Le risque d’événement cardiovasculaire grave est réduit d’un cinquième chez les personnes prenant un régime antirétroviral basé sur un inhibiteur d’intégrase par rapport aux médicaments alternatifs, selon une étude observationnelle américaine publiée dans le Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. L’étude a porté sur plus de 20 000 personnes vivant avec le VIH qui ont commencé un traitement antirétroviral (TAR) pour la première fois entre 2008 et 2015, dont un quart a pris un traitement basé sur un inhibiteur d’intégrase.

L’analyse finale des chercheurs a montré que, par rapport aux personnes prenant un régime basé sur une classe de médicaments alternative, les individus traités avec un inhibiteur d’intégrase étaient 21% moins susceptibles de subir un événement cardiovasculaire grave tel qu’une crise cardiaque ou de nécessiter un pontage ou un stent.

« Nous avons observé un risque plus faible de maladie cardiovasculaire, mesuré par les événements cardiaques indésirables majeurs, chez les utilisateurs de régimes basés sur les inhibiteurs d’intégrase, après avoir pris en compte les caractéristiques démographiques et cliniques », commentent les chercheurs.

Les inhibiteurs de l’intégrase sont désormais un choix privilégié dans les directives relatives aux traitements antirétroviraux, et les résultats de cette recherche, s’ils sont étayés par d’autres études, suggéreraient que cette classe d’antirétroviraux pourrait être un choix particulièrement judicieux pour les personnes présentant des facteurs de risque sous-jacents qui les rendent particulièrement vulnérables aux maladies cardiovasculaires.

Les maladies cardiovasculaires sont aujourd’hui une cause majeure de maladie grave et de décès chez les personnes séropositives, pour plusieurs raisons. Il existe une forte prévalence des facteurs de risque traditionnels (comme le tabagisme) chez les personnes séropositives. L’inflammation causée par le VIH a également été identifiée comme une cause. En outre, de nombreux médicaments anti-VIH peuvent entraîner une augmentation des taux de graisses dans le sang, comme le cholestérol, un facteur de risque majeur pour les maladies cardiovasculaires. Certains médicaments anti-VIH ont également été associés à un risque accru de problèmes cardiovasculaires ; l’abacavir peut augmenter le risque de crise cardiaque pour des raisons qui restent incertaines.

Cependant, la relation entre les inhibiteurs d’intégrase et les maladies cardiovasculaires est largement inconnue. Un groupe de chercheurs dirigé par le Dr Jane O’Halloran de l’Université de Washington a donc conçu une étude comparant les taux et le risque d’événements cardiovasculaires majeurs entre les personnes commençant un TAR selon que leur traitement était basé sur un inhibiteur d’intégrase ou sur une autre classe d’antirétroviraux – les INNTI ou les inhibiteurs de protéase.

Leur source de données était les dossiers médicaux de 20 242 personnes ayant commencé un TAR entre début 2008 et fin 2015. Les informations provenaient d’assurances privées et de Medicaid.

L’étude était observationnelle et rétrospective – des caractéristiques qui signifient que ses résultats ne peuvent pas être concluants, une limitation reconnue par les auteurs.

O’Halloran et ses collègues ont recueilli des informations sur l’incidence de quatre événements cardiovasculaires indésirables majeurs : infarctus du myocarde (crise cardiaque), accident vasculaire cérébral, pontage cardiaque et stent (insertion d’un minuscule tube pour maintenir une artère ouverte).

Les taux et le risque de ces résultats ont été comparés selon que le TAR était basé sur un inhibiteur d’intégrase ou un médicament d’une autre classe. En effectuant leurs calculs, les chercheurs ont pris en compte des facteurs de confusion potentiels, y compris la possibilité d’un « biais de canalisation » – que les patients jugés à risque accru de maladie cardiovasculaire soient placés de préférence sous un inhibiteur d’intégrase.

Les individus inclus dans l’analyse avaient un âge médian de 40 ans, étaient majoritairement des hommes (79%) et couverts par une assurance privée (86%).

Un quart de l’échantillon (5069 personnes) a initié une combinaison à base d’inhibiteur d’intégrase (49% elvitegravir, 33% raltegravir, 19% dolutegravir). Il convient de noter que le dolutégravir, l’inhibiteur d’intégrase le plus utilisé aujourd’hui, a été pris par relativement peu de personnes dans cette étude, et le bictegravir, un inhibiteur d’intégrase plus récent, par aucune. Reflétant les changements dans les directives relatives aux traitements antirétroviraux, la proportion de personnes commençant des combinaisons à base d’inhibiteurs d’intégrase est passée de 4 % en 2008 à 61 % en 2015.

Les individus prenant un inhibiteur d’intégrase avaient une prévalence plus élevée au départ d’un certain nombre de caractéristiques associées au risque cardiovasculaire, notamment l’hypertension (14 % contre 11 %), le diabète (7 % contre 5 %), le tabagisme (20 % contre 18 %) et l’utilisation de médicaments hypolipidémiants (21 % contre 20 %). Plus de la moitié (52 %) des personnes prenant un inhibiteur d’intégrase et 45 % de celles prenant un inhibiteur de protéase ou un INNTI présentaient au moins un facteur de risque de maladie cardiovasculaire. Ces différences suggèrent que les personnes présentant ces facteurs de risque étaient préférentiellement placées sous inhibiteur d’intégrase. Cela était particulièrement vrai pour les années antérieures à 2012.

L’abacavir était pris par 17% du groupe inhibiteur d’intégrase et par 7% de ceux qui prenaient un régime alternatif.

La période moyenne de suivi était d’un peu plus de 500 jours pour les groupes intégrase et non intégrase. Un événement cardiovasculaire majeur est survenu dans 1,0 % des cas dans chaque groupe de traitement.

L’incidence des événements était pour la plupart plus faible dans le groupe inhibiteur d’intégrase par rapport aux personnes vivant avec le VIH prenant des médicaments alternatifs : crise cardiaque, 0,32 % contre 0,43 % ; pontage, 0,04 % contre 0,06 % ; et stent, 0,14 % contre 0,16 %. L’accident vasculaire cérébral, cependant, était plus fréquent chez les utilisateurs d’inhibiteurs d’intégrase (0,47 % vs 0,36 %).

L’analyse initiale des investigateurs n’a montré aucune différence dans le risque d’un événement cardiovasculaire majeur entre le groupe des inhibiteurs d’intégrase et celui des non-inhibiteurs d’intégrase.

Mais après avoir pris en compte les facteurs de confusion et la canalisation, les résultats ont clairement favorisé les inhibiteurs d’intégrase, montrant une réduction du risque de 21% par rapport aux autres régimes (HR = 0,79% ; IC 95% 0,64-0,96). Cette différence a perduré lorsque les investigateurs ont pris en compte l’utilisation de l’abacavir.

« Nous rapportons la première étude à grande échelle examinant l’effet des INSTI sur le risque de maladie cardiovasculaire et démontrons qu’en tant que classe, l’utilisation des INSTI était associée à une diminution du risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs », concluent les auteurs. « Comme l’utilisation généralisée de ces médicaments se poursuit, il sera important que les résultats de notre étude soient vérifiés dans d’autres grandes cohortes de personnes vivant avec le VIH et avec des médicaments INSTI individuels. »