« Mon gros orteil me fait mal » est une plainte fréquente des nouveaux patients de notre cabinet. Il existe une myriade de raisons pour lesquelles un gros orteil peut faire mal. Il s’agit notamment d’ongles incarnés, de proéminences osseuses, d’arthrite, de goutte, d’infection, d’oignons, de sésamoïdite, de fractures. Dans le cadre de cet article, nous allons parler de l’articulation du gros orteil, appelée première articulation métatarsophalangienne. Il s’agit de l’articulation où votre gros orteil s’attache au reste de votre pied. Son rôle est d’agir comme une charnière. Lorsque la partie avant du pied s’appuie sur le sol, votre pied pivote sur et à travers l’articulation du gros orteil. Cette fonction permet au mouvement vers l’avant du reste du corps de se produire sur un pied stable. Une autre façon d’y penser est que votre orteil pivote vers le haut et s’écarte du chemin lorsque vous êtes sur le point de vous mettre sur la pointe des pieds pendant la marche.

Anatomie de l’articulation du gros orteil : La 1ère articulation métatarso-phalangienne (MTPJ) est composée du 1er métatarsien, de la phalange proximale du gros orteil (hallux) et de 2 petits os sous le 1er métatarsien appelés sésamoïdes. Les sésamoïdes seront exclus dans la suite de cet article pour faciliter l’illustration.

C’est une articulation plus compliquée que vous ne le pensez. Il y a en fait 4 os qui interagissent ici. La phalange proximale est la base de votre gros orteil (hallux). Le 1er métatarsien est l’os long situé derrière (plus proche du talon). Enfin, les sésamoïdes sont deux petits os de forme ovale situés sous le premier métatarsien, qui agissent comme la rotule de votre genou, mais pour votre gros orteil. Ils servent de point d’appui pour permettre à un muscle (le muscle fléchisseur du gros orteil, en particulier) de tirer vers le bas en direction du sol, ce qui vous permet de pousser plus fort pendant la phase de décollage de la marche. Dans le cadre de cette discussion, les sésamoïdes ne sont pas très importants. Ils sont importants lorsqu’on parle d’arthrite de l’articulation du gros orteil et des options chirurgicales pour y remédier. Un post pour un autre jour.

Un examen de la 1ère articulation métatarso-phalangienne comporte plusieurs étapes. La première est l’inspection – à la recherche de quelque chose d’évident comme une rougeur, un gonflement, un motif de callosités ou une déformation évidente. Souvent, des radiographies debout seront réalisées afin d’évaluer la qualité de l’os et de l’articulation et de déterminer la position réelle de l’orteil par rapport au métatarsien et aux sésamoïdes. On procède ensuite à la palpation (toucher) de l’articulation pour repérer les zones douloureuses. L’amplitude de mouvement de l’articulation sera également testée.

Une 1ère articulation métatarso-phalangienne parfaitement alignée et saine aura environ 65 degrés de mouvement lorsqu’elle est testée en position non portante. Cela signifie que votre gros orteil se déplace vers le haut d’autant de degrés par rapport au métatarsien. L’articulation se déplace sur un axe imaginaire qui se trouve près du milieu de la tête du 1er métatarsien. Cet examen permet de tester efficacement l’amplitude de mouvement potentielle de l’articulation. Il est intéressant de noter que le mouvement vers le bas de l’articulation du gros orteil au-delà du parallèle au sol n’est pas particulièrement important, à moins que vous n’ayez un passe-temps obscur comme jouer du piano avec vos orteils.

A)

B)

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Amplitude de mouvement du 1er ATM : A) Montre une amplitude de mouvement normale de l’articulation. Le cercle noir est l’axe imaginaire au milieu de la 1ère MTPJ autour duquel l’orteil tourne. B) & C) Dans le test de non-portée, la force est uniquement appliquée au gros orteil, sans déplacer l’articulation interphalangienne. Aucune force  » au sol  » n’est appliquée au 1er métatarsien. Cet examen évalue l’amplitude potentielle de mouvement de l’articulation.

