CASE : Les pratiques de votre collègue en matière d’hystérotomie varient des vôtres
Vous êtes à l’hôpital un week-end en train de déclencher le travail chez votre patiente souffrant d’hypertension. Un collègue vous demande d’assister à un accouchement par césarienne primaire pour cause d’absence de progression au deuxième stade. Vous êtes heureuse de l’aider. Lors de l’accouchement par césarienne, votre collègue ne crée pas de lambeau vésical, pratique une incision superficielle dans l’utérus et pénètre dans la cavité utérine de manière émoussée avec son index, utilise une expansion émoussée céphalado-caudale de l’incision utérine et ferme l’incision utérine en une seule couche de suture continue.

Dans votre pratique, votre préférence générale est de disséquer systématiquement un lambeau de vessie, de pénétrer dans l’utérus en utilisant des pinces d’Allis et une dissection nette ; d’utiliser une expansion transversale émoussée de l’incision utérine ; et de fermer l’incision utérine en deux couches, en verrouillant la première couche. Vous vous demandez s’il existe des preuves qu’il y a une meilleure approche pour gérer l’incision d’hystérotomie ?

Pour de nombreux gynécologues-obstétriciens, la césarienne est l’opération majeure que nous pratiquons le plus fréquemment. Lors de la planification et de la réalisation d’un accouchement par césarienne, il existe de nombreux points de décision chirurgicaux techniques, chacun comportant de nombreuses options. Une récente revue Cochrane a conclu que pour la plupart des options chirurgicales d’incision et de fermeture de l’utérus, les résultats maternels à court terme étaient similaires entre les options et que les chirurgiens devraient utiliser les techniques qu’ils préfèrent et qu’ils sont à l’aise de réaliser.1 Cependant, d’autres autorités estiment que les preuves disponibles indiquent que certaines techniques chirurgicales sont associées à de meilleurs résultats maternels2,3.

Dans cet éditorial, je me concentre sur les différentes options chirurgicales disponibles lors de la réalisation d’une hystérotomie transversale basse lors d’un accouchement par césarienne et sur l’impact de ces choix sur les résultats maternels.

Le lambeau vésical – le choix du chirurgien
En théorie, la dissection d’un lambeau vésical éloigne le dôme de la vessie de la surface antérieure du segment utérin inférieur, le protégeant ainsi des blessures lors de l’incision et de la réparation de l’hystérotomie. Trois essais randomisés ont évalué les résultats maternels après une hystérotomie avec ou sans volet vésical. Les trois essais ont rapporté que les résultats maternels étaient similaires, qu’un volet vésical ait été créé ou non.4-6 Dans un essai, la création d’un volet vésical lors d’une césarienne primaire était associée à une augmentation des adhérences entre le péritoine pariétal et viscéral et entre la vessie et l’utérus lors d’une nouvelle césarienne.5

Certaines autorités ont conclu que dans la plupart des accouchements par césarienne, il n’est pas nécessaire de créer un lambeau de vessie car les preuves n’indiquent pas que cela améliore les résultats chirurgicaux.3 Cependant, il peut y avoir des situations cliniques où un lambeau de vessie est justifié. Par exemple, lors d’un accouchement par césarienne répété, si l’on observe que la vessie est avancée haut sur la paroi utérine antérieure en raison d’une chirurgie utérine antérieure, un lambeau de vessie peut être utile pour s’assurer que l’incision d’hystérotomie est effectuée dans le segment utérin inférieur et non dans la partie la plus épaisse et la plus musculaire de la paroi utérine.

Un deuxième exemple est un cas d’arrêt du travail au deuxième stade avec un arrêt transversal profond d’un fœtus macrosomique. Des lacérations du segment inférieur peuvent se produire dans ce scénario, et certains cliniciens choisissent de disséquer un lambeau de vessie en prévision du risque d’extensions multiples et d’une réparation difficile par hystérotomie. Étant donné que les lésions vésicales surviennent dans moins de 1% des accouchements par césarienne, il serait difficile de réaliser une étude avec une puissance statistique suffisante pour déterminer si la création d’un volet vésical influence le taux de lésions vésicales.7

Entrer dans la cavité utérine-Tenter une entrée émoussée
Il existe peu de données d’essais cliniques pour guider la technique d’entrée dans la cavité utérine. Un objectif majeur est de minimiser le risque de lacération du fœtus. Une technique permettant de réduire ce risque consiste à inciser superficiellement l’utérus à l’aide d’un scalpel, puis à y pénétrer sans ménagement avec un doigt. Les techniques Misgav Ladach et Joel-Cohen modifiées pour l’accouchement par césarienne préconisent toutes deux l’utilisation d’une incision superficielle du segment utérin inférieur avec une entrée émoussée dans la cavité utérine.8,9 Parmi les autres options chirurgicales permettant de pénétrer dans la cavité utérine avec un risque minimal pour le fœtus, citons :

Extension de l’incision utérine-Utiliser l’expansion émoussée
Les auteurs d’une récente méta-analyse Cochrane ont analysé cinq essais contrôlés randomisés, impliquant

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