Abstract

Un cas d’hallux varus traumatique dû à une fracture avulsion de la face latérale de la base de la phalange proximale a été rapporté. L’instabilité latérale de la première articulation métatarsophalangienne serait due à la perturbation de la fonction de l’adducteur hallucis. Elle a été gérée avec succès par une ténodèse de l’extensor hallucis brevis mini-invasive.

1. Introduction

L’hallux varus a été décrit comme une déformation triplan consistant en un hallux martelé et dévié médialement en rotation varus . Il est souvent associé à des douleurs, à une gêne fonctionnelle, à une difficulté à chausser et à une insatisfaction esthétique. Cette déformation de la première articulation métatarsophalangienne (MTPJ) est soit congénitale, soit acquise. Elle est généralement d’origine iatrogène et est le plus souvent associée à une chirurgie de l’hallux valgus . Les cas d’hallux varus traumatiques sont rares. Nous avons rapporté un cas d’hallux varus traumatique qui a été traité avec succès par une ténodèse peu invasive de l’extensor hallucis brevis (EHB) .

2. Présentation du cas

Une dame de 68 ans a eu son gros orteil gauche frappé par une porte sur le côté latéral de l’orteil. Elle a remarqué une ecchymose et une douleur sur son gros orteil gauche par la suite. Elle a consulté le médecin de famille et a été traitée comme une contusion des tissus mous avec une attelle de maintien et des analgésiques. Cependant, elle ressentait toujours une douleur intense au niveau du gros orteil lorsqu’elle portait des chaussures et qu’elle marchait. Une radiographie de son pied gauche a alors été prise et a montré une fracture par avulsion de la face latérale de la base de son gros orteil gauche. Elle a été adressée à notre clinique 5 semaines après la blessure. L’examen clinique a montré un hallux varus gauche (figure 1) et une plus grande facilité d’abduction passive du gros orteil gauche par rapport au côté droit (voir la vidéo 1 dans le matériel supplémentaire disponible en ligne à http://dx.doi.org/10.1155/2015/179642). Une reconstruction chirurgicale du stabilisateur latéral de la 1ère MTPJ a été suggérée mais elle a refusé initialement. Cependant, ses symptômes du gros orteil gauche ont persisté et elle a finalement accepté l’opération. L’opération a été réalisée 5 mois après la blessure. L’arthroscopie du 1er MTP a montré un cartilage intact avec une synovite diffuse et une synovectomie arthroscopique a été réalisée. Une ténodèse mini-invasive de l’EHB a ensuite été réalisée pour corriger l’hallux varus. Une ténodèse de la plaque plantaire a également été réalisée pour corriger la griffe symptomatique du 2ème orteil.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 1

Les photos cliniques de ce patient ont montré une déformation en hallux varus gauche (a). Les radiographies ont montré une fracture avulsion à la face latérale de la base de la phalange proximale (b, c et d).

3. Technique

Le patient a été mis en position couchée et un garrot pneumatique de la cuisse a été appliqué. Une petite incision a été réalisée sur la face dorsolatérale des tendons extenseurs des orteils au niveau de la ligne articulaire de la première métatarso-phalangienne qui était la même que le portail dorsolatéral de l’arthroscopie de la 1ère MTP. Le tendon de l’EHB a été identifié au niveau de cette plaie. Une plaie proximale a été faite à l’extrémité proximale du tendon EHB, et le tendon a été coupé et récupéré dans la plaie distale. Une plaie a été faite au niveau de l’espace de l’orteil et le greffon tendineux a été récupéré dans la plaie de l’orteil. Une autre plaie a été pratiquée sur la face médiale du métatarsien à 1,5 cm de l’articulation métatarsophalangienne. La plaie a été rétractée en direction distale pour exposer la capsule médiale de l’articulation. Une petite capsulotomie a ensuite été pratiquée et la capsule médiale a été décollée de l’os à l’aide d’un petit élévateur périostique. L’ensemble de la capsule médiale a été retiré de l’os de la partie dorsale à la partie plantaire, y compris le bord proximal. Un tunnel osseux a ensuite été réalisé à travers cette plaie à l’aide d’une mèche de 3,2 mm dirigée obliquement depuis la corticale dorsomédiale vers les faces plantaire, distale et latérale du premier métatarsien. La direction du forage a été guidée par un guide de forage Micro Vector (Smith & Nephew), la sonde traversant la plaie de l’âme de l’orteil juste en dessous du ligament intermétatarsien. Un long angiocath a été passé dans le tunnel osseux et saisi par un hémostatique à travers la plaie de l’orteil. L’aiguille de l’angiocath a été retirée et la canule en plastique de l’angiocath a été amenée jusqu’à la plaie de l’orteil. Le point d’arrêt a été placé dans la canule et une aspiration a été appliquée à l’autre extrémité. Le point de suture et le greffon tendineux peuvent alors être amenés sous le ligament intermétatarsien à travers le tunnel osseux jusqu’à la face médiale du col du premier métatarsien (figure 2). La déformation en hallux varus est alors corrigée par la mise en tension du greffon et le premier métatarsien est transfixié avec une broche K de 1,6 mm. Le greffon a été suturé à l’abducteur hallucis sous tension.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 2

(a) La greffe de tendon EHB a été récupérée dans la plaie portale dorsolatérale et un point d’arrêt a été appliqué. (b) Le point d’arrêt et le greffon tendineux ont été retirés de la plaie de l’orteil à l’aide d’une hémostatique. Notez que la ténodèse de la plaque plantaire a également été réalisée pour le deuxième orteil en griffe. (c) Un tunnel osseux a été réalisé à l’aide du guide-mèche Micro Vector. (d) Le point d’arrêt a été placé dans la canule de l’angiocath et une aspiration a été appliquée à l’autre extrémité. Le point et le greffon tendineux peuvent alors être amenés sous le ligament intermétatarsien à travers le tunnel osseux jusqu’à la face médiale du col du premier métatarsien.

