Rapport de cas

Une femme caucasienne droitière de 54 ans s’est présentée aux urgences en se plaignant du « pire mal de tête de sa vie ». La patiente rapporte qu’elle a pris 2 comprimés de butalbital-acétaminophène-caféine toutes les 6 heures pendant trois jours avant sa présentation actuelle. Lors de sa présentation, sa tension artérielle était élevée à 178/87 mm Hg, sa fréquence cardiaque était de 76 battements par minute, sa respiration de 18 par minute et sa température de 98,2° Fahrenheit. La patiente a décrit sa céphalée comme étant unilatérale, touchant la région périorbitaire gauche et le cuir chevelu temporal occipital gauche. La céphalée était vive et lancinante. La patiente a également endossé des changements sensoriels associés au bras gauche et une instabilité de la démarche. Elle a nié tout changement de vision, photophobie, phonophobie, nausée ou vomissement, douleur ou rigidité du cou, ou exacerbation de sa céphalée avec des changements de position.

La patiente a été vue la veille pour des maux de tête dans un autre système hospitalier où elle a subi un scanner de la tête et une ponction lombaire qui n’ont pas été diagnostiqués. Sa céphalée était vive et battante et n’a pas été soulagée par la prise de 2 comprimés de butalbital-acétaminophène-caféine et de 50 mg de tramadol. Sa tension artérielle était de 145/89 mmHg. Lors de son évaluation au service des urgences, on lui a administré des analgésiques (acétaminophène 650 mg, hydromorphone 1 mg, diphénhydramine 25 mg et kétorolac 30 mg) qui ont temporairement soulagé sa douleur et elle a finalement été renvoyée chez elle avec un diagnostic de migraine complexe. On lui a demandé de continuer à prendre du butalbital-acétaminophène-caféine 50-325-40 mg, un à deux comprimés toutes les six heures au besoin, du métoclopramide 10 mg toutes les 8 heures et du motrin 600 mg toutes les 6 heures.

La patiente n’avait pas d’antécédents de maux de tête. Elle avait des antécédents d’hypertension, pour laquelle elle prenait du losartan/hydrochlorothiazide 100/12,5 mg par jour, d’hyperlipidémie pour laquelle elle prenait de la simvastatine 40 mg et du fénofibrate 130 mg par jour, d’anxiété sous duloxétine 60 mg, et de douleurs nerveuses du membre inférieur droit pour lesquelles elle prenait de la gabapentine 100 mg toutes les 8 heures. La patiente n’avait pas d’antécédents de crises, d’accident vasculaire cérébral et de fibrillation auriculaire et niait toute consommation de café ou d’alcool, de tabac ou d’autres drogues.

Son examen physique initial a révélé une patiente en détresse aiguë, secondaire à la céphalée sévère, mais orientée vers la personne, le lieu et le temps. Elle avait un déficit du champ visuel gauche monoculaire. Les pupilles étaient égales, rondes et réactives à la lumière et à l’accommodation, et les mouvements extra-oculaires étaient intacts. Elle présentait une fonction cérébelleuse anormale au test doigt/nez et au test talon/tibia. Elle présentait une démarche anormale et instable, nécessitant un soutien. On a également noté des changements sensoriels dans l’extrémité supérieure gauche et des troubles cognitifs au niveau de la mémoire et de la concentration. La patiente a également été témoin d’une activité focale de type crise d’épilepsie aux urgences, impliquant l’extrémité supérieure gauche sans perte de conscience.

Au niveau des urgences, en raison de maux de tête sévères persistants, une IRM/MRA du cerveau a été demandée. L’ARM du cerveau était négative (figure 1), mais l’IRM a montré un œdème dans la substance blanche sous-corticale du lobe occipital droit, du lobe pariétal droit et du lobe occipital gauche, suggérant un syndrome d’encéphalopathie réversible postérieure (figures2(a) et 2(b)).

Image 3D : ARM cérébrale sans contraste utilisant la technique du temps de vol (TOF) montrant une vascularisation normale.

