Les médecins qui se souviennent d’avoir utilisé le médicament droperidol applaudissent son retour sur le marché, tandis que les jeunes médecins qui ont commencé à pratiquer après sa disparition il y a 20 ans se demandent pourquoi il crée un tel buzz.

Dans un récent message sur Twitter, un médecin a sondé ses collègues sur ce qu’ils pensaient du dropéridol :

• « Ça marchait &ça me manque », ont répondu 24%.

• « Je n’ai jamais pu l’utiliser », ont répondu 29 % d’entre eux.

• Le groupe le plus important (44 %) a choisi l’option de réponse « Qu’est-ce que le dropéridol ? »

Ceux qui connaissaient le médicament étaient largement enthousiastes à son sujet, un médecin faisant le commentaire suivant : « Médicament miracle – rend les gens fous normaux et les gens normaux fous ». Un autre a écrit : « Un excellent antiémétique. Ça me manque définitivement de l’avoir dans ma trousse à outils. »

Le dropéridol a été utilisé pendant des décennies par les anesthésistes pour les nausées et les vomissements postopératoires, mais aussi aux urgences comme sédatif pour l’agitation indifférenciée, a expliqué Reuben J. Strayer, MD, directeur médical associé, département de médecine d’urgence, Maimonides Medical Center, New York.

« Avant la disparition du dropéridol, je travaillais dans un service où nous voyions 10 à 20 patients par jour qui nécessitaient une sédation immédiate pour une agitation – principalement une intoxication alcoolique – mais de nombreuses autres étiologies », a-t-il déclaré. « Nous utilisions constamment 5 à 10 mg de dropéridol IM, avec d’excellents résultats. »

En 2001, cependant, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a placé un avertissement de boîte noire sur le dropéridol en raison de préoccupations concernant les effets indésirables cardiaques potentiels. Les retombées ont été rapides, et le dropéridol a disparu presque du jour au lendemain des formulaires hospitaliers, laissant le personnel hospitalier se démener pour trouver des alternatives.

Long, Strange Trip

Le dropéridol est un antagoniste de la dopamine lié à l’antipsychotique halopéridol (marques multiples). Son début d’action est rapide : 5 à 10 minutes après une injection intramusculaire ou intraveineuse, ce qui en fait une option intéressante en médecine d’urgence. C’est également le médicament à action la plus courte de la classe des butyrophénones, avec une demi-vie de 2 heures et un pic sérique survenant 1 heure après l’administration.

Le dropéridol a été approuvé pour la première fois par la FDA en 1971 pour les nausées, l’anxiété, les vomissements et la sédation. En l’an 2000, 25 millions de doses ont été vendues dans le monde et, en 2001, le dropéridol avait conquis près d’un tiers de la part de marché des antiémétiques.

Cette même année, cependant, la UK Medicines Control Agency a émis un avertissement concernant un effet potentiel sur l’allongement de l’intervalle QT cardiaque associé à l’utilisation chronique de fortes doses chez les patients psychiatriques, et le médicament a été rapidement retiré du marché britannique. En fait, le distributeur Janssen-Cilag a décidé de cesser sa distribution dans le monde entier.

De nombreux médecins qui en étaient venus à compter sur le dropéridol ont protesté contre cette décision. Par exemple, dans une correspondance parue en 2001 dans The Lancet, trois anesthésistes européens ont fait remarquer que de petites doses intraveineuses de dropéridol étaient utilisées depuis plus de trois décennies pour contrôler les nausées et vomissements postopératoires (PONV) et qu’aucun problème de sécurité n’avait été soulevé dans ce contexte.

Les cliniciens américains n’ont initialement pas été affectés par la décision de Janssen, car le dropéridol y était commercialisé par une autre société, Akorn Pharmaceuticals. Mais en décembre 2001, la FDA a décidé de renforcer les avertissements et les précautions et a donné au dropéridol le redoutable avertissement de la boîte noire.

« L’avertissement de la boîte noire a rendu assez difficile l’utilisation du dropéridol », a déclaré Robert Glatter, MD, un médecin urgentiste à l’hôpital Lenox Hill de New York. « Il fallait faire un ECG de dépistage, puis surveiller le patient pendant 2 à 3 heures après l’administration du médicament. Cela a fait craindre à beaucoup de médecins d’utiliser le médicament, et si une boîte noire n’interdit pas un médicament, elle limite son utilité clinique. »

Glatter a également estimé que les données n’étaient pas suffisantes pour soutenir l’action des États-Unis. « La prémisse de la FDA est basée sur quelques centaines de patients, dont 90 ont développé un allongement de l’intervalle QT », a-t-il dit, « mais leurs données étaient basées sur des patients qui avaient d’autres raisons de présenter un allongement de l’intervalle QT. Ils avaient une maladie cardiaque ou prenaient d’autres médicaments susceptibles de provoquer un allongement de l’intervalle QT. Donc les données sur lesquelles ils se basaient sont vraiment défectueuses de mon point de vue. »

En outre, les doses de dropéridol associées au développement de torsades de pointes étaient de l’ordre de 200 à 300 mg, ce qui est plusieurs fois supérieur à la dose sédative typique de 5 à 10 mg.

