situations.
Dans une autre analyse comparative du drainage des pseudo-kystes, Sandulescu et al. ont rapporté un taux de réussite de 77% (10/13) en utilisant la technique endoscopique. Des saignements au niveau du site de ponction, une paroi de pseudo-kyste épaisse et un contenu épais ont été les causes de l’échec chez les trois patients restants.
Un drainage inadéquat peut être attribué à la présence de débris nécrotiques, à une ouverture de cystogastrostomie inadéquate, au glissement des stents et à la présence de localisations multiples. Dans notre série, la principale raison de l’échec du drainage endoscopique était la présence de nécrose. Quatre patients qui ont développé une septicémie due à un drainage inadéquat présentaient des signes de débris nécrotiques sur l’imagerie préopératoire. Deux d’entre eux ont subi un drainage chirurgical, tandis que les deux autres ont pu être pris en charge par un drainage percutané de la collection. Les complications résultant d’un drainage endoscopique peuvent mettre la vie en danger si elles ne sont pas prises en charge de manière appropriée. L’utilisation d’une endoprothèse métallique auto-expansible pourrait réduire davantage l’incidence de cette complication. Bien que ce soit un point discutable, la récente méta-analyse suggère qu’il n’y a pas de différence dans l’efficacité des stents en plastique par rapport aux stents métalliques pour le drainage transmural des collections de liquide pancréatique.
Dans le seul ECR, à ce jour, la durée du séjour à l’hôpital était significativement moins longue dans le groupe endoscopique, ce qui est en contradiction avec notre observation où les patients ont été gardés à l’hôpital après l’ECG pendant une plus longue durée car beaucoup d’entre eux venaient de régions éloignées.
La localisation du kyste vers la queue et l’absence d’empreinte endoscopique sont les prédicteurs de l’échec technique, tandis que la présence de nécrose est le principal prédicteur de l’échec du drainage réussi dans notre étude. Lors de la prise en charge des psuédocystes présentant les caractéristiques ci-dessus, il convient d’avoir un seuil bas pour le drainage chirurgical. La nécessité de procédures supplémentaires telles que la cholécystectomie et le psédoanévrisme nécessitant une intervention chirurgicale est une autre indication possible pour le drainage chirurgical.
Il y a quelques limitations à cette étude. Tout d’abord, étant une analyse rétrospective d’une base de données prospective maintenue, il pourrait y avoir un élément de biais de sélection. Deuxièmement, l’IRM a été réalisée dans la dernière moitié de l’étude. Cela pourrait avoir affecté les taux d’échec de l’ECG, bien que deux des quatre patients dont le drainage a échoué aient subi une IRM avant la procédure. La seule voie transmurale du drainage a été utilisée dans les deux techniques évitant tout type de biais.
Malgré ces inconvénients, nous supposons que l’étude est très utile. En examinant la littérature, c’est la première étude qui compare le drainage des patients avec un pseudo-kyste aigu seul.