Structures anatomiques et repères importants
Pendant la réparation laparoscopique des hernies inguinales, il est important de reconnaître les structures importantes suivantes dans la cavité abdominale : le pli ombilical médian, le pli ombilical médial, le pli ombilical latéral, le triangle de Hesselbach, l’anneau inguinal interne et l’anneau fémoral. Ces structures constituent des points de repère pour établir un diagnostic correct et pratiquer des interventions chirurgicales précises (figure 8). Les autres structures anatomiques de l’espace extrapéritonéal qui doivent être reconnues sont la symphyse pubienne, le ligament de Cooper, la corona mortis, les vaisseaux épigastriques inférieurs, les canaux déférents/le ligament rond de l’utérus, les vaisseaux testiculaires, les voies iliopubiennes, le triangle dangereux (triangle de malheur) et le triangle de la douleur (Figure 9).
Zone inguinale bilatérale sous laparoscopie.
Repères anatomiques importants dans l’espace extrapéritonéal.
La symphyse pubienne est le premier repère anatomique exposé lors de la séparation de l’espace de Retzius et constitue la ligne de référence médiale lors de la mise en place du maillage.
Le ligament de Cooper (également appelé ligament pectinéal) est plus facile à identifier car c’est un tissu tendineux blanc, brillant et résistant. Il s’agit d’une extension du ligament lacunaire, s’étendant inféro-latéralement le long de la ligne pectinéale et s’attachant à la ligne pectinéale. Le ligament de Cooper est une structure qui peut retenir une maille et des punaises.
Un ou plusieurs vaisseaux anastomosés entre les vaisseaux épigastriques inférieurs ou les vaisseaux iliaques externes et les artères ou veines obturatrices, à savoir la corona mortis, peuvent être visualisés à l’endroit situé à 5 cm de la symphyse pubienne, en arc de cercle au-dessus du ligament de Cooper (figure 10). La corona mortis comprend des artères et des veines, dont la plupart voyagent seules et quittent la cavité pelvienne par le canal obturateur. Pendant l’intervention, une hémorragie importante peut se produire et l’hémostase peut être difficile à réaliser si les vaisseaux de la corona mortis sont accidentellement coupés car ils peuvent se rétracter dans le canal obturateur. Par conséquent, la corona mortis est connue sous le nom de « couronne de la mort » pour rappeler aux chirurgiens d’être vigilants lors d’une intervention telle qu’une séparation et une fixation sur le ligament de Copper.
Corona mortis.
La séparation se poursuit latéralement le long du ligament de Cooper et de la veine iliaque externe bleu foncé ; l’artère iliaque externe blanche, élastique et pulsée est visible après avoir passé la corona mortis. Les artères et veines épigastriques inférieures, légèrement fines, sont visibles au sommet des vaisseaux iliaques externes. La plupart des artères épigastriques inférieures sont des branches des artères ou des veines iliaques externes. L’artère épigastrique inférieure passe généralement avec deux veines le long de l’arrière du muscle droit de l’abdomen vers l’ombilic. L’identification des vaisseaux épigastriques inférieurs est très importante avant d’accéder à l’espace de Bogros. La séparation entre les vaisseaux épigastriques inférieurs et le fascia abdominal transverse profond est la seule approche permettant d’accéder correctement à l’espace de Bogros (Figure 11). Sinon, il est facile d’endommager accidentellement les vaisseaux épigastriques inférieurs ou de percer le péritoine, ce qui peut entraîner des difficultés lors de la réalisation de la chirurgie laparoscopique, voire nécessiter une conversion en chirurgie ouverte.
Un accès correct à l’espace de Bogros.
Lors d’une réparation de hernie inguinale par laparoscopie, le triangle dangereux (le triangle de la mort) désigne une zone triangulaire délimitée par les canaux déférents, les vaisseaux testiculaires et le pli péritonéal. Dans les limites de cette zone, on trouve l’artère et la veine iliaques externes. La séparation dans cette zone est risquée dans le cadre d’une malformation vasculaire iliaque externe ou d’un anévrisme.
Le triangle de la douleur est une zone triangulaire située latéralement au triangle dangereux et délimitée par les voies iliopubiennes, les vaisseaux testiculaires et le pli péritonéal. Cette zone de latérale à médiale comprend le nerf cutané fémoral latéral, la branche fémorale du nerf génitofémoral et le nerf fémoral, qui passe à la surface du muscle psoas et du muscle iliaque. La plupart de ces nerfs traversent la surface profonde du tractus iliopubien pour innerver la zone correspondante du périnée et de la cuisse (Figure 12). Le nerf fémoral se trouve 6 cm au-dessus du ligament inguinal et n’est pas facilement blessé car il est recouvert par le muscle psoas. Le nerf cutané fémoral latéral passe juste sous le fascia iliaque et pénètre dans la cuisse dans une région de 1 à 4 cm de large, en dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure, sous le tractus iliopubien. Pendant la séparation de l’espace de Bogros, éviter de percer le fascia iliaque et d’exposer les nerfs est l’une des méthodes les plus efficaces pour réduire l’incidence des douleurs neuropathiques chroniques postopératoires. Les données cliniques ont montré que le nerf cutané fémoral latéral et la branche fémorale du nerf génitofémoral sont plus fréquemment endommagés. Des lésions mineures peuvent entraîner une sensation anormale dans la zone innervée par ces nerfs. De tels symptômes peuvent disparaître spontanément en 2 à 4 semaines. Cependant, ces nerfs peuvent subir des lésions importantes ou être coincés lors d’une séparation ou d’une fixation ou lors du contrôle d’une hémorragie, ce qui peut entraîner une sensation anormale dans la zone innervée par le nerf, notamment une douleur neuropathique chronique, et peut même provoquer des troubles moteurs dans le membre inférieur. Il est extrêmement difficile de gérer ou d’améliorer ces symptômes.
Nerf cutané fémoral latéral et nerf génitofémoral.
Le tractus iliopubien est une structure tendineuse épaissie du fascia abdominal transverse qui relie l’épine iliaque antéro-supérieure et le tubercule pubien et est parallèle au ligament inguinal (figure 13). Il s’arque médialement sur la face antérieure des vaisseaux fémoraux pour s’insérer par une large attache sur le tubercule pubien et le ligament de Cooper. Le tractus iliopubien est la limite extérieure du triangle de la douleur. La partie latérale d’une maille doit être fixée à un endroit situé juste au-dessus du niveau du tractus iliopubien. Le tractus iliopubien blanc peut être vu au niveau du bord inférieur d’un anneau de hernie directe ou sous un anneau inguinal interne. Cependant, le degré de développement du tractus iliopubien peut varier individuellement ; le tractus iliopubien dans d’autres zones peut ne pas être facile à reconnaître sous le laparoscope. La méthode la plus simple pour identifier le tractus iliopubien est de toucher et d’appuyer le point projeté de la tête de l’agrafeuse sur la surface du corps lors de l’utilisation d’une agrafeuse pour agrafer la partie latérale d’une maille ; la sensation de la tête de l’agrafeuse indique que la tête de l’agrafeuse est située au-dessus du tractus iliopubien. Sinon, la tête de l’agrafeuse est probablement située sous le tractus iliopubien, et l’agrafage peut provoquer des lésions nerveuses.
Représentation du ligament de Cooper droit, du tractus iliopubien et du ligament inguinal.
Le canal déférent/le ligament rond de l’utérus et les vaisseaux sanguins testiculaires ne peuvent être complètement exposés que lorsque le fascia spermatique interne est incisé et que le sac herniaire ou le pli péritonéal est séparé vers la direction céphalique.