Syndrome d’hyperimmunoglobulinémie E (HIES)

Le HIES est un trouble immunodéficient rare caractérisé par des taux très élevés d’IgE en association avec une dermatite atopique et des infections cutanées et sinopulmonaires récurrentes.158,159 Le syndrome de Job est un sous-groupe du HIES. La dermatite atopique est observée chez 100 % des patients, généralement dans les 6 premiers mois, et est de gravité variable. Les individus affectés présentent aussi couramment au cours de la période néonatale ou infantile des papulopustules prurigineuses, en particulier sur le visage, qui révèlent une folliculite éosinophile ou une dermatite éosinophile par biopsie de la peau lésionnelle.160

Les infections commencent souvent au cours des 3 premiers mois de vie. La candidose cutanée peut également être une caractéristique clinique précoce (83 %).159 Les infections cutanées à S. aureus peuvent prendre la forme de plaques croutées excoriées, de pustules, de furoncles, de cellulite, de paronychie, de lymphangite ou d’abcès, surtout sur le cou, le cuir chevelu, les zones périorbitaires, les aisselles et l’aine (Fig. 3.31). Les abcès sont légèrement érythémateux et sensibles, mais pas au degré attendu chez un individu normal. Bien que certains patients ne présentent que des manifestations cutanées161, les patients atteints de HIES ont généralement des bronchites et des pneumonies récurrentes avec empyème, bronchectasie et, chez 77 % des patients, formation de pneumatocèles. Les pneumatocèles ont tendance à persister et deviennent le siège d’autres infections bactériennes (pseudomonas) ou fongiques (aspergillus, scedosporium). Dans de rares cas, une hémoptysie massive s’ensuit. Les autres sites d’infection fréquents sont les oreilles, les muqueuses buccales, les sinus et les yeux. Les infections viscérales autres que la pneumonie sont inhabituelles.

Les patients atteints de HIES développent une grossièreté faciale progressive158, reflétant probablement à la fois des anomalies osseuses et des abcès faciaux récurrents. Une ostéopénie est généralement détectée et les patients présentent un risque accru de fractures osseuses, souvent en raison d’un traumatisme non reconnu ou mineur. Une scoliose apparaît chez 64 % des patients âgés de 16 ans ou plus, et une hyperextensibilité des articulations a été signalée chez 70 % des patients. Les anomalies dentaires associées au syndrome HIES comprennent la rétention des dents primaires, l’absence d’éruption des dents secondaires et la résorption retardée des racines des dents primaires. Des hyperintensifications cérébrales focales et une incidence accrue de lymphome sont d’autres caractéristiques.

Le syndrome HIES récessif autosomique est moins fréquent et diffère de la forme dominante par la présence d’une infection inhabituelle (mycobactérienne et salmonelle), d’infections virales (molluscum, herpès), de changements neurologiques (anévrismes et accidents vasculaires cérébraux) et d’un risque accru de problèmes auto-immuns (anémie, thrombocytopénie et vascularite).162

Le diagnostic de l’HIES repose en grande partie sur les résultats cliniques163 et la présence de taux très élevés d’IgE. Il n’existe pas de tests spécifiques pour confirmer le diagnostic, hormis la découverte de mutations liées à l’HIES (voir ci-dessous). Les patients présentent des taux nettement élevés d’IgE polyclonales. Bien que des taux >2000 UI/mL soient nécessaires pour envisager le diagnostic chez les enfants plus âgés et les adultes, les taux normaux d’IgE chez les nourrissons (0-50 UI/mL) sont considérablement inférieurs à ceux des enfants plus âgés. Une augmentation de 10 fois des niveaux d’IgE au-dessus des niveaux normaux pour l’âge doit faire envisager une HIES, bien que ces niveaux d’IgE soient plus fréquents dans la dermatite atopique sans HIES.164 Les personnes affectées ont tendance à avoir des anticorps IgE dirigés contre S. aureus et le candida. Les niveaux d’IgE ne sont pas liés à l’évolution clinique, et peuvent diminuer jusqu’à la normale chez les adultes affectés. Environ 93 % des patients présentent une éosinophilie dans le sang et les expectorations.159 Une chimiotaxie anormale des leucocytes polymorphonucléaires et des monocytes a été observée, mais elle est intermittente et non corrélée à l’infection. L’immunité à médiation cellulaire (induite par les Th1) est également souvent anormale et peut se manifester par une anergie aux tests cutanés, une altération des réponses en culture de leucocytes mixtes et une altération des réponses blastogènes à des antigènes spécifiques, tels que Candida et le tétanos. La diminution des lymphocytes B à mémoire (CD27+) est marquée chez 80 % des patients, contrairement aux personnes atteintes de dermatite atopique et présentant des taux élevés d’IgE.165

La plupart des personnes atteintes de HIES présentent une forme autosomique dominante qui résulte de mutations dans le gène codant pour le transducteur de signal et l’activateur de transcription 3 (STAT3).166,167 Cependant, tous les patients ne présentent pas de mutations STAT3, et un second locus a été cartographié sur le chromosome 4q.163 Les caractéristiques cliniques de l’HIES ont été attribuées à des anomalies de la signalisation STAT3 et du développement des cellules Th17, ce qui entraîne une expression insuffisante de l’IL-17 et de l’IL-22 (diminution des peptides antimicrobiens et infections à S. aureus et à candida qui en résultent).168 Des mutations homozygotes dans la tyrosine kinase 2, qui active STAT3, ou dans le dédicateur de la cytokinèse (DOCK8), qui régule le cytosquelette d’actine, ont été trouvées dans le HIES autosomique récessif;169,170 les caractéristiques cliniques supplémentaires ont été attribuées à des anomalies supplémentaires dans la production de cytokines IL-12 et interféron α/β.

Le syndrome HIES doit être distingué d’un certain nombre d’autres troubles dans lesquels les taux d’IgE peuvent être élevés. La plus courante est la dermatite atopique, qui présente des caractéristiques cutanées inflammatoires similaires et souvent des taux d’IgE très élevés, surtout si elle est sévère164 ; la présence concomitante d’abcès, de faciès grossiers, d’infections non cutanées et d’anomalies dentaires et osseuses dans le HIES peut permettre de le différencier. Le syndrome de Wiskott-Aldrich (voir ci-dessous) peut être distingué par une thrombocytopénie accompagnée de pétéchies cutanées et d’épisodes hémorragiques. L’éosinophilie et l’élévation des taux d’IgE avec dermatite peuvent également être observées chez les patients atteints du syndrome de DiGeorge, le type de syndrome d’Omenn d’immunodéficience combinée sévère, de maladie du greffon contre l’hôte (GVHD) et de déficit sélectif en IgA.

Le pilier du traitement de l’HIES est l’antibiothérapie antistaphylococcique, et les patients sont généralement traités de manière prophylactique avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole. Lorsque d’autres infections bactériennes ou fongiques se développent, les infections doivent être traitées avec des antibiotiques alternatifs appropriés. L’interféron-γ recombinant a montré une efficacité inconstante. Les abcès cutanés et pulmonaires nécessitent souvent une incision et un drainage. Les pneumatocèles doivent être retirées chirurgicalement, surtout si elles sont présentes depuis plus de 6 mois, afin d’éviter une surinfection microbienne. Le traitement de la dermatite atopique tel que discuté ci-dessus est également utile pour l’HIES ; l’omalizumab a amélioré la dermatite sévère d’un patient récalcitrant avec un niveau relativement bas d’IgE.171