Description
Une femme de 78 ans s’est présentée au service local d’accident et d’urgence en ambulance, après s’être effondrée suite à plusieurs épisodes d’hématémèse fraîche volumineuse avec melaena. La patiente présentait de nombreuses comorbidités médicales, souffrant de diabète sucré de type 2, de cardiopathie ischémique, de bronchiectasie et d’hypertension pulmonaire sévère. Trois semaines auparavant, elle avait subi sans complication une arthroplastie totale de la hanche pour cause d’arthrose et avait pris des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour l’analgésie. Elle n’avait pas d’antécédents de maladie gastro-entérologique.
La patiente a suffisamment répondu aux mesures de réanimation initiales pour subir une œsophagogastroduodénoscopie. Le gastro-entérologue a eu du mal à obtenir une vue utile de l’estomac ou du duodénum en raison du volume de l’hémorragie, et a annulé la procédure. La patiente a rapidement montré des signes d’instabilité hémodynamique et s’est détériorée en état de choc hypovolémique réfractaire. Elle a été intubée et ventilée.
La patiente a subi une laparotomie et une antrotomie avec duodénotomie, qui n’a montré aucune anomalie gastrique ou duodénale focale. La tentative de préservation du fond gastrique n’a pas arrêté l’hémorragie artérielle et le contrôle n’a été obtenu que par une gastrectomie totale et une oesophagojejunostomie. La pièce gastrique est présentée, avec la source du saignement mise en évidence par une flèche et en médaillon (figure 1).
La pièce gastrique réséquée démontrant la lésion de Dieulafoy.
La liste des diagnostics différentiels dans cette situation clinique est étendue (tableau 1). La cause la plus fréquente des hémorragies gastro-intestinales hautes (IGH) dans cette population est l’ulcération gastroduodénale, en particulier les ulcères duodénaux de la paroi postérieure, qui peuvent générer une hémorragie vive à partir de l’artère gastroduodénale (une branche de l’artère hépatique). Ce diagnostic a pu être corroboré par les antécédents d’utilisation d’AINS ; cependant, l’échec de l’endoscopie et de l’angiographie à identifier une source de saignement est typique d’une source plus occulte.
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Diagnostics différentiels des saignements gastro-intestinaux supérieurs
Le diagnostic est celui d’une lésion de Dieulafoy ou « artère de calibre persistant » de l’estomac. Une histomicrographie de la lésion est présentée dans la figure 2, montrant les caractéristiques classiques de la muqueuse gastrique de surface normale, à part un ulcère hémorragique (flèche) pénétrant une structure artérielle à paroi épaisse située dans la sous-muqueuse superficielle, représentant la source du saignement.
Une histomicrographie de la même lésion de Dieulafoy.
La lésion de Dieulafoy est une cause rare mais bien reconnue de BIG. Les lésions sont le plus souvent situées dans l’estomac proximal mais ont été rapportées dans tout le tractus gastro-intestinal.1
Les saignements peuvent être autolimités et intermittents, ou graves, ces derniers nécessitant une intervention urgente. La détection endoscopique est la modalité diagnostique de choix, bien que l’identification endoscopique de la source du saignement puisse être extrêmement difficile, car le saignement est généralement intermittent et la muqueuse environnante est généralement normale ou ne présente qu’un minuscule ulcère.2
Dans le contexte aigu, un saignement abondant peut obscurcir la vue endoscopique. L’angiographie par tomodensitométrie peut être une stratégie diagnostique dans le cadre d’une hémorragie aiguë, ce qui peut faciliter la radiologie interventionnelle et l’embolisation artérielle. La prise en charge définitive d’une hémorragie catastrophique peut nécessiter une gastrectomie subtotale ou totale, et des cas mortels sont reconnus3.
Le patient s’est bien rétabli dans la période postopératoire initiale mais a succombé quelques mois plus tard à une hypertension pulmonaire réfractaire.
Points d’apprentissage
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Les lésions de Dieulafoy sont une cause extrêmement rare mais potentiellement fatale d’hémorragie gastro-intestinale supérieure et inférieure, et doivent être incluses dans la liste des diagnostics différentiels pour une hémorragie gastro-intestinale.
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Le diagnostic et le traitement peuvent être traîtres, étant donné la nature occulte et intermittente de la présentation de la lésion de Dieulafoy.
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La prise en charge doit comprendre des mesures de soutien, suivies du contrôle du saignement par endoscopie, radiologie interventionnelle ou, à défaut de ces mesures, par la chirurgie.
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