Abstract
Contexte. La bascule cécale, initialement décrite en 1899 par Treves, est la forme la plus rare de volvulus cæcal et représente un phénomène lorsqu’un cæcum redondant et distendu se replie antérieurement sur le côlon ascendant, provoquant une obstruction intestinale. Les patients atteints d’infirmité motrice cérébrale présentent un risque accru pour cette affection. Présentation du cas. Nous présentons le cas d’un homme de 28 ans atteint d’infirmité motrice cérébrale, fonctionnellement dépendant dans toutes les activités de la vie quotidienne, qui avait subi une iléostomie à boucle pour une bascule cæcale. Il s’est ensuite présenté à notre service d’urgence avec un prolapsus de l’anse d’iléostomie de grande taille, qui était le résultat d’un prolapsus inversé du cæcum à travers la branche efférente de l’iléostomie. Il a subi une hémicolectomie droite avec iléostomie terminale et création d’une fistule muqueuse transversale à travers le site de stomie précédent. Il a bien progressé de manière appropriée après l’opération et a été renvoyé chez lui. Conclusions. Bien que la bascule cæcale soit une forme rare d’obstruction intestinale, les patients atteints d’infirmité motrice cérébrale présentent un risque accru pour cette affection. Les options de traitement sont nombreuses et sont principalement chirurgicales. L’iléostomie à boucle de déviation seule n’est pas un traitement recommandé. Un indice de suspicion élevé est justifié dans tous les cas d’obstruction du gros intestin afin de minimiser le risque de récidive, la morbidité et la mortalité des patients affligés par cette condition.
1. Contexte
La bascule cæcale est la forme la plus rare du volvulus cæcal, qui en soi est rare représentant 1 à 2 % des obstructions du gros intestin . Bien qu’il ait été initialement décrit en 1899 par Treves, Weinstein a été le premier à décrire les résultats radiologiques et cliniques de cette affection. Il existe trois types de volvules cæcales (figure 1) : axiale, en boucle et bascule cæcale. Les deux premiers représentent quatre-vingts pour cent des cas et le dernier 2-20% . L’incidence de la bascule cæcale est plus élevée chez les hommes âgés de 35 à 75 ans. Le mot français « bascule » signifie bascule ou balançoire et décrit la pathophysiologie, qui se rapporte à un grand cæcum distendu qui se plie par intermittence vers l’avant sur le côlon ascendant. L’étiologie peut être liée à une malrotation intestinale ou à une anomalie de fixation entraînant une non-fixation du cæcum et du côlon droit au péritoine, ce qui entraîne un cæcum mobile enclin au volvulus avec obstruction, distension et ischémie subséquentes .
(a) Type I : volvulus céphalique axial
(b) Type II : volvulus cæcal à boucle
(c) Type III : bascule cæcale
(a) Type I : volvulus céphalique axial
(b) Type II : volvulus céphalique à anse
(c) Type III : bascule cæcale
2. Présentation du cas
Un homme de 28 ans se présente avec des antécédents médicaux significatifs de paralysie cérébrale, entièrement dépendant dans les activités de la vie quotidienne. Il a eu toute sa vie des antécédents de distension abdominale et de constipation intermittentes. Il s’était auparavant présenté dans un hôpital extérieur en raison d’une fièvre de faible intensité accompagnée de nausées et de vomissements irréductibles. Une tomographie abdominale et pelvienne avec contraste a montré des résultats compatibles avec une pseudo-obstruction ou un iléus, probablement dû à une bascule ou un volvulus cæcal. L’état de l’enfant ne s’étant pas amélioré avec les mesures non-opératoires, il a subi une coloscopie décompressive pour réduire la distension colique. Il a ensuite été conduit en salle d’opération où une bascule cæcale a été identifiée, selon le dossier opératoire extérieur, ainsi qu’un intestin grêle sévèrement dilaté et un côlon redondant. Il a subi une iléostomie à boucle de dérivation, la pose d’une sonde de gastrostomie et une appendicectomie. Les raisons de cette décision opératoire ne sont pas connues des auteurs. Son évolution postopératoire a été compliquée par un retour tardif de la fonction intestinale nécessitant une nutrition parentérale totale.
Approximativement 6 semaines plus tard, il s’est présenté à notre service d’urgence avec de la fièvre, une leucocytose, un inconfort abdominal et de multiples épisodes de vomissements. Il est resté stable sur le plan hémodynamique, mais sa stomie s’était prolongée d’au moins 25-30 cm et semblait œdémateuse et rouge foncé au niveau distal (Figure 2). Il a été emmené au bloc opératoire où un examen plus approfondi de la stomie a démontré un prolapsus d’environ 40 cm. La jonction muco-cutanée de la partie prolabée a été disséquée pour délimiter l’anatomie (Figure 3). On a constaté que la muqueuse était œdémateuse et anormale. À ce stade, il est devenu évident que la partie prolabée était le membre efférent de l’iléostomie à anse avec le cæcum intussuscepté et l’ensemble du côlon droit. La décision a été prise de procéder à une hémicolectomie droite et à la création d’une fistule muqueuse au niveau du côlon transverse pour éliminer l’intestin mobile (figures 3 et 4). Toute cette résection a été effectuée à travers le site de la stomie. L’anastomose primaire n’a pas été réalisée en raison du mauvais état nutritionnel du patient et de son besoin de stimulation pour aller à la selle en raison de sa spasticité. Une iléostomie terminale et une fistule muqueuse colique transverse ont été créées à travers le site de la stomie précédente. L’évolution postopératoire du patient a été compliquée par un retour tardif de la fonction intestinale. Il a finalement été renvoyé chez lui avec sa famille le 9e jour postopératoire, tolérant une alimentation par sonde de gastrostomie avec une fonction iléostomique adéquate. Il a été revu à la clinique après l’opération et a retrouvé son état de base.
