Qu’est-ce que l’hypoadrénalisme ?

Les glandes surrénales sont deux petites glandes très importantes, situées l’une au-dessus de chaque rein, qui produisent une gamme d’hormones, ou « messagers chimiques ».

Une sous-activité des glandes surrénales est appelée hypoadrénalisme.

Plusieurs des symptômes de l’hypoadrénalisme sont dus à une carence en cortisol, une hormone stéroïde, qui est une carence potentiellement mortelle si elle n’est pas corrigée.

Chaque glande surrénale est constituée de deux parties :

• un anneau extérieur – le cortex
• un noyau intérieur – la médulla.

Ces deux parties ont des fonctions hormonales et des mécanismes de contrôle distincts.

La production de cortisol dans le cortex est contrôlée par l’hormone adrénocorticotrophine (ACTH), qui est produite par l’hypophyse à la base du cerveau.

Le rôle de l’hypophyse dans la fonction surrénalienne

La façon dont l’hypophyse régule la production normale d’hormones stéroïdes par la glande surrénale est par la sécrétion d’ACTH.

Si la glande surrénale produit trop peu de cortisol, alors il y aura un niveau plus bas de cortisol dans le sang. Ceci est ressenti par l’hypophyse, qui va donc augmenter la libération d’ACTH, ce qui stimule à son tour le cortex surrénalien à produire plus de cortisol.

A l’inverse, une trop grande quantité d’hormone stéroïde circulante va éteindre la libération d’ACTH par l’hypophyse, ce qui réduit la production de stéroïdes par la glande surrénale.

Qu’est-ce qui cause l’hypoadrénalisme ?

L’hypoadrénalisme primaire ou maladie d’Addison

L’hypoadrénalisme primaire, ou maladie d’Addison, résulte d’une défaillance des glandes surrénales elles-mêmes. Il s’agit généralement d’une maladie « auto-immune », où le système immunitaire produit des anticorps qui attaquent les tissus de l’organisme plutôt qu’un virus ou une bactérie.

Dans la maladie d’Addison, les anticorps attaquent le cortex surrénalien, provoquant des dommages et des cicatrices. Des anticorps dirigés contre le cortex surrénalien peuvent être détectés dans le sang de certains patients.

L’hypoadrénalisme secondaire ou déficit en ACTH

L’hypoadrénalisme secondaire, ou hypoadrénalisme par déficit en ACTH, est provoqué par des maladies de l’hypophyse, qui entraînent une insuffisance surrénalienne comme effet secondaire.

Autres causes

La tuberculose des glandes surrénales peut également provoquer un hypoadrénalisme. C’était une cause fréquente de la maladie d’Addison en Grande-Bretagne avant le 20e siècle et reste une cause majeure dans les pays sous-développés.

La tuberculose détruit l’ensemble de la glande, aussi bien le cortex que la médulla. Il existe généralement des signes de tuberculose dans d’autres organes, notamment les poumons.

La destruction des glandes surrénales par la tuberculose est irréversible une fois que les déficiences hormonales sont cliniquement détectables.

Causes rares

De nombreuses maladies rares peuvent affecter les surrénales. En général, il faut qu’au moins 80 % des deux glandes surrénales soient endommagées pour que les déficiences deviennent cliniquement évidentes.

Maladies rares associées à un hypoadrénalisme primaire

• Adrénoleucodystrophie (maladie génétique dans laquelle la gaine de myéline, ou « isolation », recouvrant les fibres nerveuses à l’intérieur du cerveau est perdue, ainsi que la dégénérescence de la glande surrénale).
• Amyloïdose (maladie rare dans laquelle une substance anormale appelée amyloïde se dépose dans divers tissus, altérant leur fonction).
• Surrénalectomie bilatérale (ablation chirurgicale des glandes surrénales).
• Hyperplasie congénitale des surrénales (affection héréditaire fréquente dans laquelle un défaut enzymatique entraîne des problèmes de production d’hormones stéroïdiennes par la glande surrénale).
• Médicaments (par exemple kétoconazole (Nizoral), métyrapone (Métopirone), mitotane).
• Déficit familial en glucocorticoïdes (mutation des récepteurs de l’ACTH).
• Hémochromatose.
• Hémorragie – généralement chez les patients recevant des médicaments anticoagulants ou chez qui une septicémie (« empoisonnement du sang ») est présente.
• Inflammation surrénalienne liée au VIH.
• Métastases (propagation du cancer à partir d’une autre partie du corps.
• Sarcoïdose.

