Abstract
L’hydropneumothorax est une présentation peu fréquente d’une pneumonie compliquée, et très peu de cas dans la population pédiatrique ont été rapportés. Il s’agit du cas d’un patient de 5 mois qui s’est présenté aux urgences avec une histoire de trois jours de fièvre, de diarrhée et de détresse respiratoire. Son évaluation initiale a suggéré une infection des voies respiratoires inférieures et, en raison de sa détresse respiratoire et de son hypoxie, une radiographie pulmonaire a été effectuée. D’autres informations cliniques et études radiologiques seront discutées plus loin, mais sa radiographie pulmonaire a suggéré un hydropneumothorax du côté droit secondaire à une pneumonie compliquée. Il a suivi un traitement antibiotique par voie intraveineuse pendant 12 jours et a eu besoin d’un drain thoracique. Le patient a été renvoyé chez lui avec un rétablissement complet.
1. Introduction
Un hydropneumothorax est une découverte radiologique rare qui consiste en la présence simultanée de liquide libre et d’air dans l’espace pleural . Il peut survenir à la suite de diverses situations telles qu’une thoracocentèse, un traumatisme thoracique, une fistule oesophagopleurale ou une fistule bronchopleurale. Il s’agit d’une présentation peu commune dans la population pédiatrique et a été décrit plus fréquemment comme secondaire à une pneumonie compliquée avec fistule bronchopleurale. Dans le monde entier, il s’agit d’une affection rare chez les enfants et seuls quelques rapports de cas ont été publiés.
Les examens radiologiques sont la clé pour confirmer le diagnostic et une forte suspicion clinique est nécessaire. Comme il a été mentionné, les étiologies sont diverses et peuvent être associées à une complication d’une procédure invasive, secondaire à une malignité, une infection ou une maladie rhumatologique . Le traitement sera déterminé en fonction de l’étiologie trouvée. L’objectif principal de ce cas est d’illustrer une découverte radiologique rare d’une condition relativement commune chez les enfants.
2. Présentation du cas
Un patient de 5 mois s’est présenté au service des urgences de l’hôpital national des enfants avec une histoire de trois jours de fièvre, de diarrhée et de détresse respiratoire. Il avait des antécédents médicaux de prématurité de 28 semaines d’âge gestationnel provenant d’une grossesse gémellaire. Il a reçu du surfactant à la naissance et n’a pas eu besoin de ventilation mécanique par la suite. Il est sorti de l’hôpital le 30e jour après la naissance sans avoir besoin d’oxygène. Il a été admis pendant un mois après sa sortie de l’hôpital pour une prise de poids et des problèmes d’intolérance à l’alimentation. Le patient a été renvoyé chez lui en bon état.
Il avait déjà eu une consultation dans un hôpital rural 3 jours avant la présentation aux urgences où le médecin a diagnostiqué une pharyngite et prescrit un traitement antibiotique à l’amoxicilline pendant 7 jours. L’état du patient ne s’est pas amélioré et il s’est présenté aux urgences en raison d’une fièvre persistante.
À l’examen physique, le patient était irritable, pleurait sans signe de déshydratation et sans signe d’instabilité hémodynamique. Il avait un léger évasement nasal et une récession intercostale avec une entrée d’air diminuée dans le champ pulmonaire droit. Aucun crépitement ou sifflement n’a été constaté. Il avait des bruits cardiaques normaux et l’exploration abdominale était normale.
Les examens de laboratoire ont rapporté une NFS avec 18 780 leucocytes/mm3 (63% de neutrophiles, 22% de lymphocytes), une hémoglobine de 9,46 gr/dL et des plaquettes de 565 000/mm3. Les gaz du sang ont indiqué un pH de 7,34, une pCO2 de 42 mmHg, une pO22 de 38,2 mmHg, une EB de -3,58, de 22 mEq/L, une BUN de 4 mg/dL, une créatinine de 0,26 mg/dL, et une CRP de 224 IU/L. Deux hémocultures réalisées à l’admission étaient négatives ; et l’échantillon de selles était normal avec un latex négatif pour le rotavirus et l’adénovirus.
Une radiographie pulmonaire a été réalisée après avoir trouvé le patient en détresse respiratoire. La radiographie thoracique a montré une image radiotransparente, le poumon droit localisé, avec un effondrement partiel du poumon montrant des images suggérant des adhérences pleurales, probablement en relation avec un pneumothorax localisé. Une hernie transmédiastinale du pneumothorax a été observée. Le diaphragme était visible sans qu’aucun intestin ne soit vu à l’intérieur de la poitrine. Un pneumothorax a été diagnostiqué en association avec un niveau air-fluide compatible avec un hydropneumothorax (figure 1).
Un scanner du thorax a été réalisé montrant un hydropneumothorax droit localisé étendu, avec un effondrement presque complet du poumon gauche. Le schéma qui présentait le poumon droit effondré était atypique, avec des adhérences pleurales à la paroi thoracique antérieure ; et une petite quantité de liquide pleural distribué sur la face antérolatérale et postérieure de l’hémithorax. A l’intérieur du poumon affaissé, au moins 3 bulles ont été observées (figure 2).
