Cystite non compliquée chez les jeunes femmesEdit

Les jeunes femmes sexuellement actives ont un risque accru d’infection urinaire. Cette propension est due à leur anatomie, notamment un urètre court, et à des facteurs comportementaux, notamment le report de la miction, l’activité sexuelle et l’utilisation de diaphragmes et de spermicides qui favorisent la colonisation des bactéries coliformes dans la zone périurétrale. Heureusement, la plupart des infections urinaires dans cette population ne sont pas compliquées et sont rarement associées à des anomalies fonctionnelles ou anatomiques. Dans des études portant sur des femmes présentant des mictions douloureuses et une fréquence urinaire accrue, la pyélographie intraveineuse et l’échographie ont mis en évidence un très faible nombre (taux inférieur à 1 %) d’anomalies des voies urinaires. Par conséquent, l’insistance sur des plans de diagnostic agressifs chez les jeunes femmes présentant un épisode de cystite n’est pas justifiée.

On estime que 40 % des femmes déclarent avoir eu une infection urinaire au moins une fois dans leur vie.

Pathogénie

Les cystites non compliquées sont limitées à quelques agents pathogènes. Jusqu’à 90 % des épisodes non compliqués de cystite sont causés par E. coli et le reste par Staphylococcus saprophyticus à coagulase négative et d’autres entérobactéries et entérocoques. En outre, la sensibilité aux antimicrobiens de ces organismes est hautement prévisible. La plupart, jusqu’à un tiers, sont résistants à l’ampicilline et aux sulfamides, mais la majorité, 85 à 95 %, restent sensibles au triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) et aux fluoroquinolones.

Diagnostic

Le diagnostic d’une infection urinaire reposait auparavant sur des cultures d’urine montrant plus de 100 000 unités formatrices de colonies (UFC) par millilitre d’urine, une valeur à haute spécificité pour le diagnostic d’une véritable infection, même chez les patients asymptomatiques. Toutefois, des études récentes ont établi qu’un tiers ou plus des femmes asymptomatiques présentaient des UFC inférieures au seuil habituel de 100 000 par millilitre. Une numération de 100 UFC/mil s’est avérée hautement prédictive de cystite chez les femmes asymptomatiques. Malheureusement, certains laboratoires cliniques ne signalent pas les numérations inférieures à 10 000 UFC par millier d’urine. Dans ces conditions, les infections urinaires causées par un petit nombre de bactéries passent souvent inaperçues.

En raison du spectre limité des organismes qui causent la cystite non compliquée chez les jeunes femmes et du fait que la sensibilité de ces organismes est si prévisible, les cultures d’urine et les antibiogrammes chez ces patientes n’apportent pas d’informations supplémentaires en termes d’antibiotique à utiliser dans le traitement de l’infection. Par conséquent, les cultures d’urine ne sont pas justifiées dans le cadre du profilage de routine chez ces patients.

Traitement

Les options de traitement chez les jeunes femmes suspectées ou diagnostiquées avec une cystite non compliquée comprennent une dose d’antibiothérapie ou des cures d’antibiotiques de trois à sept jours. Un traitement de plus de sept jours, bien qu’efficace, est associé à une augmentation des effets secondaires et n’est généralement pas indiqué ; le traitement à dose unique présente l’avantage d’un coût réduit, d’une meilleure adhésion au traitement et d’une efficacité comparable à celle des autres régimes. L’utilisation d’une dose unique de 3 g d’amoxicilline, 400 mg de triméthoprime et TMP-SMX à des doses deux à trois fois supérieures à celles habituellement indiquées, 800 mg de norfloxacine, 125 mg de ciprofloxacine et 200 mg d’ofloxacine a été étudiée et a confirmé que la thérapie à dose unique est très efficace dans le traitement de la cystite non compliquée avec des taux de guérison allant de 80 à 90%.

La fosfomycine peut être indiquée en dose unique de 3 g pour le traitement des infections urinaires non compliquées. Le médicament est actif contre E. coli, les entérocoques et Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella et Serratia. Les taux de guérison atteignent généralement 99 % et il peut être utilisé chez les femmes enceintes.

L’utilisation d’antibiotiques à dose unique a perdu sa préférence lorsqu’on a observé que les patients présentaient un risque accru de récidive dans les six premières semaines après le traitement initial. Ce risque a été attribué au fait que l’antibiotique à dose unique n’éliminait pas les bactéries gram-négatives du rectum, source ou réservoir des agents pathogènes responsables de l’infection urinaire.

Contrairement à l’antibiothérapie à dose unique, le traitement de trois jours réduit la charge bactérienne du rectum et n’est généralement pas associé à des récidives. Par conséquent, le traitement de trois jours semble offrir la combinaison la plus optimale en termes de commodité, de faible coût, d’efficacité et de réduction des effets secondaires par rapport à un traitement de sept jours ou plus.

