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Article de recherche

N. Mahboobi,1 S. Esmaeili,1 S. Safari,2 P. Habibollahi,3 A. Dabbagh 4 et S-M. Alavian 5

الهالوثان : كيف ينبغي استخدامه في بلدٍ نامٍ

نسترن محبوبي، سارا إسماعيلي، سعيد صفری، بيمان حبي اللهی، علي دباغ، سيد مؤيد علويان

ABSTRACT L’agent anesthésique halothane est encore largement utilisé dans les pays en développement, dont la République islamique d’Iran, en raison de son faible prix. En raison de l’hépatite induite par l’halothane, une complication rare, il a été remplacé par d’autres anesthésiques par inhalation dans les pays occidentaux ; il a été suggéré par certains professionnels iraniens que la République islamique d’Iran fasse de même. Nous avons évalué les différentes dimensions de ce remplacement par une revue de la littérature afin d’évaluer l’incidence de l’hépatite induite par l’halothane et les coûts des anesthésiques dans le pays. Nous avons également mené une enquête par questionnaire auprès de 30 experts en anesthésiologie/gastroentérologie pour connaître leur point de vue sur le sujet. Les résultats indiquent que l’incidence de l’hépatite due à l’halothane en République islamique d’Iran est très faible et pourrait être évitée dans la plupart des cas par un respect strict des directives. Le retrait complet de l’halothane en République islamique d’Iran pourrait ne pas être approprié à l’heure actuelle. Des études complètes sur le rapport coût-efficacité sont nécessaires avant de prendre une décision sur le remplacement complet de l’halothane par d’autres anesthésiques.

Mode d’utilisation de l’halothane dans un pays en développement

RÉSUMÉ L’utilisation de l’halothane en tant qu’agent anesthésique demeure très répandue dans les pays en développement, notamment en République islamique d’Iran, en raison de son faible coût. L’halothane pouvant entraîner l’apparition d’une hépatite, et bien qu’il s’agisse d’une complication rare, il a été remplacé par d’autres agents anesthésiques par inhalation dans les pays occidentaux. Certains professionnels iraniens ont suggéré que la République islamique d’Iran fasse de même. Nous avons évalué les divers aspects de ce remplacement en examinant la littérature scientifique pour connaître l’incidence des hépatites induites par l’halothane et le coût des anesthésiques dans le pays. Nous avons aussi soumis un questionnaire d’opinion à 30 experts en anesthésiologie et gastro-entérologie. Les résultats indiquent que l’incidence des hépatites induites par l’halothane en République islamique d’Iran est très faible, et que ces dernières pourraient généralement être évitées par le strict respect des directives. Le retrait total de l’halothane du pays paraît inapproprié à l’heure actuelle. Des études globales du rapport coût-efficacité sont requises avant toute décision sur son remplacement complet par d’autres anesthésiques.

1Students’ Scientific Research Center (SSRC), Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Islamic Republic of Iran.

2Department of Anaesthesiology and Pain Medicine, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Islamic Republic of Iran.

3Department of Gastroenterology, Tehran University of Medical Sciences,Tehran, Islamic Republic of Iran.

4Anaesthesiology Research Center, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Islamic Republic of Iran

5Department of Gastroenterology, Baqiyatallah University of Medical Sciences, Tehran, Islamic Republic of Iran (Correspondence to S-M. Alavian: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it )

Received: 14/03/10 ; accepté : 23/06/10

EMHJ, 2012, 18 (2) : 159-164

Introduction

L’anesthésie a eu une influence dans différents domaines de la pratique médicale, en particulier dans les procédures chirurgicales et les efforts ont été en cours au fil des ans pour trouver l’agent anesthésique le plus approprié. L’halothane, qui a été considéré comme une grande avancée dans le domaine de l’anesthésie, a été introduit pour la première fois en 1956. Le méthoxyflurane a été introduit en 1960, puis l’enflurane, l’isoflurane, le desflurane et le sevoflurane.

