Avec tout le faste des festivités du jubilé de diamant, vous n’avez peut-être pas remarqué que la pierre angulaire de la dermatologie moderne, l’hydrocortisone, fête également un anniversaire mémorable cette année. Cela fait 60 ans que le premier rapport publié sur son efficacité topique dans l’eczéma atopique a été publié1.
Avant la mise au point des crèmes et des pommades à base d’hydrocortisone, le traitement de l’eczéma était insatisfaisant, les patients se grattant jusqu’à ce que leur peau saigne ou utilisant des produits désordonnés à base de goudron qui sentaient mauvais, tachaient les vêtements et apportaient un soulagement symptomatique insuffisant.
« L’hydrocortisone était vraiment un traitement révolutionnaire qui a fait une énorme différence pour les patients atteints d’eczéma et reste très utile, en particulier sur la peau du visage et des organes génitaux. Mais, malgré toutes les années d’expérience avec les stéroïdes topiques, certains patients sont encore sous-traités en raison de la crainte des effets secondaires, généralement fondée sur des préjugés plutôt que sur la compréhension des preuves », explique Anthony Bewley, dermatologue consultant au Barts and The London NHS Trust.
Transformation des cristaux en crèmes
Les cristaux de facteur F, comme on appelait l’hydrocortisone en 1952, ont été fournis à l’origine par Merck à l’éminent dermatologue new-yorkais Marion Sulzberger et à son collègue Victor Witten pour l’étude qui allait changer le traitement de l’eczéma1. Sulzberger et Witten ont préparé une pommade d’hydrocortisone 25mg, avec de la lanoline 15 pour cent et de la paraffine liquide 10 pour cent et de la pétrolatum blanche qs comme base. Sur les 19 patients atteints de dermatoses réfractaires qui ont participé à la première étude sur l’hydrocortisone topique, six avaient une dermatite atopique avérée ou présumée et deux une maladie possible. Les patients ont été choisis pour des sites symétriques de lésions, afin que les effets du facteur F puissent être comparés à ceux de la base de pommade.
Des améliorations légèrement plus importantes ont été observées dans cinq des six cas confirmés de dermatite atopique, et l’un des cas possibles était très amélioré. Les améliorations ont été constatées après une semaine, et se sont poursuivies tout au long des quatre semaines de traitement. Chez un répondeur, une amélioration a été observée dans des lésions éloignées du site de traitement.
Cette efficacité prometteuse de l’hydrocortisone topique a dû être un grand soulagement pour les dermatologues. Sulzberger et Witten avaient précédemment montré les effets bénéfiques de l’acétate de cortisone oral dans la dermatite atopique, mais des effets indésirables, notamment un visage lunaire, une prise de poids, une hypertrichose et une hyperpigmentation, ont conduit les chercheurs à recommander que le traitement soit limité aux patients les plus gravement atteints et qu’une surveillance appropriée soit effectuée.2
En 1955, une série d’études avait montré qu’environ deux tiers des patients atteints d’eczéma atopique répondaient à l’hydrocortisone topique sans effet systémique.3 Dans une première étude britannique sur l’eczéma et la dermatite, une amélioration ou une guérison complète a été enregistrée chez 76 pour cent des 105 patients traités avec une pommade d’hydrocortisone à 1 pour cent (2,5 pour cent dans quelques cas résistants), par rapport à 17 pour cent de 23 témoins3. Les chercheurs ont signalé que la réponse semblait dépendre de la facilité d’absorption de l’hydrocortisone, et que l’eczéma et la dermatite érodés et exsudatifs guérissaient rapidement, tandis que l’eczéma lichénifié présentait peu d’amélioration.
