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Erenumab, le premier médicament d’une nouvelle classe de médicaments – connus sous le nom d’anticorps monoclonaux du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) – a été approuvé par la FDA pour prévenir les migraines chez les adultes. Consult QD s’est assis avec Zubair Ahmed, MD, un neurologue de la section des maux de tête du Centre de restauration neurologique de la Cleveland Clinic, pour une Q&A afin de discuter de ce nouveau développement.

Q : Parlez-nous des anticorps monoclonaux CGRP. Qu’est-ce que c’est ?

A : Cette nouvelle classe de médicaments est la première spécifiquement développée pour prévenir les migraines, contrairement aux médicaments anti-crise, antidépresseurs et hypotenseurs sur lesquels nous avons dû compter jusqu’à présent. Le CGRP est naturellement présent dans les systèmes nerveux central et périphérique et agit comme un puissant vasodilatateur. Le CGRP possède plusieurs qualités qui en font une cible prometteuse pour le traitement de la migraine : Ses niveaux augmentent pendant une migraine et diminuent lorsque la crise se résout, et son infusion expérimentale provoque un mal de tête.

Le médicament nouvellement approuvé, l’erenumab (AimovigTM), est un anticorps monoclonal qui bloque les récepteurs du CGRP ; d’autres anticorps monoclonaux de cette classe actuellement à l’étude (eptinezumab, fremanezumab et galcanezumab) attaquent le CGRP lui-même.

Q : Cette nouvelle classe de médicaments change-t-elle la donne dans la gestion de la migraine ?

A : Oui et non. Erenumab a été évalué dans trois essais cliniques, deux portant sur des patients souffrant de migraine épisodique (< 15 jours de céphalées/mois) et un chez des patients souffrant de migraines chroniques (> 15 jours/mois). Plus de 2 000 patients ont été étudiés pendant une période allant jusqu’à six mois de traitement.

Dans l’ensemble, le médicament a été associé à une réduction d’environ 1 à 2 jours de maux de tête par mois par rapport au placebo. Ce niveau d’efficacité est comparable aux thérapies de prévention de la migraine actuellement utilisées. Mais comme le nouveau médicament est plus spécifique à la migraine, le profil des effets secondaires était bien meilleur. Et les interactions médicamenteuses sont moins probables car le composé est un anticorps monoclonal.

Les essais des autres médicaments de cette classe font état de résultats similaires, notamment les études sur le fremanezumab et le galcanezumab récemment publiées respectivement dans le JAMA et le JAMA Neurology. Ces gains vous semblent-ils modestes ? La Cleveland Clinic a participé à certains de ces essais, et nous avons pu constater de visu ce qu’ils pouvaient signifier pour les patients. Certains patients ont réagi de façon remarquable, obtenant même une rémission complète de leurs maux de tête. L’essai LIBERTY sur l’erenumab a recruté des patients chez qui plusieurs autres médicaments prophylactiques de la migraine avaient échoué, et ses résultats préliminaires sont encourageants. Ces nouveaux médicaments peuvent donc changer la donne pour certains patients.

Q : Que doivent savoir les médecins pour prescrire l’erenumab?

A : L’erenumab est indiqué dans le traitement préventif de la migraine chronique ou épisodique chez l’adulte. Aucune contre-indication ne figure dans sa notice approuvée par la FDA.

La posologie recommandée est de 70 mg une fois par mois par voie sous-cutanée, bien que certains patients puissent bénéficier de 140 mg (deux injections de 70 mg) administrés une fois par mois. Le système d’administration par auto-injection de l’agent est facile à utiliser pour les patients. Cette facilité d’administration et la longue période d’efficacité en font une bonne option pour les patients qui sont enclins à une mauvaise adhésion aux médicaments quotidiens.

Il n’y a pas encore assez de preuves pour élaborer des recommandations sur l’utilisation de l’erenumab pendant la grossesse ou par les mères qui allaitent. Cependant, les niveaux de CGRP sont plus faibles chez les femmes atteintes de prééclampsie que pendant une grossesse normale, il y a donc un risque théorique à utiliser le médicament dans ce contexte.

Q : Y a-t-il des effets secondaires à surveiller ?

R : En général, les effets secondaires observés lors des essais cliniques se sont limités à une faible incidence de réactions au site d’injection, de constipation et d’infections des voies respiratoires supérieures.

N’oubliez pas, cependant, que nous ne disposons pas encore de données à long terme et que les migraineux ont souvent besoin de décennies de traitement. Trois décès sont survenus parmi les participants aux essais cliniques ayant reçu des anticorps monoclonaux anti-CGRP : L’un d’entre eux a été qualifié d' »événement artériosclérotique » dans le cadre d’un essai sur l’erenumab, et les autres – l’un par suicide et l’autre par BPCO – étaient dans le cadre d’un essai sur le fremanezumab. Ces décès n’ont pas été attribués au traitement, mais il reste à voir si des tendances se dégagent.

Q : Qu’en est-il du coût ? L’étiquette de prix est de 575 dollars par dose, soit 6 900 dollars par an.

A : Oui, c’est élevé. Avec tout nouveau médicament, le coût est l’un des plus grands obstacles. Les compagnies pharmaceutiques font pression sur les principales compagnies d’assurance pour qu’elles fournissent une couverture, et nous espérons que cela sera réglé.

Q : Bottom line : Comment allez-vous utiliser ce nouveau médicament dans votre pratique ?

A : Pour les patients qui se portent bien avec le traitement actuel, il n’y a aucune raison de changer. Sinon, si les coûts ne sont pas un obstacle, j’ai l’intention de prescrire l’erenumab comme médicament préventif pour les adultes souffrant de migraines fréquentes, sauf chez (1) les femmes enceintes ou qui planifient une grossesse et (2) les patients prenant déjà un médicament vasoconstricteur.

C’est une option particulièrement intéressante pour les patients qui ont « échoué » avec d’autres médicaments ou qui présentent d’autres conditions avec des interactions potentielles avec les médicaments existants contre la migraine.

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