Abstract
Angiostrongylus cantonensis a provoqué des cas sporadiques de méningo-encéphalite éosinophile à Sydney, en Australie. Nous décrivons un homme de 36 ans qui a présenté de façon subaiguë des fièvres, un niveau de conscience réduit, une confusion, une ophtalmoplégie et une incontinence urinaire. Les résultats cliniques, sérologiques et radiologiques ont permis de diagnostiquer une méningoencéphalite éosinophile sévère secondaire à une suspicion d’Angiostrongylus cantonensis. Le patient a été traité par albendazole et prednisolone avec une récupération neurologique complète. La prise en charge de la neuroangiostrongyliase par des anthelminthiques est controversée, car on pense qu’ils peuvent aggraver l’état de santé du patient en provoquant une réaction inflammatoire due à la destruction du parasite. Nous avons réussi à traiter avec succès notre patient en utilisant l’albendazole et la prednisolone et obtenu un bon résultat.
1. Introduction
Nous décrivons un cas inhabituel de méningo-encéphalite sévère suspectée d’Angiostrongylus avec une présentation subaiguë des symptômes neurologiques sur plusieurs mois. L’IRM cérébrale était impressionnante montrant des traces hémorragiques ponctuées et linéaires qui témoignaient d’une invasion helminthique. Le patient a bien répondu au traitement et a survécu sans aucune atteinte neurologique avec un diagnostic qui est normalement associé à un taux de mortalité et de morbidité très élevé.
2. Présentation du cas
Un homme sans domicile fixe de 36 ans a été amené à l’hôpital par des citoyens inquiets en raison de sa somnolence. Il n’a pas été possible d’obtenir une histoire de sa part car il était devenu muet. À l’examen, il avait une échelle de coma de Glasgow (GCS) de 9 – mouvement oculaire 3, réponse verbale 1, et réponse motrice 5. Il était fébrile (38,5°C), tachycarde (FC 115 bpm) avec une pression sanguine normale, une saturation en oxygène et une fréquence respiratoire normales. On a constaté qu’il portait des marques d’injection sur les bras et les avant-bras, ce qui suggère qu’il était un consommateur de drogues par voie intraveineuse. Il était incontinent urinaire et avait un regard latéral réduit de l’œil droit avec des mouvements oculaires dysconjugués. Des réflexes primitifs, dont le tapotement glabellaire et le réflexe d’enracinement, étaient présents. Les autres résultats de l’examen neurologique étaient limités en raison de la mauvaise coopération du patient, mais aucun autre signe neurologique clair n’a été suscité.
Des examens urgents ont été effectués qui ont révélé une leucocytose du sang périphérique avec une éosinophilie (3,34 × 109/L, intervalle de référence (IR) 0,04-0,44 × 109/L). La fonction rénale était normale, et les tests de la fonction hépatique étaient légèrement perturbés avec un tableau mixte obstructif et hépatique. Il a été testé et a découvert une infection chronique par le virus de l’hépatite C, mais était négatif pour les infections par le virus de l’immunodéficience humaine et le virus de l’hépatite B. Une ponction lombaire a révélé une hypertension intracrânienne avec une pression d’ouverture de 25 cm H2O (RI 5-15 cm H2O). Il y avait une pléiocytose du liquide céphalo-rachidien (LCR) (465 × 106/L de globules blancs), avec une prédominance de cellules polymorphonucléaires (85 %) et 516 × 106/L de globules rouges. Les protéines du LCR étaient légèrement élevées (1,12 g/L 0,15-0,45 g/L), et le glucose était faible (2,3 mmol/L 2,5-5,5 mmol/L). Il a été traité par une thérapie empirique antibactérienne et antivirale pour une méningo-encéphalite. La culture bactérienne du LCR, la coloration à l’encre de Chine, l’antigène cryptococcique, la cytométrie en flux et la réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour le virus de l’herpès simplex, le virus de la varicelle et du zona et les entérovirus étaient tous négatifs. La tomodensitométrie (TDM) initiale du cerveau était sans particularité, et l’imagerie par résonance magnétique du cerveau (IRM) n’a révélé aucune anomalie ; cependant, la qualité des images était dégradée en raison d’artefacts de mouvement. L’état de conscience du patient s’est encore détérioré au point qu’il est devenu comateux avec des secousses involontaires des membres. Il a été intubé et transféré dans une unité de soins intensifs pour des soins supplémentaires. Un électroencéphalogramme n’a pas montré d’activité épileptiforme. Une coloration au Giemsa du LCR a été demandée et a révélé qu’un tiers des cellules polymorphonucléaires étaient des éosinophiles. Une nouvelle IRM (alors que le patient était comateux et intubé) a révélé des lésions hémorragiques linéaires et ponctuées dans tout le cerveau et le cervelet sur les images pondérées par la susceptibilité en projection d’intensité maximale (SWI mip) (Figures 1(a) et 1(b)). Ces résultats étaient compatibles avec une migration d’helminthes. Il y avait également un rehaussement leptoméningé dans le folia cérébelleux droit (figure 1(a)) et des signes de méningite généralisée sur l’IRMB. Une biopsie cérébrale a été réalisée et a révélé une méningo-encéphalite éosinophile sans détection d’helminthes, de vasculite ou de malignité (Figure 2). Un scanner thoracique a également été réalisé et a révélé des modifications bibasales en verre dépoli, potentiellement compatibles avec une migration helminthique. Les lavages broncho-alvéolaires obtenus par bronchoscopie ont révélé une accumulation d’éosinophiles mais n’ont pas révélé de larves helminthiques.
(a)
(b)
(a)
(b)
Le patient a été mis sous traitement pour une suspicion de méningoencéphalite à Angiostrongylus cantonensis avec de l’albendazole (15 mg/kg par jour) et de la prednisolone (50 mg par jour) par voie orale. Son Glasgow s’est amélioré de manière significative, mais il s’est plaint d’une aggravation de ses maux de tête dans les 48 premières heures du traitement. Après 3 jours de traitement à l’albendazole et à la prednisolone, les maux de tête se sont nettement atténués et il était parfaitement alerte et communiquait de manière cohérente. D’autres antécédents ont été demandés et ont révélé qu’il souffrait de maux de tête, de fièvres, d’agitation, de démarche instable et d’incontinence urinaire occasionnelle depuis quelques mois avant sa présentation à l’hôpital. Il a nié toute ingestion de limaces ou tout voyage récent. Il n’y avait pas de déficits neurologiques résiduels et l’éosinophilie périphérique a disparu rapidement après le début du traitement. Lors des tests sérologiques, les anticorps IgG d’Angiostrongylus cantonensis étaient positifs dans le liquide céphalo-rachidien (2,52 UI, RI 1,0) et le sérum (3,99 UI, RI 1,0). Les IgG de Cysticerca étaient également positifs dans le sérum et le LCR ; cependant, le test de confirmation par immunoblot contre Cysticerca était négatif, et les résultats cliniques et radiologiques étaient plus compatibles avec une angiostrongyliase. L’origine de cette infection à Angiostrongylus est restée incertaine. Il a quitté l’hôpital contre avis médical après 8 jours d’hospitalisation, et on lui a administré un autre traitement de 2 semaines à l’albendazole et un traitement de sevrage à la prednisolone. On lui a proposé des rendez-vous de suivi en ambulatoire, mais il ne s’est pas présenté. Il a été évalué cliniquement sept mois plus tard et a déclaré qu’il avait respecté les médicaments prescrits après sa sortie. Il n’a pas eu de complications apparentes de la neuroangiostrongyliase suspectée.