La partie suivante de l’examen consiste à évaluer l’articulation comme si elle portait du poids, c’est-à-dire comment elle bouge lorsque vous vous tenez debout sur elle. Cet examen permet de mesurer l’amplitude réelle du mouvement. Pour ce faire, on applique une force sous le 1er métatarsien, ce qui provoque normalement une légère élévation de l’os (l’étoile sur le schéma), puis on teste l’amplitude du mouvement de l’articulation. Dans une articulation normale et saine, cette amplitude est réduite, mais elle n’est pas très éloignée du résultat de l’absence de charge. Un angle d’environ 45 degrés est idéal. Si l’articulation bouge mal pendant ce test, c’est un signe révélateur d’une affection appelée hallux limitus FONCTIONNEL. En fait, l’amplitude de mouvement de votre gros orteil est limitée lorsqu’il essaie de fonctionner pendant la marche. Je dirai communément qu’il est « bloqué ».

A)

B)

C)

Examen en charge : A) Dans l’examen de port de poids, une force est appliquée sous le 1er métatarsien pour simuler le sol, puis une force est appliquée au gros orteil. La force au niveau du 1er métatarsien entraîne son élévation de quelques millimètres (étoile), ce qui élève l’axe de rotation de l’articulation et réduit légèrement l’amplitude du mouvement. Il s’agit d’un test permettant d’évaluer l’amplitude réelle du mouvement de l’articulation. B) et C) Articulation fonctionnelle de l’hallux limitus : La force appliquée sous le premier métatarsien provoque une élévation importante de celui-ci. Cela élève l’axe de l’articulation et bloque la capacité de l’orteil à tourner autour de l’axe. Il en résulte une articulation bloquée, uniquement lors de la mise en charge. Notez le peu de mouvement que l’on peut obtenir au niveau de l’articulation du gros orteil.

SIDEBAR : Il existe un autre type d’hallux limitus appelé hallux limitus STRUCTUREL qui implique que quelque chose bloque physiquement le mouvement de l’articulation, comme des proéminences osseuses dues à l’arthrite. L’hallux limitus structurel et l’hallux limitus fonctionnel sont frères et sœurs. Imaginez la charnière d’une porte. L’hallux limitus structurel est comme un tournevis planté dans la charnière qui ne bouge pas bien, ou comme une charnière rouillée. L’hallux limitus fonctionnel, c’est comme si la charnière n’était pas stable à l’endroit où elle s’attache à la porte, de sorte qu’elle ne bouge pas dans toute son amplitude, comme une porte mal montée.

Articulation hallux limitus structurelle : Dans ce cas, un fragment osseux bloque l’amplitude de mouvement de l’articulation autour de l’axe. Il en résulte une articulation bloquée, qu’elle soit en charge ou non. Plus l’articulation est endommagée, moins elle aura d’amplitude de mouvement, pour finir par ne plus avoir de mouvement du tout.

Alors, la belle affaire, votre gros orteil ne bouge pas bien. Qui s’en soucie, n’est-ce pas ? Vous avez 4 autres articulations d’orteil juste à côté qui bougent bien. Ce n’est pas vraiment comme ça que ça fonctionne. Il y a de nombreux problèmes qui sont causés par un hallux limitus fonctionnel et un mauvais mouvement de l’articulation du gros orteil.

• Pronation accrue – « voûtes plantaires effondrées »
• Rotation externe du pied – « tourner les pieds vers l’extérieur »
• Equinus-. Augmentation de la tension et de l’activation des muscles du mollet, ce qui fait que votre pied pointe vers le bas
• Augmentation de la charge des articulations voisines et augmentation forcée de l’amplitude de mouvement à cet endroit
• Diminution du mouvement et resserrement subséquent du complexe sésamoïde
• Calus de pincement au bord médial de l’articulation au milieu de votre gros orteil (articulation interphalangienne hallux) causé par le fait de rouler sur le côté de votre orteil. Cela provoque également des ongles incarnés !

C’est une liste effrayante si vous savez ce qu’ils peuvent causer (autre que le cal, qui est principalement juste ennuyeux). Mais même ces callosités peuvent entraîner des ampoules douloureuses chez les coureurs et les promeneurs. Travaillons donc de l’extrémité de l’articulation vers l’arrière. L’axe imaginaire de la charnière se trouve au milieu de l’articulation, mais maintenant il est forcé vers le haut, vers le ciel, de sorte que l’articulation ne peut pas « se balancer ».