L’hydropneumothorax a été traité par un drain thoracique. La radiographie du thorax après l’intervention a montré une résolution complète de l’hydropneumothorax (figure 3). La culture de l’épanchement pleural a révélé un Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM). Une oxygénothérapie avec des pinces nasales a été nécessaire pendant 12 jours et un régime antibiotique intraveineux avec de la Clindamycine pendant 14 jours a été administré. Le patient est sorti de l’hôpital avec un traitement antibiotique au triméthoprime pendant sept jours supplémentaires. Lors du suivi, un mois plus tard, le patient était asymptomatique avec une radiographie thoracique normale (figure 4).
3. Discussion
L’hydropneumothorax est un type variante rare de pneumothorax. Il est constitué à la fois de liquide libre et d’air dans l’espace pleural. Dans la population pédiatrique, l’hydropneumothorax a été associé à la rupture d’une hernie diaphragmatique, après une thoracocentèse et un traumatisme et à des infections comme la tuberculose .
L’hydropneumothorax peut être une complication d’une procédure invasive comme une biopsie transbronchique, la pose d’un tube thoracique ou une thoracocentèse. Les autres étiologies comprennent les tumeurs malignes, les traumatismes thoraciques, les pneumonectomies, les infections, les infarctus pulmonaires, les maladies pulmonaires kystiques, les maladies pulmonaires obstructives et, rarement, les troubles du tissu conjonctif tels que la dermatomyosite. Dans la littérature, nous n’avons pas trouvé de rapport de cas associé à une pneumonie compliquée causée par le SARM.
Les hydropneumothorax et les épanchements pleuraux sont typiquement présentés avec une apparition soudaine de douleur thoracique unilatérale et de dyspnée. On observe généralement une expansion asymétrique de l’hémithorax associée à une diminution de l’entrée d’air. Le diagnostic d’hydropneumothorax est suspecté par une radiographie du thorax et confirmé par une tomodensitométrie. Sur la radiographie thoracique, l’épanchement pleural a un aspect caractéristique et constitue un ménisque le long de la paroi thoracique avec oblitération de l’hémidiaphragme. Dans un hydropneumothorax, un ménisque n’est pas observé car l’air piégé entraîne une augmentation de la pression intrathoracique qui oblitère l’interface fluide. Un niveau air-fluide sur la radiographie du thorax peut être un indice important pour suspecter l’existence d’un pneumothorax .
Le diagnostic d’une rupture diaphragmatique nécessite un indice élevé de suspicion clinique et un examen attentif de la radiographie du thorax. Les caractéristiques radiologiques qui suggèrent la possibilité d’une rupture diaphragmatique comprennent un hémidiaphragme élevé, un contour diaphragmatique irrégulier, une bulle de gaz dans la poitrine, un tube nasogastrique dans la poitrine et une atélectasie de compression du lobe inférieur .
L’échographie a été utilisée dans le passé pour visualiser les caractéristiques d’un hydropneumothorax. Les signes ultrasonographiques observés dans une étude étaient un épanchement gazeux au-dessus du liquide pleural, la disparition du « signe de glissement » décrit comme des mouvements respiratoires de va-et-vient, et le « signe du rideau » qui est le mouvement du niveau du liquide aérien. On peut également observer une image « polymicrobulleuse » causée par des microbulles d’air dans l’épanchement liquidien. Bien qu’il s’agisse d’une bonne méthode descriptive, elle ne permet pas de déterminer la nature d’un hydropneumothorax .
Il existe différents protocoles de prise en charge de l’épanchement pleural simple et de l’hydropneumothorax en fonction de la gravité. Le traitement initial doit se concentrer sur la gestion des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation. Les patients présentant une détresse respiratoire importante nécessitent dans de nombreux cas une prise en charge définitive des voies respiratoires et une prise en charge agressive de la maladie sous-jacente. L’oxygène peut augmenter le taux de réabsorption de l’hydropneumothorax, avec un effet multiplié par quatre démontré en présence d’un pneumothorax supérieur à 30% du champ pulmonaire .
La différence entre l’hydropneumothorax et un simple épanchement pleural est nécessaire car le traitement approprié d’un hydropneumothorax nécessite souvent la mise en place sur un site spécifique de deux tubes thoraciques, l’un pour drainer le liquide et l’autre pour évacuer l’air. D’autre part, un simple épanchement pleural nécessite souvent un seul tube thoracique .
Ce cas est une présentation peu commune d’hydropneumothorax. Peu de cas dans la population pédiatrique ont été rapportés. L’hydropneumothorax se présente le plus souvent chez les nouveau-nés et les adolescents. Le diagnostic est suspecté par une radiographie et la tomographie par ordinateur est la méthode de choix. L’échographie n’est pas la meilleure méthode pour déterminer la nature d’un hydropneumothorax. Le traitement initial dans la population pédiatrique doit inclure l’évaluation des voies respiratoires, la surveillance cardiaque et la stabilisation immédiate. L’insertion d’un tube thoracique est nécessaire pour drainer le liquide et éliminer l’air. La hernie diaphragmatique est un diagnostic important qui se présente chez les enfants et doit être exclue comme étiologie possible.
Abréviations
| ED: | Département des urgences |
| CT: | Tomographie par ordinateur. |
Intérêts concurrents
Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent.