Abstract

La prise en charge expectative conduit à un accouchement vaginal réussi suite à une mort fœtale intra-utérine chez une femme avec un utérus incarcéré. La gestion de la mort fœtale intra-utérine au cours du deuxième ou troisième trimestre de la grossesse chez les femmes ayant un utérus incarcéré est un défi. Nous rapportons un cas d’accouchement vaginal réussi après une mort fœtale intra-utérine par gestion de l’attente chez une femme avec un utérus incarcéré. Dans les cas de mort fœtale intra-utérine chez les femmes ayant un utérus incarcéré, l’accouchement vaginal peut être possible si l’incarcération est réduite avec succès. Si la réduction est impossible, la gestion de l’attente peut réduire la rétroversion utérine, entraînant ainsi une réduction spontanée de l’utérus incarcéré. Par la suite, l’accouchement vaginal peut être possible.

1. Introduction

L’incarcération utérine est une complication rare de la grossesse, où l’utérus rétrofléchi et élargi s’engage dans le petit bassin. Les causes rapportées comprennent les adhérences pelviennes résultant d’une chirurgie antérieure, d’une péritonite pelvienne ou d’une endométriose ; les fibromes utérins ; et les malformations utérines . L’incarcération utérine est une condition rare, avec une incidence de 1 sur 3 000 à 10 000 grossesses .

En général, l’accouchement par voie vaginale est contre-indiqué chez les femmes ayant un utérus incarcéré, car cette condition est associée à un risque élevé de rupture utérine intrapartum . Dans les cas irréductibles qui persistent à proximité de l’accouchement, la césarienne est recommandée. Cependant, en cas de mort fœtale intra-utérine (MFIU), l’accouchement par césarienne n’offre aucun avantage ; il est donc raisonnable de tenter un accouchement par voie vaginale, car l’accouchement par césarienne comporte un risque de complications telles que des hémorragies et un fardeau physique et psychologique pour la femme enceinte. Ainsi, la gestion de l’IUFD chez les femmes ayant un utérus incarcéré pose un dilemme thérapeutique pour les obstétriciens.

Nous rapportons ici un cas d’accouchement vaginal réussi après IUFD par gestion expectative chez une femme ayant un utérus incarcéré. Nous décrivons également une stratégie thérapeutique pour la gestion de tels cas.

2. Présentation du cas

La patiente était une femme primipare de 37 ans. Elle avait des antécédents de fibromes utérins et de kystectomie due à la rupture d’un kyste endométrial ovarien. L’échographie transvaginale réalisée à 5 semaines de gestation a révélé un fibrome de 6 cm dans le fond de l’utérus.

À 16 semaines et 6 jours de gestation, la patiente a développé des douleurs abdominales et des saignements génitaux et a été admise dans notre hôpital. A l’examen au spéculum, le col de l’utérus était impossible à visualiser et de légers saignements ont été observés. Lors de l’examen vaginal, une masse solide a été palpée dans la poche de Douglas, et l’orifice utérin externe était déplacé au-dessus de la symphyse pubienne. Sur la base de ces résultats, une incarcération utérine a été suspectée. Pour réduire l’incarcération et soulager ses symptômes, on lui a demandé d’adopter une position de genou à poitrine après la miction. Cependant, à 18 semaines et 4 jours de gestation, les douleurs abdominales et les saignements génitaux ont persisté et les résultats physiques sont restés inchangés. À 18 semaines et 5 jours de gestation, une imagerie par résonance magnétique (IRM) a été réalisée en complément pour obtenir des résultats plus détaillés. L’IRM a montré un gros fibrome engagé dans la poche de Douglas et un col de l’utérus étiré cranioventralement. L’utérus était fortement rétroversé ; par conséquent, le fond et la paroi postérieure de l’utérus étaient coincés dans le bassin entre le promontoire sacré et la symphyse pubienne (Figure 1). Sur la base des résultats de l’IRM, la patiente a été diagnostiquée avec une incarcération utérine et une menace d’avortement.

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Figure 1

Imagerie magnétique sagittale pondérée T2-pondérée (IRM) à 18 semaines de gestation montre un grand fibrome (astérisque blanc) engagé dans la poche de Douglas. Le col de l’utérus (flèche blanche) et la paroi antérieure de l’utérus (ligne pointillée) sont étirés cranioventralement. Le fond de l’utérus et la paroi postérieure de l’utérus (ligne pointillée) ont été piégés dans le pelvis entre le promontoire sacré et la symphyse pubienne. Les flèches en pointillés montrent l’ostium externe de l’utérus (a) et l’ostium interne (b). F = fœtus ; P = placenta (a, b).