Parce que votre articulation du gros orteil ne « roule pas » et ne s’écarte pas du chemin, votre articulation du gros orteil vous empêche physiquement de faire avancer le reste de votre corps. Elle bloque maintenant votre élan vers l’avant. Cela amène votre pied à compenser et à se déplacer d’une manière qu’il ne devrait pas. En général, les patients effectuent une rotation externe de la jambe (en pointant les orteils vers l’extérieur) pour s’éloigner de l’articulation bloquée. Les muscles de vos mollets peuvent également être amenés à travailler plus tôt qu’ils ne le devraient pour vous permettre de faire du saut à la perche au-dessus de l’articulation dysfonctionnelle. Enfin, votre pied peut s’affaisser, ce qui permet aux articulations situées plus en arrière d’essayer de compenser le mouvement perdu de l’articulation du gros orteil. Ces trois mécanismes de tricherie causent des problèmes et, pire encore, se nourrissent les uns des autres. Ils peuvent entraîner une surutilisation de la quasi-totalité du complexe pied-cheville. Certains patients sont résistants ou ne sont pas trop actifs, de sorte que cela ne les rattrape jamais vraiment. Chez d’autres patients, la compensation peut conduire à de simples désagréments, comme des callosités symptomatiques et des ongles d’orteil traumatisés, jusqu’à des « pieds plats », des lésions tendineuses, des fractures de stress sur d’autres parties du pied, une surcharge des articulations voisines, des shin splints symptomatiques (un terme que je déteste), des lésions du tendon d’Achille, des foulures du mollet et de l’arthrite aux articulations du pied et de la cheville.

Que faisons-nous à ce sujet ?

Il existe 2 approches qui fonctionnent très bien ensemble, mais qui peuvent fonctionner seules chez certains patients. Toutes deux visent à faire fonctionner l’articulation en abaissant l’axe de l’articulation vers le sol au lieu de le faire sauter. Le chemin de moindre résistance, dans la plupart des cas, est un insert de chaussure fabriqué sur mesure appelé orthèse. Le chemin un peu plus difficile et plus long est une thérapie physique ciblée avec des exercices spécifiques.

Avec une orthèse, l’objectif est de permettre à la tête du 1er métatarsien de descendre à sa place. Cela permet à la charnière de se déplacer en douceur. Nous faisons une découpe dans la coque en fibre de carbone de l’orthèse pour créer une poche dans laquelle l’os peut descendre. Parfois, c’est tout ce dont les gens ont besoin pour traiter des années de douleur!

Coupe du 1er rayon : En faisant une découpe sous la tête du 1er métatarsien, la gravité aide à faire tomber le 1er métatarsien vers le bas. Celui-ci résiste mieux à la force ascendante du sol, ce qui permet de bien positionner l’axe de l’articulation, en utilisant toute l’amplitude de mouvement disponible au niveau de l’articulation. Le 1er métatarsien restera en bas, permettant au corps de s’articuler/rotationner sur la 1ère MTPJ lorsque le patient pose les orteils pendant la marche.

D’autres fois, une modification supplémentaire est faite où une petite cale est insérée sous le gros orteil lui-même. Cela  » prépositionne  » partiellement le gros orteil dans l’alignement correct, ce qui permet ensuite au reste de la charnière de se déplacer comme il se doit.

Cale d’hallux : Dans ce cas, une cale est utilisée pour « prépositionner » l’orteil dans une position légèrement dorsifléchie. Avec la découpe sous la tête du 1er métatarsien, cela permet de pousser davantage la tête du 1er métatarsien vers le bas. Encore une fois, cela permet de bien positionner l’axe de l’articulation, ce qui permet d’utiliser toute l’amplitude de mouvement disponible au niveau de l’articulation.

