IIPhD, professeur adjoint au département de dermatologie et de radiothérapie de la FMB – Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), Brésil

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ABSTRACT

Il existe plusieurs effets indésirables cutanéo-muqueux courants liés à la chimiothérapie, soit par action cytotoxique directe, soit par hypersensibilité aux médicaments. Les auteurs rapportent l’inflammation de multiples kératoses séborrhéiques après une chimiothérapie par gemcitabine chez un patient traité pour un cancer du pancréas. En outre, ils discutent de la relative bénignité de cet événement et mettent en garde contre la nécessité d’identifier correctement les effets indésirables cutanés systémiques induits par la chimiothérapie.

Mots-clés : Agents antinéoplasiques ; Agents antinéoplasiques/effets indésirables ; Kératose séborrhéique ; Inhibiteurs de la synthèse des acides nucléiques

INTRODUCTION

Les kératoses séborrhéiques ou verrues séborrhéiques sont des lésions cutanées bénignes fréquentes à l’âge adulte, originaires de l’épiderme, généralement brunâtres, et leur principale caractéristique est la proéminence folliculaire, avec formation de pseudokystes dans les pseudo-ouvertures folliculaires. La poitrine est le site le plus touché, mais ils peuvent se produire dans n’importe quelle région de la peau 1.

Leur étiologie est inconnue, avec une forte association familiale, et sont plus fréquents chez les Caucasiens. Il a été récemment postulé que les facteurs de croissance épidermiques participent à leur genèse.

Certains événements inflammatoires, tels que les eczémas, et la chimiothérapie de néoplasmes internes peuvent conduire à l’apparition de kératoses séborrhéiques ou favoriser leur inflammation 2.

L’utilisation croissante de nouveaux médicaments chimiothérapeutiques entraîne de nouveaux effets indésirables sur la peau ou d’autres zones du corps. Les analogues nucléosidiques (NA), dont la gemcitabine, sont connus pour provoquer une inflammation soudaine des kératoses séborrhéiques 3,4,5,6. L’inflammation des kératoses actiniques et des carcinomes épidermoïdes est également liée à d’autres agents chimiothérapeutiques 7.

Les auteurs présentent un cas d’inflammation des kératoses séborrhéiques après utilisation de la gemcitabine, chez un patient sous traitement pour un cancer du pancréas.

RAPPORT DE CAS

Une femme caucasienne de 58 ans a présenté un ictère soudain et a été soumise à une échographie abdominale, qui a démontré une dilatation du canal de Wirsung, un œdème pancréatique et une cholécocolithiase. Une chirurgie de dérivation biliodigestive a été réalisée et la vésicule biliaire a été enlevée. Les niveaux du marqueur tumoral CA 19.9 étaient élevés et ont chuté de façon spectaculaire quelques mois après la dérivation chirurgicale.

Quatre mois plus tard, une tomographie informatisée de contrôle a montré une masse en expansion dans la tête du pancréas, associée à une thrombose et une invasion des vaisseaux environnants, et la chirurgie n’a pas été envisagée en raison de son risque élevé. Entre-temps, le marqueur tumoral CA 19,9 a présenté une augmentation expressive.

Un traitement cytoréducteur a été indiqué en utilisant une chimiothérapie à la gemcitabine. Après la deuxième séance, elle a présenté un prurit intense dans de multiples kératoses séborrhéiques préexistantes sur le tronc supérieur, qui sont devenues œdémateuses, érythémateuses et desquamantes (figures 1 et 2).

L’examen histopathologique a démontré une kératose séborrhéique avec une inflammation dans le derme sous-jacent, sans aucune preuve de tissu pancréatique néoplasique dans les lésions (figure 3).

Elle a débuté sous antihistaminiques oraux et corticostéroïde topique de puissance moyenne, avec un contrôle complet du tableau clinique et sans nécessité d’interrompre les séances de chimiothérapie.

DISCUSSION

Les médicaments chimiothérapeutiques sont largement utilisés pour traiter les néoplasmes et les maladies auto-immunes comme agent principal ou adjuvant 2. Ils provoquent souvent plusieurs effets indésirables et certains sont dose-dépendants (graphique 1).

Ces effets peuvent survenir en raison d’une action toxique directe, qui est le mécanisme le plus fréquent (provoquant, par exemple, une stomatite et une alopécie), de l’induction d’une inflammation et d’une hypersensibilité 1,2,8.