L’onguent d’hydrocortisone utilisé dans cette étude a été fourni par Upjohn (qui fait maintenant partie de Pfizer) et, dans les années qui ont suivi les travaux pionniers de Sulzberger et Witten, de nombreuses formulations d’hydrocortisone dans une gamme de concentrations ont été développées et commercialisées aux États-Unis et en Europe. Des corticostéroïdes topiques apparentés, notamment la triamcinolone et la bétaméthasone, ont été commercialisés au début des années 1960, et la clobétasone en 1975. Très vite, la gamme croissante de stéroïdes disponibles par voie topique a été classée en fonction de la puissance qui, comme l’explique le Dr Bewley, est basée sur les effets vasoconstricteurs d’un stéroïde sur la peau, plutôt que sur une quelconque « force » inhérente à la molécule.
« La vasoconstriction est utilisée comme mesure de la puissance parce que c’est l’effet le plus immédiat et le plus reproductible, mais nous ne sommes toujours pas sûrs de la relation entre la force des différents stéroïdes topiques et leurs effets immunomodulateurs. Il est clair que les stéroïdes les plus puissants sont plus efficaces, mais aussi plus susceptibles de provoquer des effets secondaires », ajoute-t-il.
Le National Institute for Health and Clinical Excellence répertorie 30 préparations pour le traitement de l’eczéma atopique, dont des produits de faible puissance, comme l’hydrocortisone (0.5 pour cent à 2,5 pour cent) et l’acétonide de fluocinolone (0,0025 pour cent), des produits modérément puissants, comme le valérate de bétaméthasone (0,025 pour cent) et le butyrate de clobétasone (0.05 pour cent), des agents puissants, tels que le valérate de bétaméthasone (0,1 pour cent), le propionate de fluticasone (0,05 pour cent) et le furoate de mométasone (0,1 pour cent), et des produits très puissants, notamment le propionate de clobétasol (0,05 pour cent) et l’halcinonide (0.1 pour cent).4
Le passage à l’OTC
L’hydrocortisone topique (0,5 pour cent) a été approuvée pour une utilisation OTC aux États-Unis en 1979 après une discussion considérable sur les inconvénients potentiels d’une telle décision,5 et un débat similaire a suivi au Royaume-Uni. Les critiques ont fait valoir que l’absorption systémique occasionnelle d’hydrocortisone pouvait entraîner un syndrome de Cushing, en particulier chez les jeunes, et que l’utilisation répétée pouvait entraîner un amincissement de la peau, des stries, des télangiectasies (en particulier sur le visage), une dermatite périorale, une rosacée et une résistance réduite aux infections bactériennes et fongiques6. En outre, ils ont averti que l’utilisation à long terme pourrait conduire à une accoutumance, avec une inflammation de rebond et une desquamation en cas d’arrêt du traitement.
Bien que reconnaissant des preuves d’atrophie de la peau après une utilisation pendant plusieurs mois ou années, et peut-être de rosacée, les partisans de la reclassification de l’hydrocortisone topique, ont fait valoir qu’il y avait un manque de données pour soutenir un risque accru d’effets systémiques.7 Ils ont souligné le fait qu’à peine plus d’une poignée d’événements indésirables – aucun grave – ont été signalés au cours des premières années qui ont suivi la mise à disposition de l’hydrocortisone comme produit en vente libre aux États-Unis. L’hydrocortisone topique est finalement devenue un médicament de pharmacie pour la dermatite atopique au Royaume-Uni en 1987.
Phobie des stéroïdes
Les inquiétudes concernant la sécurité des stéroïdes topiques – en particulier les agents les plus puissants prescrits dans les cliniques dermatologiques – se sont répandues des revues médicales aux publications grand public, et le terme « phobie des stéroïdes » est devenu d’usage courant.
Les trois quarts des patients ambulatoires en dermatologie atteints d’eczéma atopique qui ont participé à une enquête publiée en 2000 ont déclaré qu’ils étaient inquiets à l’idée d’utiliser des stéroïdes topiques sur leur propre peau ou celle de leur enfant, et près d’un quart ont admis ne pas respecter le traitement en raison de ces inquiétudes8. Un tiers des inquiétudes concernaient l’amincissement de la peau, et près d’un patient sur dix s’inquiétait d’une absorption systémique entraînant des effets sur la croissance et le développement. L’enquête a montré que les idées fausses sur la puissance des stéroïdes étaient courantes, et un tiers des patients qui utilisaient de l’hydrocortisone pensaient qu’elle était classée comme forte ou très forte ou ne connaissaient pas la puissance.