Certaines propriétés de l’halothane, telles que son effet de dépression respiratoire le plus faible parmi les anesthésiques par inhalation et sa faible irritation des voies respiratoires, sont très souhaitables et le rendent approprié pour l’induction de l’anesthésie, tandis que l’isoflurane et le desflurane sont si irritants pour les voies respiratoires qu’ils ne devraient pas être utilisés pour induire l’anesthésie . Cependant, des complications ont été signalées à la suite d’une anesthésie à l’halothane, notamment une hépatite induite par l’halothane, et l’halothane a généralement été abandonné dans les pays occidentaux. Néanmoins, l’halothane est encore très utilisé dans les pays en développement car il s’agit de l’anesthésique par inhalation le moins cher et sa concentration alvéolaire minimale (MAC) est inférieure à celle des autres anesthésiques par inhalation. Comme la majorité de la population mondiale vit dans les pays en développement, l’halothane reste l’agent anesthésique par inhalation le plus utilisé dans le monde. L’halothane est fabriqué dans de nombreux pays et l’un des plus grands producteurs est l’Inde .

Comme mentionné ci-dessus, l’hépatite est la complication la plus importante de l’anesthésie à l’halothane et a 2 types. Le type 1 est une hépatite légère avec une augmentation asymptomatique des enzymes hépatiques, mais le type 2 se manifeste sous la forme d’une hépatotoxicité grave et est plus susceptible d’être associé à une insuffisance hépatique aiguë et à la mort. Cependant, cette complication grave est relativement rare et survient chez 1 patient sur 6 000 à 1 patient sur 35 000 .

Les débats sur l’hépatite à l’halothane ont commencé en République islamique d’Iran en 2006 lorsqu’un certain nombre d’experts ont affirmé que l’halothane devait être considéré comme une menace majeure pour la santé . Par conséquent, sous la supervision du ministère de la Santé et de l’Éducation médicale, plusieurs réunions ont été organisées au cours desquelles des experts en gastroentérologie et en anesthésiologie ont évalué les risques et les avantages de l’utilisation de l’halothane par rapport aux autres anesthésiques par inhalation disponibles. Ils ont cherché à prendre une décision sur la poursuite ou non de l’utilisation de l’halothane en République islamique d’Iran et ont recommandé des investigations supplémentaires (The National Healthcare Disparities Report) .

En raison du désaccord considérable entre les médecins sur l’incidence de l’hépatite à l’halothane en République islamique d’Iran, il a fallu 3 ans aux décideurs pour clarifier la manière dont les agents anesthésiques par inhalation devraient être utilisés et ils ont recommandé des investigations supplémentaires et des analyses coûts-avantages (The National Healthcare Disparities Report) . En conséquence, compte tenu de la probabilité d’hépatite post-exposition, il a été indiqué que l’halothane ne devait pas être utilisé chez les patients ayant des antécédents d’expositions multiples à l’halothane, notamment en cas de réaction antérieure légère, d’antécédents familiaux de sensibilisation, d’obésité et d’âge supérieur à 50 ans . Des expositions multiples, en particulier à des intervalles de < 6 semaines, des antécédents positifs d’ictère ou de fièvre après une anesthésie, l’obésité, l’âge moyen, le sexe féminin, la prédisposition génétique et l’induction enzymatique résultant de la consommation d’alcool ou de barbituriques ont été démontrés comme facteurs de risque d’hépatite induite par l’halothane. Pour confirmer certains de ces facteurs de risque tels que le sexe féminin, l’âge adulte et la prédisposition génétique, un modèle murin d’hépatite à l’halothane a été développé récemment et a permis la production d’une hépatite sévère reproductible, avec des caractéristiques similaires à l’hépatite humaine à l’halothane .