3. Discussion
Le nématode Angiostrongylus cantonensis, également connu sous le nom de ver du poumon du rat, est l’une des principales causes de méningite éosinophile et de méningoencéphalite. Il a été découvert pour la première fois dans les artères pulmonaires de rats à Guangzhou (Canton), en Chine, en 1935. Il a été signalé pour la première fois comme cause d’infection humaine à Taiwan en 1945. On le trouve maintenant dans de nombreuses régions du monde et il est endémique dans les régions tempérées de l’Asie du Sud-Est, de l’Asie orientale, des îles du Pacifique, de l’Amérique centrale, de l’Amérique du Sud et des Caraïbes. Des cas sporadiques d’infection humaine par Angiostrongylus cantonensis ont été observés sur la côte est de l’Australie depuis 1971. La maladie a été signalée pour la première fois à Sydney en 2001. Les cas australiens de méningo-encéphalite à Angiostrongylus précédemment signalés sont soit morts, soit ont présenté une déficience neurologique importante à long terme. Il s’agit d’un cas unique rapporté de méningo-encéphalite sévère à Angiostrongylus avec des déficits neurologiques importants dans lequel il y a eu une récupération complète.
Les rats sont des hôtes définitifs du ver, Angiostrongylus cantonensis. La forme femelle du ver pond des œufs dans les artères pulmonaires des rats, qui deviennent des larves de premier stade (L1). Les L1 migrent vers le pharynx, sont avalées et excrétées dans les fèces du rat. Les escargots ou les limaces qui agissent en tant qu’hôte intermédiaire se nourrissent des excréments des rats et permettent aux larves de se développer en larves de deuxième (L2) puis de troisième stade (L3). L’angiostrongyliose humaine se produit lorsque les larves de troisième stade (L3) du nématode sont ingérées soit involontairement (aliments contaminés par la bave des mollusques), soit par la consommation d’escargots ou de limaces crus. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDCP) ont publié un rapport qui identifie que cinquante-cinq pour cent des douze cas d’angiostrongyliase étaient probablement dus à la consommation de légumes crus . Notre patient n’avait pas d’antécédents d’ingestion de fruits de mer crus, de mollusques ou d’escargots, et le mécanisme d’infection n’est pas clair. L’ingestion de L3 a très probablement été faite par inadvertance à partir d’aliments contaminés.
Le ver migre vers le système nerveux central chez l’homme, puis meurt en incitant une réponse inflammatoire. Les lésions tissulaires du système nerveux central sont dues à la fois à la migration de l’helminthe et à la réponse inflammatoire, entraînant une série de symptômes neurologiques – le plus souvent des maux de tête, une raideur de la nuque, de la fièvre, des vomissements, des douleurs dorsales et des paresthésies . La période d’incubation d’Angiostrongylus cantonensis est très variable, de quelques jours à plusieurs mois, selon l’inoculum. L’inoculum semble être inversement proportionnel à l’acuité de l’apparition de la maladie. La présentation neurologique progressive subaiguë avec changement de comportement sur quelques mois était unique dans ce cas et peut suggérer que l’inoculum ingéré était faible. La période d’incubation médiane de l’infection par Angiostrongylus cantonensis chez l’homme est de 11 jours après l’ingestion de larves infectieuses .