Maladies rares associées à un hypoadrénalisme secondaire

Ceci signifie une déficience surrénalienne provenant de causes agissant sur l’hypophyse plutôt que directement sur les glandes surrénales.

L’hypophyse régule la production de cortisol surrénalien en réagissant à la quantité de cortisol dans le sang. Cependant, l’hypophyse ne peut pas faire la différence entre le cortisol naturel et le stéroïde synthétique absorbé par les médicaments ou les crèmes stéroïdiennes.

Si une personne prend un tel traitement, la production hypophysaire d’ACTH va chuter et, par conséquent, le cortex surrénalien deviendra relativement inactif.

Si le traitement par stéroïdes est arrêté brutalement, alors le patient peut soudainement présenter une carence en cortisol car la glande surrénale met un certain temps – des semaines ou des mois – pour retrouver à nouveau sa pleine capacité de fabrication.

C’est la raison pour laquelle il est conseillé aux patients sous traitement par stéroïdes à moyen ou long terme de ne pas arrêter brutalement leur traitement.

Rares sont les patients affectés par des pathologies qui détruisent l’hypophyse. Toute cause de maladie hypophysaire peut provoquer un déficit en ACTH.

Quelle est l’évolution de l’hypoadrénalisme ?

La maladie d’Addison auto-immune est chronique (c’est-à-dire de longue date), et des anticorps dirigés contre la corticosurrénale peuvent être détectés dans le sang d’une personne plusieurs années avant que les dommages à la corticosurrénale ne soient apparents.

Il n’existe aucune preuve qu’un traitement puisse prévenir cette attaque auto-immune, qui peut également affecter d’autres organes chez la même personne. Ainsi, les personnes souffrant de la maladie d’Addison présentent un risque accru d’autres maladies auto-immunes spécifiques à un organe, notamment le vitiligo, les maladies thyroïdiennes auto-immunes, l’anémie pernicieuse et l’hypoparathyroïdie.

Les patients atteints de maladies auto-immunes ont également un risque accru de maladie cœliaque.

Qui est touché ?

L’hypoadrénalisme primaire est relativement rare, par exemple il se retrouve chez environ 6 personnes sur 100 000 dans la région de North East Thames (au Royaume-Uni).

Bien plus fréquente est la déficience en ACTH causée par la prise de stéroïdes de type cortisol pour des conditions telles que l’asthme.

Le cortisol est nécessaire dans le cadre de la réponse de l’organisme au stress physique (par exemple une chirurgie d’urgence). Ne pas diagnostiquer l’hypoadrénalisme chez un patient malade peut conduire à un effondrement et à la mort.

Quels sont les symptômes de l’hypoadrénalisme ?

L’apparition des symptômes de la maladie d’Addison est généralement subtile.

Les patients se sentent souvent faibles et étourdis, et présentent souvent une faiblesse, une fatigue et une perte de poids. Au moins 50 % des patients se plaignent de vagues maux d’estomac ou d’autres symptômes intestinaux.

Une pigmentation accrue de la peau (comme un bronzage) est fréquente dans la maladie d’Addison. Certains patients auront un bronzage persistant longtemps après les vacances. Cela est dû à l’augmentation des taux d’ACTH, qui stimule les cellules pigmentaires (mélanocytes) de la peau.

Les patients souffrent parfois de problèmes mentaux, notamment de dépression. Certains souffrent de douleurs articulaires et musculaires.

Très rarement, un saignement dans les glandes surrénales (voir figure 1 en annexe) provoque une douleur dorsale aiguë et sévère. Ce symptôme doit être particulièrement recherché chez les patients recevant des anticoagulants, comme la warfarine (par exemple Marevan), qui préviennent la formation de caillots sanguins.

