L’intussusception appendiculaire est très rare. Depuis le premier rapport sur l’intussusception par McKidd en 1858, la littérature à son sujet a été limitée à quelques rapports de cas et à de petites séries de cas . Il n’existe donc pas de directives claires pour la prise en charge de cette maladie. En particulier, comme cette maladie est très difficile à diagnostiquer en préopératoire, de nombreux cas sont identifiés pendant ou après la chirurgie. Les imprécisions d’un diagnostic préopératoire peuvent mettre les chirurgiens face à des difficultés insoupçonnées .
L’ultrasonographie joue un rôle important comme méthode de diagnostic des intussusceptions appendiculaires chez les enfants . La tomodensitométrie abdominale est la méthode de test la plus couramment utilisée chez les adultes. La présence d’une masse centrale concentrique (signe de la cible) peut être utile pour le diagnostic. Cependant, même si nous l’avons réexaminée, il n’y avait aucun doute sur une invagination appendiculaire d’après le CT et l’échographie. Dans ce cas, la paroi intestinale a continué à subir une inflammation et une fibrose en raison de l’intussusception répétée, ce qui a entraîné la formation d’une apparence de masse.
Si l’intussusception est diagnostiquée à tort comme un néoplasme appendiculaire avant ou pendant la chirurgie, comme dans ce cas, le traitement est effectué comme si la lésion était un néoplasme appendiculaire. En effet, il faut d’abord vérifier si elle est maligne. Il est donc important de retirer la partie suspecte de la tumeur et de procéder à un examen pathologique précis. Une appendicectomie peut être réalisée si la lésion peut être réséquée complètement. Une cécectomie partielle doit être réalisée si des marges de résection nettes ne peuvent être obtenues parce que la lésion de masse implique le cæcum . Si la possibilité d’une sténose iléo-cæcale après résection est suspectée en raison de la proximité de la masse avec la valve iléo-cæcale, il est conseillé de réaliser une iléo-cectomie lors de la chirurgie initiale.
Cependant, la possibilité d’une sténose est parfois ambiguë comme dans le cas présent. Si une chirurgie ouverte est effectuée, le diamètre et la préservation de la valve IC peuvent être confirmés avec les doigts. Cependant, ceci est techniquement limité en chirurgie laparoscopique. Ici, nous pouvons envisager deux méthodes. Tout d’abord, l’angle entre la ligne de résection et la valve IC peut être vérifié, que la distance entre eux soit suffisante ou non. Au contraire, si le cæcum doit être réséqué près de la valve iléocæcale en raison de la proximité de la masse, l’angle entre la ligne de résection et la valve iléocæcale pourrait être significatif. Cela ne pose pas de problème si l’angle prédit est > 90°. En revanche, une cécéctomie partielle à un angle < 45° pourrait conférer un risque de sténose ou de congestion. L’angle était d’environ 40° dans ce cas (Fig. 2). Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour des conclusions plus claires. Deuxièmement, la préservation de la valve et le diamètre interne peuvent être examinés par coloscopie peropératoire juste après la cecectomie. Elle peut être fortement recommandée comme la méthode la plus sûre pour les cas présentant un risque de sténose.
L’iléocécectomie doit être envisagée si une sténose est suspectée. Cependant, si le néoplasme est révélé avoir un potentiel malin dans le rapport pathologique, une hémicolectomie droite peut être envisagée dans le futur . Par conséquent, nous devrions être plus prudents dans ce domaine. Si une malignité est fortement suspectée avant la chirurgie, une hémicolectomie droite peut réduire le risque de réopération ou d’ensemencement tumoral par rapport à une iléocectomie. En tant que tel, même si la lésion est finalement déterminée comme étant une invagination appendiculaire, les chirurgies réalisées comme si la lésion était une tumeur appendiculaire ou cæcale sont inévitables dans les cas d’invagination appendiculaire qui ne sont pas diagnostiqués avant ou pendant la chirurgie.
Si nous suspectons une invagination appendiculaire avant ou pendant la chirurgie, quelle est la chirurgie optimale ? Nous pouvons choisir une procédure chirurgicale en fonction de la classification des intussusceptions appendiculaires. Moschcowitz et al. ont été les premiers à classer les invaginations appendiculaires, et McSwain a étendu la classification existante. Forshall et al. ont ensuite proposé un système de classification complet (Fig. 4) : 1.a – invagination de la pointe appendiculaire (l’intussusceptum) dans l’appendice proximal (l’intussuscipiens) ; 1.b – invagination commençant à la jonction de l’appendice et du cæcum, dans laquelle l’appendice est l’intussusceptum et le cæcum est l’intussuscipiens (le type le plus fréquent ; notre cas) ; 1.c – invagination commençant le long de l’appendice ; 1.d – intussusception rétrograde de l’appendice proximal dans l’appendice distal ; 1.e – invagination complète de l’appendice dans le cæcum ; 2 – intussusception composée (intussusception composée ou secondaire de type cæcocolique induite par un appendice invaginé comme apex avec une intussusception appendiculaire ; 3 – tout type d’intussusception appendiculaire compliquée par une intussusception iléocolique ; 4 – invagination d’une mucocèle appendiculaire dans le cæcum. Dans les types 1.a, 1.c, et 1.d, l’appendicectomie est suffisante car la lésion ne comprend pas la base appendiculaire. En revanche, dans les types 1.b et 1.e, la base appendiculaire ligaturée peut induire une invagination continue après appendicectomie seule après réduction de l’invagination. Lipskar el al. a rapporté un cas similaire à celui-ci. Par conséquent, dans les types 1.b et 1.e, une cécectomie partielle doit être envisagée en premier lieu. Dans le type 2, même si l’invagination peut être réduite, il est conseillé de réaliser d’abord une cécéctomie partielle plutôt qu’une appendicectomie pour les raisons susmentionnées. Après une ccectomie partielle, un autre traitement peut être envisagé en fonction des résultats histopathologiques. Dans le type 3, il faut identifier l’origine de l’invagination iléo-cæcale et enlever le point gâchette. Dans le type 4, si le potentiel malin semble faible ou équivoque, la lésion peut être prise en charge de manière similaire aux types 1.b, 1.e, 2 et 3. Cependant, si une malignité est fortement suspectée sur la base de l’évaluation préopératoire ou pendant la chirurgie, une hémicolectomie droite peut être envisagée .
Classification d’une intussusception appendiculaire
En conclusion, les chirurgiens et les gastroentérologues peuvent effectuer un traitement sûr et fiable en considérant les intussusceptions appendiculaires dans les cas de maladies appendiculaires et cæcales. Un traitement chirurgical approprié peut être sélectionné sur la base de la classification des intussusceptions appendiculaires. Si le cæcum doit être réséqué près de la valve iléocæcale, il est utile de vérifier l’angle entre la ligne de résection et la valve iléocæcale, ou d’examiner la valve IC lors de la coloscopie.