L’American Psychological Association1 décrit la thérapie cognitive (TC), l’activation comportementale (qui peut être administrée seule mais qui est aussi une composante importante de la TC), la psychothérapie interpersonnelle et la thérapie de résolution de problèmes comme ayant des preuves solides d’efficacité dans le traitement du trouble dépressif majeur (TDM) en utilisant les critères pour les psychothérapies fondées sur des preuves formulées à l’origine par Chambless et Hollon2. La psychothérapie dynamique à court terme est listée comme n’ayant que des preuves modestes d’efficacité.
En revanche, l’American Psychiatric Association3 recommande la CT, la thérapie interpersonnelle, la thérapie de résolution de problèmes et la psychothérapie psychodynamique comme des interventions efficaces pour la dépression, mais limite cette recommandation à la dépression légère à modérée. Des preuves récentes de l’efficacité des psychothérapies dans le traitement de la dépression suggèrent que ces lignes directrices devraient être revues. Des preuves émergentes soutiennent l’efficacité du TC pour la dépression sévère et l’efficacité de la psychothérapie dynamique pour la dépression. Dans cet article, je passe en revue certaines des études récentes et les changements possibles aux lignes directrices qui devraient être considérés.
Traitement cognitif
L’efficacité et l’efficacité de la TC pour le TDM ont été bien établies dans des essais d’efficacité contrôlés ainsi que dans des essais d’efficacité en situation réelle.4-7 Compte tenu de la douleur et de la souffrance substantielles vécues par ceux qui rencontreront un épisode de TDM au cours de leur vie, les recherches menées à ce jour pour valider les effets de la TC justifient le temps et les coûts nécessaires à la mise en œuvre de cette intervention en milieu ambulatoire.
Hollon et ses collègues8 ont démontré que la TC réduisait le risque de rechute après la fin du traitement avec des effets de continuation comparables au maintien des patients sous traitement médicamenteux. L’essai n’incluait que des patients souffrant de dépression sévère, ce qui indique que l’APA pourrait reconsidérer sa recommandation limitée de psychothérapies pour les dépressions légères à modérées.
Psychothérapie dynamique à court terme
Contrairement à la base de preuves solide pour le TC dans le traitement de la dépression, il y a eu un débat substantiel dans la littérature au cours des 20 dernières années pour savoir si la psychothérapie dynamique à court terme, qui cible les schémas interpersonnels inadaptés comme source de la symptomatologie, a suffisamment de recherches pour soutenir sa diffusion comme intervention pour le TDM. Bien que la psychothérapie dynamique ait été et soit actuellement pratiquée dans le monde entier, la littérature de recherche sur les troubles mentaux est inondée de revues qui débattent de la question de savoir si son efficacité est suffisamment prouvée.
Une revue complète a conclu que la psychothérapie dynamique a des effets pré et post importants qui sont maintenus à 1 an et des tailles d’effet moyennes par rapport aux conditions de contrôle.9 Deux essais fournissent des preuves solides que la psychothérapie dynamique combinée à la médication est supérieure à la médication seule dans le traitement de la dépression.10,11 Ces études fournissent un aperçu précieux de l’utilité de la psychothérapie dynamique dans la pratique du monde réel où les psychothérapies sont souvent combinées à un traitement médicamenteux.
Un essai récent de traitement psychanalytique à plus long terme a démontré sa supériorité par rapport au traitement habituel pour le TDM résistant au traitement12. Lors du suivi à deux ans, 44% des patients du traitement psychanalytique ne répondaient plus aux critères du TDM, contre 10% de ceux recevant le traitement habituel.