« Je n’ai jamais vu un patient souffrir d’un allongement de l’intervalle QT pendant toutes les années où j’ai utilisé ce médicament, et cela concerne des centaines de patients », a déclaré Glatter.

Au fur et à mesure que les stocks de dropéridol diminuaient dans les formulaires des hôpitaux, les médecins ont été contraints de combler le vide avec d’autres agents. Pour la sédation des patients agités se présentant aux urgences, le remplacement le plus courant était l’halopéridol, qui est principalement utilisé comme antipsychotique et n’est pas aussi efficace pour la sédation, a déclaré Glatter. Par conséquent, il doit être accompagné d’un sédatif tel que le lorazépam (Ativan, Pfizer).

« Ces patients ont besoin d’un contrôle comportemental et la sédation que vous obtenez avec Ativan n’est pas idéale en raison de sa longue demi-vie », a-t-il déclaré. « Cela signifie que les patients doivent rester aux urgences pour être surveillés. »

La pénétration du système nerveux central est faible au départ, ce qui conduit à des doses répétées et, à son tour, à une plus longue période de sédation – « alors que le dropéridol a une pénétration très vive et il sédate les patients rapidement et vous pouvez vraiment affiner le contrôle comportemental de manière plus appropriée », a déclaré Glatter.

Ironiquement, en quelques années, l’halopéridol a également reçu son propre avertissement de boîte noire, similaire à celui donné au dropéridol ; dans le cas de l’halopéridol, cependant, le médicament est resté dans les formulaires des hôpitaux sans aucune perturbation de l’utilisation.

Staging a Comeback

Peu après que la FDA ait émis son avertissement de boîte noire, des chercheurs de l’école de médecine de l’Université de Washington à St. Louis, dans le Missouri, ont effectué un examen indépendant des données obtenues de la FDA en vertu de la loi sur la liberté d’information. Ils ont conclu que les preuves à l’appui de l’avertissement de la boîte noire étaient « faibles ».

En 2015, après avoir effectué une analyse documentaire approfondie, l’American Academy of Emergency Medicine a publié une déclaration de position qui soutenait l’utilisation du dropéridol dans le cadre de l’urgence. La conclusion était la suivante :

• Le dropéridol est un médicament efficace et sûr dans le traitement des nausées, des maux de tête et de l’agitation.

• La recherche documentaire ne soutenait pas l’obligation d’un ECG ou d’une surveillance par télémétrie pour les doses <2,5 mg administrées par voie intramusculaire ou intraveineuse.

• Des doses intramusculaires allant jusqu’à 10 mg de dropéridol semblent être aussi sûres et aussi efficaces que d’autres médicaments utilisés pour la sédation des patients agités.

Le dropéridol a été réintroduit sur le marché américain en février 2019 par American Regent, toujours avec l’avertissement de la boîte noire. Plusieurs mois plus tard, la société signalait des pénuries du médicament, bien que le site Web indique actuellement qu’il est disponible.

« Nous travaillons avec diligence pour établir un approvisionnement adéquat du marché en dropéridol », a déclaré un porte-parole de la société.

En attendant, certains médecins applaudissent le retour du médicament, alors qu’une jeune génération de médecins doit encore en apprendre davantage à son sujet.

« Il est définitivement bienvenu quand il revient », a déclaré Jeffrey C. Riddell, MD, professeur adjoint de médecine d’urgence clinique, Keck School of Medicine, Université de Californie du Sud, Los Angeles. « La plupart des médecins des urgences que je connais qui ont utilisé le dropéridol avant 2000 l’ont adoré, ont estimé qu’il était parfait pour notre contexte d’urgence et ont déploré qu’il soit retiré. »

Mais l’avertissement de la boîte noire pourrait rendre certains jeunes médecins plus prudents, a déclaré Christopher B. Colwell, MD, chef de la médecine d’urgence au Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Center en Californie.

« Il peut y avoir une certaine trépidation », a-t-il dit, « bien que ceux d’entre nous qui l’ont utilisé pendant de nombreuses années avant l’avertissement de la boîte noire le défendront à nouveau. C’est un médicament bien supérieur aux alternatives, et je ne pense pas qu’il existe un meilleur médicament pour calmer le patient psychiatrique agité ou alcoolique. »

Roxanne Nelson, RN, BSN est une rédactrice indépendante basée à Seattle.

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