Après cela, elle est restée à l’hôpital et a continué avec la même gestion ; cependant, la manœuvre n’a pas réussi. Par conséquent, une réduction manuelle de l’incarcération a été prévue. Cependant, à 19 semaines et 5 jours de gestation, une IUFD est survenue. Une réduction manuelle transvaginale et transrectale a été immédiatement tentée sous anesthésie générale pour permettre un accouchement vaginal ; cependant, les tentatives ont échoué. Une approche de gestion expectative a été planifiée, en espérant une diminution du flux sanguin utérin, conduisant à une réduction de la taille de la cavité utérine. Nous avons prévu de suivre la patiente une fois par semaine en ambulatoire par un spéculum et un examen pelvien pendant moins de 4 semaines. Les analyses sanguines effectuées pendant la prise en charge ne montraient aucun signe d’infection ou de coagulopathie. Le taux minimum de fibrinogène sanguin avant l’accouchement était de 335 mg/dl.

À 22 semaines et 3 jours de gestation (19 jours après l’IUFD), le col de l’utérus a été reconnu visuellement à l’examen au spéculum. A l’examen pelvien, le fibrome dans la poche de Douglas était encore palpé, mais l’orifice utérin externe était palpé en position normale. À 23 semaines et 5 jours de gestation (28 jours après l’IUFD), l’utérus incarcéré de la patiente s’est résolu spontanément avec la réduction de l’utérus ; par la suite, le travail a été déclenché avec le suppositoire vaginal de géméprost après dilatation mécanique du col utérin. Le fœtus macéré a été mis au monde avec succès. La patiente a eu une évolution favorable après l’accouchement et a été libérée sans problème. L’IRM réalisée 3 mois après l’accouchement a montré un grand fibrome dans le fond de l’utérus (Figure 2). Le fibrome utérin peut provoquer la récidive d’un utérus incarcéré lors de la grossesse suivante ; par conséquent, nous avons effectué une myomectomie laparoscopique et une adhésiolyse de l’adhérence entre la paroi postérieure de l’utérus et le rectum.

Figure 2

L’IRM sagittale pondérée en T2 après l’accouchement montre un grand fibrome (astérisque blanc) situé dans le fundus.

3. Discussion

Nous avons rapporté un cas d’accouchement vaginal réussi après une IUFD par gestion expectative chez une femme avec un utérus incarcéré. Sur la base des résultats de ce cas et de ceux des cas précédemment rapportés, nous proposons une stratégie thérapeutique pour la gestion de l’IUFD au deuxième ou troisième trimestre chez les femmes ayant un utérus incarcéré.

À notre connaissance, il existe trois rapports de cas sur l’IUFD au deuxième ou troisième trimestre chez les femmes ayant un utérus incarcéré. Notre cas est le quatrième (tableau 1). Dans le premier cas, la patiente a reçu un diagnostic d’IUFD à 23 semaines de gestation. Une tentative de réduction de l’utérus a échoué. Par la suite, un accouchement vaginal a été provoqué malgré la présence de l’utérus incarcéré, mais cette tentative a également échoué. Enfin, l’accouchement vaginal a été réalisé après une rupture spontanée des membranes. Dans le second cas, la patiente a été diagnostiquée avec un IUFD à 28 semaines de gestation. Plusieurs tentatives de réduction manuelle ont échoué. Finalement, une césarienne a été pratiquée. Dans le troisième cas, la patiente a reçu un diagnostic d’IUFD à 21 semaines de gestation. L’accouchement par voie vaginale a été provoqué malgré la présence de l’utérus rétroversé, mais n’a pas abouti. Par la suite, on a procédé à une réduction manuelle de l’utérus, ce qui a permis de réduire l’utérus avec succès, après quoi on a tenté à nouveau de déclencher l’accouchement, ce qui a abouti à un accouchement vaginal réussi. Un cas d’avortement provoqué au cours du deuxième trimestre chez une femme présentant un utérus incarcéré a également été rapporté. Une réduction manuelle a été tentée, mais sans succès ; finalement, une césarienne a été pratiquée. Cependant, ces rapports manquent d’informations concernant l’âge gestationnel au moment de l’accouchement ou le délai entre le diagnostic de l’IUFD et l’accouchement. Ces rapports n’ont pas mentionné la cause de l’IUFD.