Bien que l’attention portée aux facteurs de risque puisse diminuer le risque d’hépatite induite par l’halothane, certains professionnels ont insisté sur la nécessité de remplacer complètement l’halothane par d’autres agents d’inhalation tels que l’isoflurane, le sévoflurane et le desflurane. En raison du manque de discussion sur les différents aspects de ce problème, nous avons cherché à évaluer les différentes dimensions du processus d’élimination de l’halothane en République islamique d’Iran par le biais d’une revue de la littérature et d’une enquête nationale auprès d’experts.

Méthodes

Revue de la littérature

Une revue de la littérature jusqu’à l’année 2009 a été entreprise sur les principales bases de données électroniques, notamment Medline (PubMed), Embase, Scopus, Institute for Scientific Information (ISI) et la bibliothèque Cochrane. Les recherches ont été effectuées à l’aide de plusieurs combinaisons prédéfinies des mots clés et des termes MeSH suivants ou de leurs équivalents : halothane, hépatite, anesthésiques, anesthésiques par inhalation, sevoflurane, desflurane, isoflurane, enflurane et coût. Bien que « Iran » n’ait pas été utilisé comme terme de recherche, 3 bases de données nationales de littérature médicale et de sciences de la vie, dont Scientific Information Database (SID), Iranmedex et Magiran, ont été incluses. La liste finale des titres a été obtenue et les résumés ont été examinés par 2 des auteurs (N.M et S.E). Les études éligibles ont ensuite été identifiées à l’aide d’outils d’évaluation critique et leurs textes complets ont été obtenus. En outre, les bibliographies des études éligibles ont été passées au crible pour trouver d’autres études pertinentes. Les manuscrits retenus étaient des études pertinentes publiées intégralement en anglais ou en farsi. La décision finale sur leur éligibilité a été prise par consensus.

Enquête par questionnaire

Une enquête par questionnaire a également été menée auprès des 30 experts reconnus en anesthésiologie et en gastroentérologie en 2009 pour déterminer leur point de vue sur les propriétés nécessaires de l’agent anesthésique par inhalation le plus approprié pour notre pays. Tous les experts recrutés étaient des professeurs des universités médicales de Téhéran (Université des sciences médicales de Téhéran, Université des sciences médicales Shahid Beheshti, Université des sciences médicales d’Iran) et étaient membres de l’Association iranienne des anesthésistes, qui ont accepté de remplir notre questionnaire.

Notre questionnaire comprenait 10 questions ouvertes axées sur les coûts et les complications de l’halothane, de l’isoflurane, du sévoflurane et du desflurane les uns par rapport aux autres.

En outre, plusieurs réunions ont été organisées avec certains des experts (10 réunions avec 17 experts au total) ayant participé à l’enquête par questionnaire (sélectionnés sur la base de leurs années d’expérience) dans le but de clarifier les différentes dimensions de l’utilisation des anesthésiques par inhalation, telles que leurs caractéristiques, leurs coûts et leurs complications, et d’aboutir à des solutions pragmatiques.

Résultats

Examen de la littérature

Malgré une recherche approfondie pour trouver des études pertinentes, aucun essai clinique randomisé (ECR) concernant différentes questions économiques et cliniques entre l’utilisation de divers anesthésiques par inhalation en République islamique d’Iran n’a été trouvé ; et en fait, aucun ECR de ce type n’a été trouvé ailleurs. Cependant, la réalisation d’ECR visant à comparer différents agents anesthésiques entre eux n’est pas toujours possible pour des raisons éthiques. Par conséquent, les preuves provenant d’études d’observation ont été prises en compte et 21 articles ont été inclus pour examen. L’étude nationale la plus pertinente était un examen rétrospectif de 59 cas d’hépatite à l’halothane signalés sur une période de 12 ans, entre 1994 et 2006, dans 7 centres iraniens de traitement de l’hépatite.