Dans presque tous les cas, il doit s’agir d’un dispositif sur mesure, spécifiquement adapté à votre pied. Les semelles orthopédiques en vente libre sont surtout conçues pour renforcer la voûte plantaire et caler le talon. L’anatomie du talon varie très peu d’une personne à l’autre si elles ont la même pointure. Cependant, lorsque vous vous déplacez du talon vers l’avant du pied, chaque os que vous rencontrez (talus, naviculaire, 1er cunéiforme, 1er métatarsien, phalange proximale de l’hallux et phalange distale de l’hallux) varie d’une personne à l’autre. Lorsque vous arrivez à la première articulation métatarso-phalangienne, un insert en vente libre peut manquer la marque de 1 à 2 pouces, ce qui ne vous aidera pas et pourrait même aggraver votre état. C’est pourquoi il n’y a presque aucune entreprise qui fabrique des semelles orthopédiques en vente libre avec ce type de modification.

Orthèses sur mesure : L’image de gauche montre la vue latérale d’un dispositif sur mesure avec cale hallux en matériau rouge haute densité (éclairs). L’image de droite montre la vue inférieure d’un dispositif d’orthèse personnalisé avec découpe de la coque sous la tête du 1er métatarsien (étoiles bleues).

Avec la thérapie physique, nous examinons l’alignement postural/le contrôle du corps et l’impact que le corps a sur le pied sur lequel il se déplace. Nous essayons d’améliorer la fonction d’un muscle spécifique appelé peroneus longus pour tirer le métatarse vers le sol. Nous utilisons également des exercices sur le pied court pour aider à renforcer le pied en général. Cela semble simple, non ? Ce n’est pas le cas. Vous devez constamment activer le muscle à chaque pas jusqu’à ce que la voie motrice devienne habituelle. Un collègue kinésithérapeute m’a parlé de réussites incroyables de certaines personnes qui apprennent à bien le faire, alors que pour d’autres  » c’est comme essayer d’apprendre à un pingouin à voler ; ils ont la plupart des bonnes parties mais ils n’y arriveront jamais « .

Traitement physique : Certains patients utiliseront la PT pour renforcer les muscles péroniers et faire des exercices courts du pied. Ceux-ci aident à appliquer une force vers le bas et proximale (flèches orange) qui résiste à la force du sol poussant le premier métatarsien vers le haut. Un péronier fort aidera à empêcher l’axe de la première articulation métatarsienne de dévier vers le haut lorsque le sol le pousse vers le haut. Cela aide à permettre au corps de tourner/changer sur l’articulation du gros orteil aussi.

Ma méthode de choix est typiquement de commencer avec une orthèse si 1)la quantité de limitation dans l’articulation est sévère 2)elle cause une compensation ou 3)cause une blessure au pied, à la cheville ou ailleurs. Je suis toujours prêt à demander à mes patients d’avoir recours à la physiothérapie, en particulier dans ces cas. Vous avez de la chance – les stratégies de compensation pour surmonter une articulation du gros orteil bloquée ne s’arrêtent pas à la cheville. De nombreux patients ont souvent besoin d’un dépistage complet du mouvement et d’une évaluation de leurs genoux, de leurs hanches, de leur dos et au-dessus.

Il y a quelques stratégies chirurgicales qui doivent être mentionnées. Parfois, le 1er métatarsien est grossièrement instable au niveau de l’articulation derrière le gros orteil, appelée votre 1ère articulation métatarso-cunéiforme. Si cette articulation est instable, le 1er métatarsien se soulève au niveau de l’articulation du gros orteil, ce qui provoque un blocage de l’articulation lors de la mise en charge (voir tout ce qui précède !). Il existe une chirurgie pour rigidifier l’articulation 1er métatarsien-cunéiforme que nous pratiquons régulièrement pour les corrections d’oignons et que nous pouvons faire en cas d’instabilité sévère. Cependant, elle n’est pratiquée que dans des cas isolés après avoir tenté d’abord des mesures non chirurgicales.

En résumé, notre objectif est de faire en sorte que vos articulations bougent comme elles le devraient. Une articulation du gros orteil qui se bloque à long terme finira par entraîner la dégradation de l’articulation et l’arthrite, ainsi que des blessures à d’autres parties du pied, de la cheville et du reste du corps. Une orthèse sur mesure et un traitement physique sont d’excellents moyens d’améliorer le fonctionnement de l’articulation et de vous aider à mieux bouger dans la vie et dans le sport.