Les tissus ayant un taux de renouvellement cellulaire élevé, tels que la peau et ses annexes, sont souvent impliqués, ce qui entraîne une altération de la qualité de vie 7.

Certains effets sont prévisibles, comme la stomatite érosive, l’ulcère aphteux ou l’alopécie due à l’effluvium anagène. D’autres sont plus rarement observés, comme l’hyperpigmentation de la peau et l’inflammation des tumeurs cutanées bénignes.

Il existe certains modèles d’effets indésirables causés par des agents chimiothérapeutiques spécifiques, notamment la dermatite flagellée induite par la bléomycine 9 et les éruptions acnéiformes induites par les inhibiteurs du facteur de croissance épidermique, qui représentent des signes de bonne évolution thérapeutique 10.

Il existe de rares cas rapportés dans la littérature d’inflammation de kératoses séborrhéiques induites par la NA (cytarabine) utilisée pour traiter les patients atteints de malignités, principalement des néoplasmes hématologiques et pulmonaires 3,5,6,8.

La gemcitabine, prescrite dans le cas rapporté, est un analogue nucléosidique récent utilisé comme agent antinéoplasique. Elle agit après phosphorylation dans le milieu intracellulaire, inhibe l’enzyme ribonucléotide réductase et s’incorpore au brin d’ADN en cours de duplication. Par conséquent, il bloque la division cellulaire entre les phases G1 et S du cycle cellulaire, entraînant la mort cellulaire 11.

Le mécanisme complet de ce processus n’a pas été entièrement compris. On présume que l’inflammation des kératoses séborrhéiques se produit par un effet cytotoxique direct dans les kératinocytes. Une autre explication possible serait que la tumeur libère des peptides de croissance et que le médicament chimiothérapeutique interrompt ce cycle, entraînant une inflammation, justifiant ainsi la genèse du signe de Leser-Trelat 10. Cependant, l’existence de phénomènes d’hypersensibilité ne peut être écartée, compte tenu de l’infiltrat lymphocytaire dermique associé à l’inflammation de ces lésions cutanées.

Lorsqu’un analogue nucléosidique ne provoque une inflammation que dans de petites kératoses séborrhéiques, il peut mimer cliniquement un zona disséminé 3. Les lésions plus grandes conservent les caractéristiques de la kératose séborrhéique même lorsqu’elles sont enflammées, et permettent de les différencier des autres maladies vésiculaires. L’examen histopathologique peut également contribuer au diagnostic de ces cas.

En dehors des médicaments mentionnés, le 5-fluorouracil, le docétaxel, la vincristine, la doxorubicine, la dactinomycine et le cisplatine pourraient également provoquer une inflammation dans les kératoses séborrhéiques 4.

Les éruptions médicamenteuses, les exanthèmes viraux, les infections fongiques et bactériennes, les métastases cutanées de néoplasmes primaires sont des diagnostics différentiels à considérer 7,8.

Si la réaction est autolimitée, l’utilisation de NA n’est pas contre-indiquée en cas d’inflammation des kératoses séborrhéiques induites par les agents. Une récurrence de l’inflammation peut être observée ou non lorsque les patients sont réexposés à la NA 5,7.

Les dermatologues doivent être conscients et savoir détecter précocement les effets indésirables provoqués par les agents chimiothérapeutiques, et initier le traitement approprié pour ne pas interrompre le programme oncologique proposé.

4. Williams JV, Helm KF, Long D. Chemotherapy-induced inflammation in seborrheic keratoses mimicking disseminated herpes zoster. J Am Acad Dermatol. 1999;40:643-4

5. Chu CY, Yang CH, Chiu HC. Inflammation des kératoses séborrhéiques due au traitement par le docétaxel. Acta Derm Venereol. 2001;81:316-7

6. Kechijian P, Sadick NS, Mariglio J, Schulman P. Cytarabine-induced inflammation in the seborrheic keratoses of Leser-Trelat. Ann Intern Med. 1979;91:868-9

8. Chun YS, Chang SN, Oh D, Park WH… Un cas de réaction cutanée aux agents chimiothérapeutiques montrant une dysmaturation épidermique. J Am Acad Dermatol. 2000;43:358-60