« Il est compréhensible que les gens soient préoccupés par le potentiel d’effets secondaires des stéroïdes topiques car, si vous en utilisez trop pendant trop longtemps, vous pouvez avoir de l’acné ou des stries ou supprimer l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Mais lorsque les stéroïdes topiques sont utilisés correctement, on ne voit pas vraiment ces effets. D’après mon expérience, les problèmes ne surviennent que lorsque les patients ont des prescriptions répétées sans surveillance ou empruntent des crèmes sans se rendre compte qu’elles sont plus puissantes que celles qui leur ont été prescrites », explique le Dr Bewley.
Conseiller les patients
Avertir les patients d’appliquer les stéroïdes topiques « avec parcimonie » ou « en fine couche » peut contribuer à la phobie des stéroïdes et au sous-traitement de l’eczéma, et il a été proposé que conseiller aux patients d' »en appliquer suffisamment pour couvrir les zones affectées » porte un message plus positif9. Une meilleure compréhension par les patients des « unités de bout de doigt » et de leur relation avec les zones de peau à traiter est également recommandée.9
« Il est juste de protéger les patients contre les risques, mais il est important que les stéroïdes topiques soient utilisés de manière appropriée. Nous ne disons pas qu’il faut les appliquer en claquant des doigts, et nous voulons éviter que les patients les utilisent sur la peau non affectée. Mais conseiller aux patients de couvrir les zones affectées les encourage à en utiliser suffisamment pour obtenir un effet clinique », déclare le Dr Bewley.
Il conclut que l’hydrocortisone topique conservera sa place en tant que traitement précieux des troubles inflammatoires de la peau, bien que les patients puissent y devenir allergiques et nécessiter le passage à un autre stéroïde:
« Certaines personnes n’aiment pas utiliser les stéroïdes topiques parce qu’elles pensent qu’ils ne sont pas naturels. Mais, en réalité, ils sont plus naturels que de nombreux remèdes alternatifs parce que les stéroïdes se produisent naturellement dans le corps. Il est juste que les gens puissent choisir ce qu’ils utilisent sur leur peau, tant que les décisions sont fondées sur une bonne connaissance des risques et des avantages de toutes les options. »
1 Sulzberger MB, Witten VH. L’effet du composé F appliqué par voie topique dans certaines dermatoses. Journal of Investigative Dermatology 1952;19:101-2.
2 Sulzberger MB, Witten VH, Yaffe SN. Acétate de cortisone administré par voie orale dans la thérapie dermatologique. AMA Archives of Dermatology and Syphilology 1951;64:573-9.
3 Church R. Hydrocortisone treatment in the eczemas. BMJ 1955;1:517-9.
4 National Institute for Health and Clinical Excellence. La dermatite atopique. TA 81, août 2004.
5 Ravis SM, Eaglstein WH. L’hydrocortisone topique de la prescription à la vente libre. Archives of Dermatology 2007;143:413-5.
6 Shuster S. Over the counter sale of topical corticosteroids : the need for debate. BMJ 1985;291:38-9.
7 Greaves M. Over the counter sale of topical corticosteroids : evidence versus anecdote. BMJ (édition recherche clinique) 1985;291:276-7.
8 Charman CR, Morris AD, Williams HC. Phobie des corticostéroïdes topiques chez les patients atteints d’eczéma atopique. British Journal of Dermatology 2000;142:931-6.
9 Bewley A ; Dermatology Working Group. Consensus d’experts : il est temps de changer la façon dont nous conseillons à nos patients d’utiliser les corticostéroïdes topiques. British Journal of Dermatology 2008;158:917-20.