Images FLAIR axiales du cerveau démontrant des signaux hyperintenses dans (a) le lobe pariétal postérieur droit et (b) les lobes occipitaux postérieurs bilatéralement.

Vingt-quatre heures après avoir reçu le diagnostic de PRES, la patiente a été renvoyée chez elle sous topiramate 50 mg deux fois par jour ainsi que sous losartan/hydrochlorothiazide 100/25 mg par jour et amlodipine 5 mg par jour. Le lendemain, elle s’est rendue au travail et a développé un mal de tête sévère. Elle a décrit la douleur comme un coup de poignard et un coup de marteau dans les régions frontales bilatérales, sur le dessus de la tête et dans la région temporale gauche. La douleur s’aggravait avec tout mouvement ou effort et était associée à des flotteurs et à des hallucinations visuelles de « pièces de puzzle », de « lignes ondulées » et d' »images fantômes ». Elle a également ressenti des picotements dans les doigts bilatéraux. Elle est retournée à la salle d’urgence où sa tension artérielle était élevée à 150/80 mmHg. Malgré le bon contrôle de sa tension artérielle pendant son séjour à l’hôpital, la patiente a eu des maux de tête persistants et, cinq jours plus tard, son IRM cérébrale de suivi a montré que l’œdème dans les régions sous-corticales du lobe occipital bilatéral s’est amélioré mais n’a pas complètement disparu. L’œdème dans les régions sous-corticales du lobe pariétal droit semblait similaire à celui de l’étude précédente (figures 3(a) et 3(b)). La patiente est sortie de l’hôpital sous amlodipine 5 mg par jour, et son losartan/hydrochlorothiazide a été augmenté à 100/25 mg.

Images FLAIR axiales du cerveau démontrant une légère amélioration des signaux hyperintenses dans (a) le lobe pariétal droit postérieur et (b) les lobes occipitaux postérieurs bilatéralement.

Les céphalées du patient sont lentement devenues moins fréquentes au cours des deux mois suivants après le diagnostic initial. Son topiramate a été augmenté à 100 mg deux fois par jour, et l’amlodipine a été augmentée à 10 mg par jour. Elle prenait de l’hydrocodone-acétaminophène au besoin pour ses maux de tête. Sa tension artérielle a finalement été contrôlée par l’aténolol à 50 mg par jour. En raison de maux de tête persistants qui interféraient avec ses activités quotidiennes, son topiramate a été augmenté à 150 mg, 2 fois par jour, 8 mois après le diagnostic initial. Avec cette dose, ses maux de tête étaient mieux contrôlés mais toujours récurrents. 10 mois après son diagnostic initial, en raison de maux de tête persistants, malgré la prise de 150 mg de topiramate deux fois par jour, la patiente a subi une nouvelle ponction lombaire qui a révélé des pressions d’ouverture et de fermeture de 15 cm/H2O et une protéine toujours élevée à 65 (normale 11-55). Une IRM répétée a montré une résolution par intervalle des zones d’anomalie de signal précédemment décrites qui affectaient les lobes occipitaux et aucune preuve d’un signal parenchymateux anormal (figures 4(a) et 4(b)).

La patiente a développé une dépression clinique et a été référée pour une évaluation psychiatrique. Elle a finalement été mise sous modafinil 100 mg par jour et sertraline 50 mg par jour, en plus de la duloxétine 60 mg et du topiramate 150 mg deux fois par jour. Cette combinaison a permis de contrôler sa dépression pendant un certain temps. Deux ans plus tard, ses maux de tête sont toujours présents, mais légers au départ. Elle prend toujours de l’hydrocodone-acétaminophène 7,5/325 mg au besoin. La patiente avait l’impression qu’elle serait incapable de faire son travail. Elle a déclaré qu’elle était parfois incapable d’accomplir des tâches comme avant. Par conséquent, la patiente était incapable de retourner au travail en raison de maux de tête intermittents graves. Bien qu’elle ait été diagnostiquée et traitée relativement rapidement, la patiente n’a pas pu se rétablir complètement. En raison de son incapacité à travailler et de la douleur constante, la patiente lutte toujours contre la dépression.