L’expansion volumique est l’un des facteurs les plus importants qui entraîne des niveaux plus élevés de pression artérielle chez les patients atteints de maladie rénale chronique. Ce phénomène est connu depuis de nombreuses années et a conduit à la description originale du concept de poids sec en 1967.1 Cela est particulièrement important chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale qui doivent être dialysés pour contrôler leur volume. Un contrôle inadéquat du volume ou l’incapacité à établir et à maintenir un poids sec approprié pour un patient dialysé peut être un facteur important contribuant à la surmortalité. Dans ce numéro de Hypertension, Agarwal2 a démontré de manière importante la valeur du contrôle de la pente du volume plasmatique relatif pour prédire la mortalité globale chez >300 patients sous hémodialyse à long terme. Une simple analyse transversale de la pente du volume plasmatique relatif pendant la dialyse permettait de prédire la mortalité indépendamment des facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels et non conventionnels, indépendamment du volume d’ultrafiltration, du taux d’ultrafiltration, du volume d’ultrafiltration par kilogramme, de l’indice du taux d’ultrafiltration par poids postdialytique et de la pression artérielle ambulatoire interdialytique. Pourquoi la pente du volume plasmatique relatif est-elle un prédicteur si puissant de la mortalité ? Est-ce simplement que des pentes plus raides du suivi du volume plasmatique relatif sont associées à une plus grande probabilité d’atteindre un état plus euvolémique et, ainsi, peuvent mettre moins d’étirement et de tension sur le myocarde ?

La recherche du poids sec dans la pratique clinique peut être compliquée.3 C’est une science clinique inexacte. L’examen clinique n’est pas toujours utile pour évaluer le volume. Les modifications de la masse corporelle dues à des altérations de la nutrition et des consommations alimentaires d’électrolytes et de volume peuvent compliquer le processus d’évaluation et de réalisation du poids sec. Une réalisation inadéquate du poids sec entraîne des niveaux de pression artérielle plus élevés. Souvent, l’ajout de médicaments antihypertenseurs en est la conséquence. Il peut s’ensuivre un cercle vicieux dans lequel une plus grande quantité d’hypertension dépendante du volume est traitée par des vasodilatateurs, ce qui peut rendre plus difficile l’élimination d’un volume suffisant par hémodialyse pour atteindre le poids sec. Ainsi, de nombreux patients hémodialysés finissent par prendre plusieurs médicaments pour contrôler leur tension artérielle, au prix d’une augmentation du volume sanguin central et d’une surcharge pression-volume du myocarde. Cette dernière situation, si elle se prolonge, peut conduire à un remodelage et une restructuration du cœur et mon éventuellement induire une insuffisance cardiaque et des arythmies.

Chez certains patients, les efforts pour atteindre un poids sec peuvent entraîner des symptômes inconfortables. Cela peut être un problème plus important chez les patients ayant une prise de poids interdialytique excessive ou ceux qui reçoivent trop de médicaments antihypertenseurs. Bien que des stratégies telles que la réduction de la concentration en sodium du dialysat pour réduire la soif et la prise de poids interdialytique puissent aider certains, la symptomatologie liée à la réduction du poids pendant la dialyse reste un problème important chez de nombreux patients.3 Le volume peut être éliminé plus efficacement avec la modélisation linéaire du sodium ou l’ultrafiltration séquentielle. Cette dernière technique nécessite souvent plus de temps de dialyse, ce qui peut limiter son applicabilité chez certains patients.

Donc, le développement d’une technique simple, sûre et reproductible pour évaluer objectivement la réponse à la réduction du volume peut être important pour atteindre et maintenir un poids sec approprié. Cela peut également être important pour les patients dialysés qui présentent des augmentations réactives de la pression artérielle lors de la suppression du volume.4 La surveillance du volume plasmatique relatif utilise une technologie photo-optique pour mesurer de manière non invasive l’hématocrite absolu à travers une chambre transparente fixée à l’extrémité artérielle du dialyseur. Le pourcentage de changement du volume sanguin pendant la dialyse peut être calculé. La pente de la variation relative du volume plasmatique est fonction de l’élimination du liquide et du taux de remplissage du plasma. Les patients qui ont une surcharge de volume auront un taux de remplissage élevé et une pente plate. Les patients dont le poids est plus proche du poids sec auront un taux de remplissage du plasma plus faible et une pente plus raide. Des études d’observation5 soutiennent la pratique du sondage du poids sec en ce sens qu’il y a moins d’utilisation de médicaments antihypertenseurs, une masse ventriculaire gauche plus faible, une meilleure fonction ventriculaire et moins d’épisodes d’hypotension intradialytique.