Dans certaines infections sévères, notamment les septicémies à méningocoques, des saignements peuvent survenir dans les glandes surrénales.

La perte de cortisol entraîne une hypotension (basse pression sanguine) qui ne répond pas aux hormones catécholamines et aux médicaments (par exemple la noradrénaline).

Comment la maladie d’Addison est-elle diagnostiquée ?

La pigmentation de la maladie d’Addison est caractéristique, et est particulièrement évidente sur les zones exposées ou traumatisées de la peau, comme les jointures et les coudes.

Occasionnellement, la paroi interne de la joue, qui est fréquemment mordue, présente également une pigmentation. Toute cicatrice infligée après le début de la maladie devient pigmentée.

Les patients peuvent également présenter des signes de maladie auto-immune spécifique à un organe. Il s’agit notamment de plaques de peau anormalement pâles appelées vitiligo et parfois de signes de maladie thyroïdienne, comme un goitre (gonflement du cou).

Le contrôle de la pression artérielle est anormal en cas de déficit sévère en cortisol.

Le patient peut présenter une chute anormale de la pression artérielle en position debout (appelée hypotension posturale).

La pression artérielle la plus élevée dans la maladie d’Addison est généralement inférieure à 110mmHg. Une pression artérielle très basse est un signe que le patient est en danger imminent de collapsus.

Un médecin suspectant une maladie d’Addison effectuera des analyses de sang. Les patients présentant une carence sévère en cortisol et en aldostérone, une hormone apparentée, ont souvent un taux de sodium bas et un taux de potassium élevé. (Cependant, le potassium peut être normal chez 40 % des patients). Un taux de calcium élevé est également observé chez environ 10 % des patients.

Parfois, le taux de sucre dans le sang est bas, bien que cela soit rare, sauf chez les enfants, ou chez les patients qui ont été sous-alimentés pendant de longues périodes, par exemple après une chirurgie majeure.

Lors d’une maladie aiguë, un taux de cortisol inférieur à 500nmol/l peut être compatible avec un hypoadrénalisme, tandis qu’un taux inférieur à 200nmol/l est très anormal et appuie fortement le diagnostic. Un taux de 550nmol/l ou plus exclut le diagnostic.

Une numération sanguine montrera une élévation des éosinophiles (un type de globules blancs), et peut révéler des globules rouges anormalement grands (macrocytes) en raison d’une anémie pernicieuse coexistante.

Des analyses sanguines doivent être réalisées pour la fonction thyroïdienne, la vitamine B12, les folates, le fer et les anticorps dirigés contre d’autres organes (thyroïde, cellules pariétales gastriques, endomysium) afin de rechercher des maladies auto-immunes associées.

Des examens spécialisés, généralement réalisés par une unité endocrinienne, peuvent inclure une mesure d’autres hormones surrénales, notamment l’ACTH, l’aldostérone, l’activité rénine plasmatique, la noradrénaline et l’adrénaline, ainsi que des tests Synacthen.

Dans l’hypoadrénalisme primaire, le taux d’ACTH est généralement supérieur à 80ng/l (élevé), car l’hypophyse tente de corriger le déficit en cortisol en augmentant le stimulus de la surrénale. Si le déficit en ACTH est dû à une maladie hypophysaire ou à une suppression des stéroïdes, le taux d’ACTH est indétectable (généralement inférieur à 10ng/l).

Dans les tests Synacthen, de l’ACTH synthétique est injectée dans une veine et du sang est ensuite prélevé pour mesurer la réponse en cortisol. La « faible dose » (250 microgrammes) ou « test de Synacthen court » sera anormale dans toute cause d’hypoadrénalisme.

Des doses élevées de Synacthen (1mg), en particulier administrées sur plusieurs jours, produisent souvent un taux de cortisol normal chez les patients souffrant d’un déficit en ACTH, alors que ceux souffrant d’hypoadrénalisme primaire ne connaissent pas d’augmentation.