Traitement dynamique contre thérapie cognitive
En décrivant les preuves nécessaires pour définir une psychothérapie comme étant fondée sur des preuves, Chambless et Hollon² affirment que l’efficacité du traitement est mieux démontrée par des recherches contrôlées. Ils suggèrent que les études avec des échantillons par condition d’au moins 25 qui démontrent qu’une intervention n’est pas significativement inférieure à une intervention déjà validée peuvent être considérées comme des preuves que les traitements sont équivalents. Ils préviennent que l’interprétabilité des essais d’équivalence/non-infériorité dépend des essais menés avec une forte attention à la validité interne.13
Pour ajouter aux preuves émergentes soutenant l’efficacité de la psychothérapie dynamique dans le traitement de la dépression, 2 essais de non infériorité à grande échelle ont démontré que la psychothérapie dynamique est statistiquement non inférieure à la CT dans le traitement du TDM. Driessen et ses collègues14 ont randomisé 341 patients dans un cadre ambulatoire pour qu’ils suivent une psychothérapie dynamique à court terme par rapport à une thérapie de groupe en utilisant des méthodes de recherche comprenant des traitements manuels, des protocoles de formation et des évaluations indépendantes en aveugle. Ils ont constaté qu’il n’y avait pas de différences entre les traitements à la fin ou au suivi sur les évaluations des résultats évaluées par les patients ou par les observateurs.
Mes collègues et moi avons mené un essai de non-infériorité randomisé comparant la psychothérapie dynamique à court terme à la TDM dans le traitement du TDM spécifiquement dans le cadre de la santé mentale communautaire.15,16 Nous avons élaboré et mis en œuvre notre essai de non-infériorité randomisé dans le cadre communautaire en mettant l’accent sur la validité interne, notamment :
– Une supervision experte, intensive, individuelle et de groupe dans chaque modalité de traitement, à égalité avec les procédures de formation mises en œuvre dans les essais d’efficacité
– Des évaluations de fidélité à l’aveugle pour s’assurer que les traitements étaient délivrés de manière adéquate et pouvaient être discriminés
– Des évaluations d’experts à l’aveugle du résultat primaire des symptômes
Nous avons constaté que la psychothérapie dynamique était statistiquement non inférieure à la CT, en nous appuyant sur l’essai Driessen14 pour indiquer que la psychothérapie dynamique peut être largement efficace dans tous les contextes. Nos évaluations en aveugle de l’adhésion et de la compétence ont démontré que les psychothérapies cognitives et dynamiques pouvaient être distinguées et que le TC délivré dans le cadre communautaire présentait des taux d’adhésion et de compétence comparables à ceux démontrés dans les essais d’efficacité.16
Notre essai communautaire a également démontré que les patients trouvaient le TC et la psychothérapie dynamique à court terme très sensibles, que les patients avaient une grande confiance dans les traitements et que les patients recommanderaient ces traitements à d’autres.
Le TC était axé sur les techniques d’activation comportementale et les techniques de restructuration cognitive. Sur la base de nos évaluations d’adhésion d’experts aveugles, les techniques spécifiques utilisées le plus fréquemment comprenaient des activités concrètes comme l’établissement de l’ordre du jour et l’attribution de devoirs, ainsi que des techniques de restructuration cognitive qui comprenaient l’encouragement de l’exploration de pensées et de croyances spécifiques et la mise en relation des sentiments et des pensées.
La psychothérapie dynamique à court terme s’est concentrée sur les techniques de soutien et d’expression décrites dans le manuel. Les thérapeutes ont utilisé des techniques explicites de renforcement de l’alliance pour construire la relation de collaboration et ont utilisé des clarifications et des interprétations des schémas relationnels interférant avec les objectifs des patients dans leurs relations actuelles.
Selon nos évaluations d’adhésion d’experts en aveugle, les interventions spécifiques utilisées le plus fréquemment dans notre mise en œuvre communautaire de la psychothérapie dynamique comprenaient des techniques de soutien comme l’utilisation de l’affect mutuel, la transmission d’un sentiment de respect et d’appréciation, et l’utilisation d’un niveau élevé de commentaires, ainsi que des techniques expressives comprenant l’exploration des souhaits du patient envers les autres, les réponses perçues des autres et les réponses.