Nous avons réussi à établir que notre patient avait une méningoencéphalite éosinophile rapidement en raison de la présence de caractéristiques cliniques de méningoencéphalite, d’une éosinophilie périphérique et de la démonstration d’une pléiocytose éosinophile dans le LCR. Cependant, la détermination de l’étiologie sous-jacente de la méningoencéphalite éosinophile a été difficile. La biopsie cérébrale et l’imagerie initiale nous ont permis d’exclure une vasculite et une tumeur maligne comme un lymphome. Nous avons trouvé que l’IRM cérébrale avec protocole SWI était utile en démontrant des lésions hémorragiques linéaires et ponctuées dans tout le cerveau et le cervelet, suggérant des voies de migration d’helminthes causant des microcavités. Le CTB et l’IRM initiaux sans le protocole SWI n’ont pas réussi à démontrer ces changements pour aider au diagnostic. Les résultats de l’IRM dans ce cas étaient similaires aux cas confirmés pathologiquement vus à Sydney précédemment. Les cas confirmés par parasitologie d’Angiostrongylus cantonensis dans le LCR ou la biopsie cérébrale sont rares. Parfois, l’infection helminthique est diagnostiquée post-mortem. Il est donc crucial de disposer de preuves indirectes pour détecter la présence des parasites. En plus de l’imagerie, la détection d’une réponse immunologique aux parasites est utile pour diagnostiquer l’angiostrongyliose. Le test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) utilisé dans ce cas a employé un extrait brut d’antigènes d’Angiostrongylus cantonensis préparé à partir de larves. Cette technique ELISA est très sensible mais non spécifique pour le diagnostic de l’angiostrongyliose. Le test sérologique effectué sur ce patient était positif pour les deux espèces Angiostrongylus et Cysticerca. Cela indique que les tests sérologiques peuvent avoir des réactions croisées entre différentes espèces de parasites. Cependant, le test immunoblot pour Cysticerca était négatif, et les résultats radiologiques n’étaient pas compatibles avec une cysticercose, ce qui nous a permis de conclure que le diagnostic était une méningo-encéphalite à Angiostrongylus. Le sérum résiduel pour une analyse de confirmation par western blot pour Angiostrongylus n’était pas disponible.
La gestion optimale de la méningo-encéphalite à Angiostrongylus est incertaine, en particulier chez les patients présentant des déficits neurologiques graves. Les directives de la CDCP recommandent un traitement de soutien avec des analgésiques, une élimination prudente du LCR pour soulager les céphalées résultant de l’augmentation de la pression intracrânienne, et des corticostéroïdes pour amortir l’inflammation . On pense que les anthelminthiques tels que l’albendazole provoquent une réaction inflammatoire due à la mort des organismes, ce qui peut aggraver les déficits neurologiques. Une étude d’observation a également montré que l’albendazole n’était pas bénéfique en complément des corticostéroïdes. En revanche, l’albendazole a été largement utilisé en Thaïlande, en Chine et à Taïwan, avec des effets favorables sur la réduction de la durée de la maladie, le soulagement des symptômes et le rétablissement complet. Il a été démontré que l’albendazole réduisait la durée des maux de tête dans la méningite à éosinophiles dans une étude prospective, randomisée, en double aveugle, contrôlée, avec un échantillon de 71 personnes, menée en Thaïlande. Conformément à ces preuves, nous avons utilisé l’albendazole et la prednisolone à forte dose chez notre patient avec un bon effet. L’albendazole est un médicament relativement sûr dont le principal effet secondaire est le mal de tête (probablement dû à la réaction inflammatoire aux parasites mourants), l’hépatotoxicité et les effets secondaires gastro-intestinaux occasionnels de nausées et de vomissements .
La méningite éosinophile non compliquée est généralement autolimitée et a un bon pronostic . En revanche, le pronostic de la méningo-encéphalite éosinophile sévère reste généralement réservé. Le taux de mortalité est supérieur à 90 % chez les patients qui sont devenus comateux à la suite d’une méningo-encéphalite éosinophile grave due à une infection par Angiostrongylus cantonensis . Une récupération neurologique complète après une atteinte neurologique sévère due à une neuroangiostrongyliase semble être rare. Nous émettons l’hypothèse que notre patient s’est complètement rétabli grâce à l’association d’un petit inoculum de larves infectieuses et d’un traitement combiné rapide par albendazole et prednisolone.
Ce cas souligne la nécessité de considérer Angiostrongylus cantonensis comme une cause de méningo-encéphalite éosinophile et qu’une bonne réponse clinique au traitement peut être obtenue.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.