La surveillance du volume plasmatique relatif a été utilisée pour guider la gestion du poids sec chez les patients dialysés pédiatriques et a entraîné une pression artérielle ambulatoire interdialytique plus faible et moins d’hospitalisations.6,7 Il est tout à fait possible que des observations similaires se produisent chez les adultes. Agarwal et al8 ont démontré précédemment que la surveillance du plasma relatif peut aider à sonder le poids sec et pourrait prédire la réduction ultérieure de la pression artérielle ambulatoire interdialytique ; les patients dialysés qui présentaient initialement les pentes les plus plates ont connu la plus forte baisse de pression artérielle lors du sondage du poids sec. Il a également démontré que la pression artérielle interdialytique est importante pour prédire la mortalité chez les patients dialysés.9

La figure est un exemple de surveillance de la pente du volume plasmatique relatif chez un patient dialysé recevant 4 médicaments antihypertenseurs au départ. Notez qu’il n’y a pas de changement dans la pente du volume plasmatique relatif au départ. Lors des sondages ultérieurs du poids sec au cours des 8 semaines suivantes, on constate une réduction de son volume de 2 kilogrammes. Par conséquent, la pente de son volume plasmatique relatif est passée de plate à négative. Sa tension artérielle interdialytique s’est améliorée de >20/10 mm Hg malgré l’absence d’ajustement de son traitement antihypertenseur. Il est probable que, avec une réduction continue du poids sec, il pourrait être retiré de certains médicaments antihypertenseurs.

Comme Agarwal2 l’a souligné dans son article, il y a quelques limites importantes à ses observations. La plus importante est peut-être qu’il a utilisé une seule mesure transversale du suivi du volume plasmatique relatif. Des mesures longitudinales de la surveillance de la pente du volume plasmatique relatif permettraient de répondre à la question de savoir si les changements de la pente du volume plasmatique relatif ont une importance pronostique. Il est plus probable qu’improbable que ce soit le cas. Pourtant, il est toujours surprenant qu’une seule mesure ait une valeur prédictive aussi importante.

Dans cette étude, il a dichotomisé les changements de pente du volume plasmatique relatif. Bien qu’arbitraire, cette mesure a permis de prédire l’issue de la mortalité. Une question importante est de savoir s’il existe un seuil ou une pente optimale pour déterminer le bénéfice en termes de mortalité ? Il serait également important d’évaluer la relation entre le changement de pente du volume plasmatique relatif et le changement consécutif des pressions artérielles systoliques et diastoliques interdialytiques de 44 heures. On pourrait ainsi établir un lien entre les changements de pente du volume plasmatique relatif, le poids sec et la pression artérielle. Des pentes plasmatiques relatives plus raides seraient-elles associées à une régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche et à une amélioration des fonctions diastolique et systolique du cœur ? Pourrait-il y avoir moins de risque d’arythmie ?

Il y a beaucoup de débats sur les objectifs optimaux de pression artérielle et les événements cardiovasculaires chez les patients dialysés. Certains ont suggéré qu’il y a une « épidémiologie inversée » par rapport à la population générale en ce sens qu’il n’y a pas de relation continue entre la pression artérielle et les événements cardiovasculaires.10 L’importance des données du rapport Agarwal2 devrait souligner que l’atteinte du poids sec peut être un facteur de confusion important lors de l’évaluation de la relation entre la pression artérielle et les événements cardiovasculaires.

Malheureusement, dans la pratique clinique, plus de médecins utilisent des approches dirigées par les médicaments pour le contrôle de la pression artérielle chez les patients dialysés, au lieu de sonder le poids sec. C’est plus facile et souvent plus acceptable pour les patients. Cela peut entraîner des pentes de volume plasmatique relatif plus plates et peut paradoxalement augmenter le risque de mortalité. Certaines études ont montré une corrélation directe entre le nombre de médicaments antihypertenseurs utilisés chez les patients dialysés et les niveaux de pression artérielle.1

L’importance de cette étude est qu’elle indique qu’une technique sûre et simple peut être utile d’un point de vue transversal pour évaluer le risque de mortalité chez les patients hémodialysés. De futures études seront nécessaires pour évaluer les avantages de la surveillance des pentes du volume plasmatique relatif de manière longitudinale et pour voir si une attention particulière au contrôle du volume, par opposition aux seuls objectifs de pression artérielle, peut influencer la mortalité cardiovasculaire. Des pentes de volume plasmatique relatif plus fortes chez les patients sous hémodialyse nocturne peuvent expliquer les meilleures chances d’atteindre le poids sec et la réduction de la pression artérielle avec l’utilisation de moins de médicaments antihypertenseurs. Enfin, nous disposons peut-être d’une stratégie pour orienter objectivement la gestion du poids sec ! Le prochain obstacle est d’individualiser l’approche pour le maintien du poids sec chez les patients dialysés, surtout si cela s’avère important en ce qui concerne la mortalité.

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