Plusieurs facteurs peuvent influencer le coût déclaré des anesthésiques par inhalation, comme l’évolution du coût des médicaments dans le temps en raison de la concurrence entre les sociétés pharmaceutiques. Le calcul précis des coûts directs et indirects des anesthésiques par inhalation peut donc être difficile. En outre, les résultats obtenus à partir d’études menées dans un centre ne peuvent pas être généralisés, même à d’autres instituts du même pays, en raison des différents coûts qu’ils doivent supporter, tels que les différents prix des médicaments ou les coûts de personnel. Dans le même temps, il a été démontré que des facteurs tels que la méthode d’induction, les caractéristiques du patient, la période d’hospitalisation, la nécessité d’une réadmission dans les 3 mois suivant la sortie et la nécessité d’une admission dans l’unité de soins intensifs influent sur l’estimation des coûts .

L’hépatite consécutive à une anesthésie induite par d’autres anesthésiques par inhalation a également été signalée, bien qu’elle soit rare .

Le tableau 1 montre les coûts des agents d’inhalation, signalés par l’adjoint aux aliments et aux médicaments du ministère de la Santé et de l’Éducation médicale en 2008 et 2009. Les prix sont en rials iraniens et en dollars américains et montrent que le sevoflurane est beaucoup plus cher que l’halothane et l’isoflurane.

Enquête par questionnaire

Les opinions des professeurs sur les propriétés nécessaires pour l’agent anesthésique par inhalation le plus approprié pour la République islamique d’Iran sont résumées dans le tableau 2.

Tous les experts participants ont considéré l’halothane comme l’agent anesthésique le moins cher en raison de son prix, de sa faible concentration alvéolaire minimale et des vaporisateurs moins coûteux.

Huit experts ont estimé qu’une récupération rapide de l’anesthésie induite par le desflurane et le sevoflurane peut entraîner des périodes d’hospitalisation plus courtes et cela pourrait diminuer les coûts finaux. En revanche, les complications telles que l’hyperthermie et l’hépatite, qui surviennent plus souvent après une anesthésie à l’halothane, peuvent imposer des coûts plus élevés au système de santé.

Dix experts ont déclaré que le fait de remplacer l’halothane par d’autres anesthésiques par inhalation ne peut pas éliminer complètement le risque d’hépatite et les coûts qui en découlent.

Lorsque les professeurs ont été invités à choisir l’alternative la plus appropriée en République islamique d’Iran, la majorité d’entre eux (23) ont proposé qu’il serait idéal de fournir à toutes les salles d’opération une grande variété d’anesthésiques par inhalation et de donner aux anesthésistes la possibilité de choisir parmi des choix selon les circonstances.

Discussion

Cette étude a été réalisée pour évaluer une décision prise en République islamique d’Iran d’éliminer l’halothane et de le remplacer par d’autres anesthésiques par inhalation tels que l’isoflurane, le sevoflurane et le desflurane. Nos résultats ont montré qu’aucun essai clinique ou étude prospective sur les anesthésiques par inhalation, en particulier sur leurs coûts, n’a été réalisé en République islamique d’Iran. De plus, les études réalisées dans d’autres pays ne peuvent pas être généralisées à notre pays en raison de leurs différences évidentes, par exemple la grande diversité du développement économique.

L’incidence annuelle de l’hépatite à l’halothane en République islamique d’Iran a été estimée très faible comme l’a noté une revue de cas rétrospective qui a identifié 59 cas sur 12 ans avec un taux de mortalité de 12,2% et aucune transplantation hépatique . D’autre part, la majorité de ces 59 cas signalés auraient pu être évités en respectant strictement les directives établies. Par exemple, 10 patients ont reçu de l’halothane, alors qu’ils avaient des antécédents de réaction post-exposition à l’halothane, ce qui constitue une contre-indication à l’utilisation de l’halothane .