Le traitement le moins coûteux est généralement la double dose biquotidienne de TMP-SMX pendant trois jours. Les autres antibiotiques utilisés pendant trois jours sont la nitrofurantoïne (100 mg quatre fois par jour), le céfadroxil (500 mg deux fois par jour) et l’amoxicilline (500 mg par jour). Les fluoroquinolones, 250 mg de ciprofloxacine deux fois par jour et 200 mg d’ofloxacine deux fois par jour, ont généralement une toxicité moindre que le triméthoprime-sulfa et ont de meilleurs effets curatifs bien qu’elles soient plus coûteuses.

Les quinolones utilisées pour le traitement des cystites compliquées et non compliquées comprennent la ciprofloxacine, la norfloxacine, l’ofloxacine, l’énoxacine, la loméfloxacine, la sparfloxacine et la lévofloxacine. La sparfloxacine, fluoroquinolone de nouvelle génération (400 mg le premier jour puis 200 mg les deux jours suivants), a des effets comparables à ceux de l’ofloxacine ou de la ciprofloxacine, mais entraîne une phototoxicité et est associée à un allongement de l’intervalle QT.

Les fluoroquinolones doivent être réservées aux patients qui ne peuvent pas tolérer les sulfamides ou la tripétropim ou qui présentent une fréquence accrue de résistance à ces antibiotiques. La durée optimale est de trois jours. Des traitements de sept jours sont envisagés chez les patientes enceintes, les diabétiques et les femmes présentant des symptômes depuis plus d’une semaine et, par conséquent, une probabilité plus élevée de pyélonéphrite en raison d’un retard de traitement.

Cystite récurrente chez les jeunes femmesModification

Une cystite aiguë récurrente peut survenir chez jusqu’à 20 % des jeunes femmes. L’identification de l’organisme à l’origine des épisodes récurrents d’infection permet de distinguer une rechute due au même organisme ou une récidive due à un organisme différent, d’où l’importance de la culture d’urine. Les infections causées par le même organisme sont, en principe, des infections urinaires compliquées et nécessitent une antibiothérapie plus longue ainsi que d’autres mesures diagnostiques éventuelles. Heureusement, les statistiques montrent que les infections urinaires récurrentes ne sont généralement pas associées au même organisme. De plus, ces infections ne sont généralement pas causées par des anomalies anatomiques et, dans la plupart des cas, ne nécessitent pas de mesures diagnostiques génito-urinaires approfondies.

Les patients présentant plus de trois infections urinaires documentées par une culture urinaire au cours de l’année écoulée sont généralement pris en charge par l’une des trois mesures préventives suivantes :

1. Traitement avec une cure de cinq à sept jours de l’antibiotique habituel
2. Prophylaxie post-coïtale avec une demi-dose de triméthropim-sulfa double force (40/200 mg) si l’infection urinaire a été déterminée comme étant liée à l’activité sexuelle
3. Prophylaxie continue pendant six mois avec l’un des éléments suivants :
   1. Triméthoprime-sulfaméthoxazole, un demi-comprimé de 40/200 mg par jour
   2. Nitrofurantoïne, 50 à 100 mg par jour. L’AEMyPS a récemment contre-indiqué l’utilisation de la nitrofurantoïne en prophylaxie en raison du risque d’effets indésirables graves, notamment pulmonaires (fibrose, pneumopathie interstitielle) ou hépatiques (hépatite cytolytique, hépatite cholestatique, hépatite chronique, cirrhose)Alerte nitrofurantoïne prophylaxie.
   3. Norfloxacine, 200 mg par jour
   4. Cefalexine, 250 mg

Il a été démontré que chacun des traitements ci-dessus diminue la morbidité des infections urinaires récurrentes sans augmentation concomitante de la résistance à ces antibiotiques.

Infections urinaires compliquéesEdit

Les infections urinaires compliquées sont celles qui surviennent dans l’une des situations suivantes :

• Grossesse.
• Patient de sexe masculin.
• Troubles structurels ou fonctionnels des voies urinaires, y compris les malformations, les processus obstructifs tels que les tumeurs de la prostate et les prolapsus génitaux.
• Diabète sucré.
• Immunosuppression, tout état physiopathologique dans lequel il existe une diminution des défenses comme dans le cas des traitements oncologiques, de la neutropénie, de la splénectomie, du sida, des personnes âgées.
• Manipulation urologique récente.
• Symptômes d’évolution supérieure à une semaine ou lors de l’isolement de germes résistants ou atypiques tels que Pseudomonas ; E. coli résistant à l’antibiothérapie conventionnelle.
• Maladie médicale sous-jacente telle que cardiopathie ou maladie respiratoire chronique.