Prédicteurs d’efficacité
À ce jour, les preuves soutiennent l’efficacité des thérapies cognitives et dynamiques dans le traitement du TDM, ce qui suggère que l’American Psychological Association devrait également envisager de réviser ses directives de traitement. Au niveau de la population, les deux traitements offrent une approche raisonnable pour aider à soulager les symptômes de la dépression. En pratique, cependant, les cliniciens doivent décider quels traitements sont les mieux adaptés aux patients individuels.
Malgré des décennies de recherche sur les prédicteurs d’efficacité au sein de ces traitements, nous ne disposons toujours pas d’indicateurs fiables pour savoir quel traitement fournir à quels patients.
DeRubeis et ses collègues17,18 ont mené des études innovantes pour évaluer un large éventail de prédicteurs possibles de l’efficacité du traitement à travers le TC et les médicaments afin de construire un modèle prédictif complet qui pourrait être utilisé pour personnaliser le traitement des patients. Ils ont constaté que la chronicité de la maladie (plus chronique), l’âge (plus élevé) et l’intelligence (plus faible) étaient des facteurs prédictifs d’une mauvaise réponse, tant pour les TC que pour les médicaments. En revanche, les patients mariés, sans emploi ou présentant un nombre plus élevé d’événements de la vie ont obtenu des résultats significativement meilleurs avec le TC qu’avec les médicaments. Les chercheurs ont mis au point un algorithme qui produit un indice d’avantage personnalisé indiquant quelle modalité pourrait fournir de meilleurs résultats.17
De tels modèles prédictifs font cruellement défaut pour aider les cliniciens en exercice à décider quelles interventions psychothérapeutiques sont les plus susceptibles de bénéficier à un patient donné. La plupart des études n’évaluent pas plus de quelques prédicteurs de l’efficacité du traitement dans le cadre de modalités de traitement uniques. Puisque la prédiction de la psychothérapie qui pourrait être bénéfique à un patient spécifique est probablement complexe, des études sont nécessaires pour évaluer un éventail de prédicteurs et de modérateurs de traitement possibles dans plusieurs approches psychothérapeutiques fondées sur des preuves. Une telle approche personnalisée pour faire correspondre les patients avec la psychothérapie peut améliorer la satisfaction des patients avec les services et améliorer les résultats.
Conclusion
Alors que nous avançons dans la recherche pour améliorer notre capacité à personnaliser les psychothérapies pour répondre aux besoins des patients spécifiques, nous devons également réfléchir à la meilleure façon de diffuser les nombreuses techniques psychothérapeutiques aux cliniciens pratiquants. La plupart des programmes de formation restent centrés sur une école de psychothérapie et de nombreux cliniciens diplômés de ces programmes de formation ont de fortes allégeances à une modalité psychothérapeutique spécifique. Malgré cela, nous avons constaté que les cliniciens sont intéressés à acquérir une expertise dans une variété de techniques psychothérapeutiques.
Malgré l’intérêt pour une approche éclectique de la psychothérapie, les cliniciens ne sont pas intéressés à remplacer complètement leur modalité thérapeutique préférée. Ils préfèrent plutôt apporter des éléments d’autres psychothérapies qui peuvent bénéficier davantage à leurs patients. Par conséquent, des recherches examinant si des modules de psychothérapie plus brefs et ciblés peuvent répondre aux besoins de personnalisation du traitement tout en répondant aux besoins pratiques des cliniciens sont nécessaires pour améliorer les effets des psychothérapies dans la pratique clinique.
Disclosions:
Le Dr Gibbons est professeur associé de psychologie, département de psychiatrie, Université de Pennsylvanie, Philadelphie, PA.
L’auteur ne signale aucun conflit d’intérêts concernant le sujet de cet article.
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3. directives de pratique de l’American Psychiatric Association. https://psychiatryonline.org/guidelines. Consulté le 24 mai 2018.
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