3. Discussion
Alors que le volvulus cæcal est bien identifié sur les études d’imagerie, la bascule cæcale peut être plus difficile à détecter, en particulier chez les patients présentant des problèmes chroniques récurrents de distension et de constipation. Ce cas représente un patient présentant ce qui est très probablement un bascule cæcal compte tenu de ses antécédents et du cæcum mobile identifié en salle d’opération. Ce cas est unique parce que tout le côlon droit s’était prolongé à travers l’iléostomie, très probablement en raison de l’augmentation de la pression abdominale due à l’infirmité motrice cérébrale et au cæcum mobile.
Les patients atteints d’une maladie neurologique, comme l’infirmité motrice cérébrale, et d’un dysfonctionnement intestinal neurogène, comme la pseudo-obstruction colique (syndrome d’Ogilvie), ont un risque accru de développer cette condition probablement en raison de l’appui et de la spasticité . Les patients présentent des nausées, des vomissements, une distension abdominale et des douleurs abdominales qui peuvent être diffuses ou localisées sur le côté droit de l’abdomen. Le diagnostic peut être établi à l’aide de radiographies abdominales simples, de lames de contraste ou de tomodensitogrammes. La découverte pathognomonique d’un volvulus cæcal sur une radiographie ordinaire est une boucle d’intestin en forme de grain de café, distendue par l’air, dans le quadrant supérieur gauche. Delabrousse et al. de France ont souligné la précision de la tomodensitométrie pour distinguer les différents types de volvulus cæcal. La torsion axiale est caractérisée par un signe de tourbillon dans le sens des aiguilles d’une montre, alors qu’un type de boucle inclut typiquement un signe de tourbillon dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. En revanche, les résultats de la tomodensitométrie caractéristiques d’un bascule cæcale sont un cæcum situé au centre de l’abdomen sans présence d’un signe de tourbillon. Les auteurs ont noté l’utilité de l’imagerie CT pour prédire les complications à partir de celles-ci comme la présence d’un épaississement circonférentiel de la paroi, d’une pneumatose intestinale, d’une densité accrue de graisse mésentérique et d’un pneumopéritoine .
Il existe un certain nombre d’options de traitement, des choix qui dépendent de la présence ou de l’absence de compromis intestinal, ainsi que de la stabilité hémodynamique du patient. Bien qu’une gestion non-opératoire (par détorsion) ait été décrite, le pilier du traitement est généralement la chirurgie en raison du taux élevé de récidive . Une approche pragmatique du volvulus cæcal consiste à effectuer une iléocécectomie ou une hémicolectomie droite formelle chez les patients qui présentent un intestin nécrosé. Si le patient est stable, une anastomose doit être tentée. Si le patient est hémodynamiquement instable ou présente un mauvais état nutritionnel ou fonctionnel au moment de la résection, une stomie terminale peut être réalisée. Chez les patients dont l’intestin est viable et qui sont de bons candidats à la chirurgie, une résection (iléocécectomie ou hémicolectomie droite) suivie d’une anastomose primaire peut être effectuée pour minimiser la récidive. Chez un patient inapte qui présente un volvulus cæcal avec un intestin viable, une cécostomie peut être tentée. Cependant, cette option est rarement réalisée en raison du risque de récidive du volvulus. L’iléostomie en boucle n’est pas un traitement adéquat.
Il existe peu de données sur les taux de récidive des patients qui ne sont pas pris en charge par une résection chirurgicale. Pour les patients présentant un volvulus cæcal pris en charge par réduction coloscopique, les taux de récidive sont supérieurs à 50 % et ne sont donc pas recommandés . Les patients atteints d’infirmité motrice cérébrale représentent un groupe démographique important pour cette affection en raison de la présence de facteurs de risque, notamment la constipation chronique, l’immobilité et le dysfonctionnement intestinal neurogène. La reconnaissance tardive des symptômes peut également contribuer à la morbidité et à la mortalité, ce qui souligne l’importance d’un diagnostic et d’un traitement rapides.
4. Conclusions
Le basculeur cæcal est une forme rare de volvulus cæcal, qui est lui-même une cause rare d’obstruction du gros intestin. Les patients atteints de paralysie cérébrale présentent un risque accru de cette affection. Les options de traitement sont nombreuses et principalement chirurgicales, l’accent étant mis sur la résection de l’intestin mobile. L’iléostomie à boucle de déviation seule n’est pas un traitement recommandé. Un indice de suspicion élevé est justifié dans tous les cas d’obstruction du gros intestin et en particulier chez les patients atteints de maladies neurologiques, afin de minimiser le risque de récidive, de morbidité et de mortalité pour ces patients.
Conflits d’intérêts
Aucun des auteurs n’a de conflit d’intérêts.