Les examens complémentaires doivent inclure une radiographie pulmonaire pour rechercher une tuberculose.

Dans certains cas, un scanner des surrénales peut être réalisé pour rechercher des dépôts de calcium (signe de tuberculose). Un test cutané pour la tuberculose peut également être réalisé.

Qu’est-ce que cela pourrait être d’autre ?

Certains patients atteints de la maladie d’Addison non diagnostiquée ont été diagnostiqués à tort comme ayant une maladie abdominale, comme une appendicite.

Après l’opération, un diagnostic correct peut être atteint car la cicatrice devient brune et l’appendice est normal.

Le principal problème du diagnostic est que l’hypoadrénalisme n’est tout simplement pas pris en compte. Une fois l’hypoadrénalisme confirmé, il peut y avoir des problèmes de diagnostic liés à la cause sous-jacente de l’insuffisance surrénalienne. Dans ce cas, d’autres tests spécialisés peuvent être nécessaires pour affiner la cause.

Que peut faire votre médecin de famille ?

Votre médecin généraliste peut faire une prise de sang pour les électrolytes (équilibre du sel), la fonction rénale et le taux de cortisol.

Le remplacement du cortisol par de l’hydrocortisone peut être commencé immédiatement après la prise de sang. Une orientation sera faite vers une unité spécialisée en endocrinologie.

Que pouvez-vous faire vous-même ?

Le traitement est presque toujours à vie.

L’inobservation du traitement peut être fatale, les patients atteints d’hypoadrénalisme doivent donc prendre quelques précautions simples.

Le principal problème est que le besoin en cortisol augmente lors d’un stress physique, par exemple une chirurgie majeure.

Il serait conseillé à tous les patients d’avoir sur eux une carte d’avertissement indiquant leur état et expliquant qu’ils sont dépendants d’une substitution surrénalienne. Cela peut leur sauver la vie en cas de coma ou d’effondrement.

Les patients atteints de la maladie d’Addison devraient également garder des réserves supplémentaires de comprimés à la maison ou en vacances, ainsi qu’un flacon d’hydrocortisone qu’ils peuvent s’injecter.

Tout professionnel de santé peut l’administrer si le patient est inconscient ou incapable de prendre des médicaments par voie orale.

Que peut faire votre spécialiste ?

Le meilleur traitement de remplacement du cortisol est l’hydrocortisone par voie orale (par exemple les comprimés d’Hydrocortone). Cela ressemble beaucoup au cortisol normal, et le niveau est facilement mesurable dans le sang.

Le niveau correct de cortisol peut être vérifié en prélevant des échantillons de sang avant le premier comprimé d’hydrocortisone de la journée, puis à intervalles réguliers chronométrés après les comprimés, ce que l’on appelle une « courbe journalière d’hydrocortisone ».

Les prélèvements doivent être effectués en début de soirée.

Le but est de maintenir le taux de cortisol élevé le matin (mais pas plus de 1000nmol/l), et plus bas l’après-midi et le soir (entre 100 et 300nmol/l).

Cela imite la variation normale du niveau de cortisol de l’organisme au cours de la journée. La dose habituelle est de 10mg pris au réveil, 5mg avant le déjeuner et avant le repas du soir.

D’autres corticostéroïdes peuvent être utilisés, notamment l’acétate de cortisone, la prednisolone (ex : Deltacortril) et la dexaméthasone.

Cependant, il est difficile de juger de la dose correcte de prednisolone et de dexaméthasone. Cela peut entraîner les complications de la corticothérapie à long terme, notamment la nécrose avasculaire de la hanche (destruction de la tête ronde du fémur qui forme l’articulation de la hanche), l’ostéoporose, l’aggravation du diabète sucré et l’hypertension.

L’acétate de cortisone doit être converti par l’organisme en un stéroïde actif, et l’efficacité de la conversion peut varier selon les patients.

La plupart des patients atteints d’hypoadrénalisme primaire sont déficients en une autre hormone du cortex surrénalien appelée aldostérone.