Postopératoirement, le patient a été conseillé sur la marche sans port de poids. Le fil K a été retiré et la patiente a été autorisée à marcher en appui avec une sandale à base de bois 4 semaines après l’opération. Elle peut reprendre un chaussage normal 2 mois après l’opération. Aucune complication n’a été notée. Lors du dernier suivi 31 mois après l’opération, il n’y avait plus de douleur au gros orteil et la déformation en hallux varus était corrigée (Figure 3). La stabilité latérale de la 1ère MTPJ a été restaurée (Vidéo 2) et le mouvement de dorsiflexion-flexion plantaire du gros orteil était satisfaisant (Figure 4).

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 4

Postopératoirement, l’amplitude de mouvement en dorsiflexion passive et en flexion plantaire de la première MTPJ était satisfaisante.

4. Discussion

On pensait que la fonction de l’adducteur hallucis était perturbée dans ce cas par l’avulsion de son insertion phalangienne. Une des fonctions du muscle adducteur hallucis est d’assurer la stabilité du plan transversal de l’hallux au niveau de la première MTPJ. Pour accomplir cette fonction, l’adducteur hallucis agit pour équilibrer la traction de son muscle antagoniste, l’abducteur hallucis. L’hallux varus peut se produire après une rupture traumatique de l’adducteur hallucis, induisant un déséquilibre musculaire autour de la première articulation métatarso-phalangienne à cause d’un muscle abducteur hallucis sans opposition. Outre le développement d’une déformation en hallux varus, la perte de la fonction normale du muscle adducteur hallucis entraînerait une perte de stabilité de la phalange proximale contre la tête métatarsienne et contre les forces de réaction du sol pendant la propulsion. Le mouvement anormal de la première articulation métatarso-phalangienne qui en résulte peut entraîner une arthrose précoce. Le rattachement chirurgical de l’adducteur hallucis à la phalange proximale par un tunnel osseux a été décrit. Cependant, elle n’est pas toujours possible en cas de présentation tardive, car le tendon peut être sévèrement contracté et il est impossible d’obtenir une longueur normale du tendon. La plicature chirurgicale de la capsule latérale a également été décrite, mais la correction peut ne pas être assez forte et nécessiter un ancrage de suture pour augmenter la réparation. Myerson a utilisé une procédure de ténodèse de l’extensor hallucis brevis pour restaurer la stabilité du plan transversal. Elle est indiquée en cas d’hallux varus symptomatique avec des articulations métatarsophalangiennes et interphalangiennes flexibles et une absence d’arthrite de la première articulation métatarsophalangienne. Par une plaie longitudinale dorsale, le tendon est détaché proximalement et passé sous le ligament intermétatarsien pour être finalement fixé au premier métatarsien sous tension par un tunnel osseux. Il agit comme une ténodèse statique aux forces d’extension et de varus sur l’hallux lorsque le ligament transverse est utilisé comme poulie . La technique utilisée dans ce cas est une approche minimale de la technique de Myerson. Le même principe chirurgical a été appliqué à travers de petites plaies afin de minimiser le traumatisme chirurgical . Cette procédure mini-invasive a été utilisée pour corriger la déformation de l’hallux varus après une chirurgie de l’hallux valgus. Il s’agit du premier rapport d’utilisation de cette procédure pour traiter un hallux varus post-traumatique. Il s’agit d’une procédure de ténodèse, c’est-à-dire de reconstruction non anatomique de la contrainte latérale de la première articulation métatarsophalangienne. On s’attendait à ce que le mouvement de l’articulation soit diminué. Ce mouvement étonnamment bon de la première articulation métatarso-phalangienne dans ce cas peut être dû à l’immobilisation de l’articulation avant la mise en tension de la greffe. Cela peut éviter une surcontrainte de l’articulation et le développement d’un hallux valgus iatrogène ou une restriction du mouvement de l’articulation. Cependant, le brochage de l’articulation peut causer des dommages iatrogènes au cartilage articulaire de la première articulation métatarso-phalangienne et un risque de rupture de la broche avant son retrait. Une autre approche serait un bandage postopératoire approprié pour maintenir la position de l’hallux pendant 4 à 6 semaines. Ce rapport de cas a illustré la faisabilité de l’approche mini-invasive du transfert de l’EHB pour corriger la déformation post-traumatique de l’hallux varus. Une plus grande série avec un suivi plus long est nécessaire pour confirmer les avantages de cette approche mini-invasive.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.

Matériel complémentaire

.