Bien qu’un petit nombre de cas d’hépatite à l’halothane signalés en République islamique d’Iran puisse être attribué à des défauts du système d’enregistrement selon lesquels tous les cas d’hépatite à l’halothane ne sont pas enregistrés, il peut également s’expliquer par l’incidence relativement faible de l’hépatite à l’halothane dans ce pays. Cette affirmation est renforcée si l’on considère le grand nombre d’opérations chirurgicales réalisées chaque année en République islamique d’Iran. Bien qu’il n’existe pas d’estimation exacte, environ 1 million de patients subissent une intervention chirurgicale chaque année et 90 à 95 % d’entre eux sont sous anesthésie générale selon les statistiques du ministère de la Santé et du département d’anesthésie de l’université des sciences médicales Shahid Beheshti (The National Healthcare Disparities Report). En outre, il a été démontré que plus de 80 % des hôpitaux utilisent l’halothane en République islamique d’Iran. Par conséquent, sur la base d’une incidence annuelle de 4 cas, on s’attendrait à ce qu’au moins 44 cas d’hépatite à l’halothane de type 2 surviennent chaque année en République islamique d’Iran, alors que ce qui a été rapporté dans les articles précédents est beaucoup moins élevé (The Iranian National Healthcare Report, 2001). Ce petit nombre, en plus du coût considérable qui serait imposé au système de santé pour remplacer l’halothane par d’autres agents , doit être gardé à l’esprit par les décideurs politiques.

Il faut également prendre en considération le fait que l’hépatite peut survenir après l’administration d’autres anesthésiques par inhalation. Ainsi, il est peu probable que les coûts de traitement d’une hépatite probable après une anesthésie puissent être complètement éliminés en remplaçant l’halothane par d’autres agents d’inhalation.

Boîte 1 Contre-indications et précautions d’emploi de l’halothane

Contra-indications

Historique de réaction post-exposition à l’halothane

Historique d’exposition récurrente

Histoire familiale positive de réaction post-exposition ou d’hépatite à l’halothane

Patients à haut risque : L’halothane n’est pas recommandé chez les patients présentant ≥ 2 de ces facteurs de risque

Sexe féminin

≥ 40 ans

Obésité (indice de masse corporelle ≥ 28 kg/m2)

Histoire d’utilisation de médicaments inducteurs des enzymes hépatiques (ex.g. phénobarbital)

L’analyse des opinions des experts de l’enquête a montré qu’il existe encore une controverse parmi les spécialistes sur l’élimination complète de l’halothane. La majorité des spécialistes ont convenu que l’élimination complète de l’halothane imposerait des coûts énormes au système de santé.

En réalité, l’élimination complète de l’halothane en République islamique d’Iran n’est pas réalisable en raison de la distribution généralisée de ce médicament dans presque toutes les salles d’opération de notre pays, du nombre élevé d’opérations réalisées chaque année, de la couverture d’assurance inadéquate pour les nouveaux anesthésiques, ainsi que de la faible incidence de l’hépatite à l’halothane dans le pays. Nous soutenons que tous les agents d’inhalation disponibles devraient être fournis en République islamique d’Iran et qu’ils devraient être utilisés de manière appropriée conformément aux directives. En conclusion, nous recommandons à nos collègues de ne pas utiliser l’halothane dans les cas de contre-indication (encadré 1). Ces contre-indications ont été définies par l’Association iranienne de gastroentérologie et d’hépatologie, et nous soutenons fermement l’introduction d’une base de données de registre national de tous les nouveaux cas d’hépatite induite par l’halothane pour une prise de décision ultérieure.

Pour éclairer davantage cette question, une analyse coût-efficacité approfondie de l’omission de l’halothane de la pharmacopée de la République islamique d’Iran devrait être entreprise, en tenant compte des dimensions éthiques de la question. On pourrait envisager la possibilité d’expliquer aux patients les caractéristiques et les coûts des anesthésiques par inhalation et de les laisser choisir parmi les options disponibles.

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