Ceci nécessite un remplacement par une forme synthétique d’aldostérone appelée fludrocortisone (Florinef). La dose habituelle est de 100 microgrammes en un seul comprimé pris au réveil.

La principale hormone produite par la partie centrale des glandes surrénales (la médulla) est l’adrénaline (une catécholamine) et celle-ci n’est généralement pas remplacée car d’autres hormones catécholamines sont sécrétées par le reste du système nerveux sympathique (dont la médulla surrénale est une composante).

Une personne prenant un traitement de substitution surrénalienne doit doubler la dose d’hydrocortisone pendant 48 ou 72 heures si elle développe une maladie avec de la fièvre ou une diarrhée légère et des vomissements.

Une injection d’hydrocortisone dans un muscle (intramusculaire) ou une veine (intraveineuse) est nécessaire pour le stress biologique d’une maladie ou d’une chirurgie majeure.

Tous les patients doivent être suivis au moins une fois par an dans une clinique endocrinienne spécialisée et doivent avoir accès 24 heures sur 24 à des conseils et à un traitement spécialisés.

Quel est le résultat probable ?

Avec un traitement et une surveillance appropriés, l’espérance et la qualité de vie sont normales.

Figure 1 : tomodensitométrie montrant un saignement à l’intérieur des glandes surrénales, provoquant un hypoadrénalisme

Le patient représenté sur la figure 1 a subi une hémorragie surrénalienne huit jours après une chirurgie majeure.

Des anticoagulants (« médicaments fluidifiant le sang ») avaient été administrés pour prévenir la formation de caillots dans les veines après l’opération (thrombose veineuse profonde). Le principal symptôme était une douleur dans le dos et le haut de l’abdomen.

Le patient a développé une hypoglycémie 14 jours après l’opération. Le diagnostic a été confirmé par un taux de cortisol sérique indétectable et un scanner de l’abdomen montrant des glandes surrénales hypertrophiées (flèches) avec une intensité de signal anormalement élevée compatible avec la présence de sang. (L indique le foie et S la rate).

Figure 2 : Contenu de l’armoire de toilette d’un patient présentant un hypoadrénalisme dû à un déficit en ACTH

Un patient a été adressé pour fatigue et un taux de cortisol indétectable.

Nos investigations ont révélé un taux d’ACTH indétectable. Il n’y avait aucun signe clinique de maladie hypophysaire, le reste des hormones hypophysaires était normal et une IRM de l’hypophyse était normale.

Le patient a nié avoir utilisé des stéroïdes, mais a utilisé diverses crèmes pour la peau. Lorsqu’on lui a demandé d’apporter toutes les crèmes à l’hôpital, on a trouvé une crème pour la peau contenant des stéroïdes (flèche). Le patient avait utilisé cette crème comme remède contre l’acné et les stéroïdes contenus dans la crème supprimaient l’ACTH.

Trois mois après avoir cessé d’utiliser la crème stéroïde, le patient avait un taux de cortisol sérique normal et une réponse normale à un test de Synacthen court.

Figure 3 : Maladie d’Addison causée par la tuberculose

Le patient a eu des vomissements et des douleurs abdominales pendant plusieurs semaines. Le cortisol sérique était indétectable et l’ACTH plasmatique était élevée.

La photographie 3A montre une pigmentation des plis de la peau (flèche).

La photographie 3B montre une pigmentation parcellaire sur un coude (flèches). On voit également la tubulure pour les analyses sanguines du patient.

Un scanner de l’abdomen a montré que les deux surrénales étaient hypertrophiées et contenaient des taches de calcium (3C, flèches). Ceci est hautement suggestif d’une tuberculose affectant les glandes surrénales. Le test cutané à la tuberculine pour la tuberculose était fortement positif.

Un traitement complet de médicaments antituberculeux a été commencé. Les médicaments antituberculeux augmentent la dégradation de l’hydrocortisone, ce qui rend une évaluation minutieuse des niveaux d’hydrocortisone dans le sang essentielle pour un remplacement adéquat. (Photos montrées avec le plein consentement du patient).

Dernière mise à jour le 23.01.2011

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