Les hémorragies, avec leurs différentes localisations et gammes de gravité, sont une cause relativement fréquente de consultation, surtout urgente, dans les Centres de santé ou les Services d’urgence. La cause la plus fréquente est sans aucun doute le traumatisme physique, qui produit généralement de petites hémorragies faciles à contrôler. Cependant, il est également nécessaire de savoir, d’un point de vue thérapeutique, comment traiter les hémorragies susceptibles de compromettre l’hémodynamique du patient et, d’un point de vue diagnostique, les symptômes cardinaux qui doivent indiquer un trouble primaire de l’hémostase.
L’hémorragie est un trouble caractérisé par une extravasation de sang à partir du lit vasculaire. Le système hémostatique est chargé d’empêcher cette perte de sang grâce à des interactions précises entre les composants de la paroi vasculaire, les plaquettes circulantes et les protéines plasmatiques. Cependant, lorsque la maladie ou le traumatisme est suffisamment grave ou intense pour endommager les artères ou les veines, une hémorragie se produit, même en présence d’une hémostase normale (troubles secondaires de la coagulation). Plus rarement, des troubles héréditaires ou acquis du système hémostatique lui-même entraînent des hémorragies plus ou moins diffuses, spontanées ou provoquées par un traumatisme, dont l’importance n’est pas toujours liée à l’intensité de l’hémorragie consécutive au coup (troubles hémorragiques primaires).
D’un point de vue clinique, cette classification constitue une excellente première approche de l’étude des hémorragies car, outre l’existence d’une série de caractéristiques cliniques propres à chacun des deux troubles, leur diagnostic implique très souvent une approche thérapeutique différente. En effet, si le signe directeur de tout trouble, primaire ou secondaire, est l’hémorragie, celle-ci ne se produit pas toujours à la suite de la même noxa, ni au même endroit, ni avec la même intensité. Il est donc raisonnable que la structure de ce chapitre comprenne une revue des phases de l’hémostase, un aperçu de la manière de détecter ses altérations (troubles primaires de la coagulation) et, enfin, une description topographique des hémorragies, avec un accent particulier sur leur gestion thérapeutique.
Le système hémostatique
L’hémostase est comprise comme l’ensemble des mécanismes physiologiques grâce auxquels les processus hémorragiques sont arrêtés et inhibés et la fluidité du sang circulant est maintenue.
Au sein de l’hémostase, on peut distinguer une série de phases liées entre elles :
1) Tout d’abord, il y a formation du thrombus plaquettaire, responsable de l’arrêt initial de l’hémorragie (hémostase primaire). Cela se produit en quelques minutes et est d’une importance fondamentale pour arrêter l’hémorragie des capillaires, des petites artérioles et des veinules. L’efficacité de l’hémostase primaire nécessite deux phénomènes d’une importance capitale : l’endothélium vasculaire (phase vasculaire) et les plaquettes (phase plaquettaire).
2) Par la suite, une série de réactions du système de coagulation plasmatique se produit, aboutissant à la production de thrombine suffisante pour transformer une petite portion plasmatique de fibrinogène en fibrine (hémostase secondaire). Elle nécessite plus de temps que l’hémostase primaire et permet aux filaments de fibrine de renforcer le « bouchon » hémostatique primaire. Elle est particulièrement importante dans les gros vaisseaux et prévient les hémorragies secondaires des heures ou des jours après la blessure initiale. La conversion de la prothrombine en thrombine (phase des facteurs de coagulation) s’effectue par diverses réactions enzymatiques impliquant des facteurs de coagulation qui sont regroupés en deux voies : la voie intrinsèque et la voie extrinsèque, qui comprend entre autres les facteurs dépendants de la vitamine K (II, VII, IX, X).
3) Une fois que le fibrinogène a été transformé en fibrine, les caillots formés se dissolvent lentement. Ce résultat est obtenu par la transformation de la fibrine insoluble en fibrine soluble sous l’action de la plasmine, qui libère les produits de dégradation du fibrinogène et de la fibrine (fibrinolyse). La plasmine est formée à partir d’un précurseur plasmatique inactif appelé plasminogène. Un schéma des phases de l’hémostase est présenté dans la figure 1.
Fig. 1. Phases de l’hémostase. PDF : produits de dégradation du fibrinogène et de la fibrine.
Troubles primaires de la coagulation
Ils constituent un groupe de maladies à tendance hémorragique causées par des troubles héréditaires ou acquis dans une ou plusieurs phases de l’hémostase. L’identification de tout trouble de la coagulation nécessite une anamnèse minutieuse, un examen physique attentif et des tests de laboratoire spécifiques.
D’un point de vue pratique, en raison des implications thérapeutiques, l’urgentiste doit être capable de classer syndromiquement un trouble hémorragique primaire dans l’un des groupes suivants (tableau 1) : par altération de la phase vasculaire, plaquettaire, de la phase des facteurs de coagulation (voie intrinsèque et extrinsèque) et enfin de la fibrinolyse.
Anamnèse et examen physique
L’anamnèse permet de déterminer si le processus est héréditaire ou acquis. On peut noter si les hémorragies sont post-traumatiques, comme dans l’hémophilie (extraction de dents, circoncision, chutes) ou spontanées, comme dans la thrombopénie. On demandera des antécédents de syndrome fébrile ou d’amygdalite, car un grand nombre de capillarotoxicoses et de vascularites de Schönlein-Henoch sont post-infectieuses. L’ingestion de médicaments peut provoquer une thrombopénie ou une vascularite leucocytoclastique.
L’examen physique doit être attentif à l’aspect morphologique des lésions hémorragiques cutanées et muqueuses. Dans les thrombopénies et les capillaropathies, les hémorragies cutanées pétéchiales et ecchymotiques sont plus fréquentes ; dans l’hémophilie, les hématomes profonds, l’hémarthrose ou les déformations articulaires dominent. Des lésions muqueuses sévères sont évocatrices de thrombopénies symptomatiques d’une leucose ou de la forme aiguë d’un purpura thrombocytopénique idiopathique.
Malgré ce qui précède, il est très souvent seulement possible d’établir une suspicion clinique d’un trouble primaire de la coagulation. Pour étayer cette suspicion, il est essentiel d’identifier les manifestations cardinales d’un trouble primaire de l’hémostase présentées dans le tableau 2.
Tests de laboratoire
Les troubles de la coagulation sont principalement diagnostiqués par des tests de laboratoire, qui forment un large groupe de tests allant de tests très simples et non spécifiques à des tests très complexes et hautement sélectifs. De plus, le nombre de tests ne cessant d’augmenter, seuls ceux qui ont démontré un rendement diagnostique élevé dans les troubles de la coagulation, qui permettent de délimiter le stade de l’hémostase (vasculaire, plaquettaire, facteurs de coagulation ou fibrinolyse) et qui sont disponibles dans la plupart des services d’urgence et des centres de santé publique sont discutés (tableau 3).
Temps de saignement ou temps de saignement
Les deux méthodes les plus utilisées sont les méthodes de Duke et d’Ivy. Dans la méthode Duke, une incision d’environ 5 mm de long est pratiquée sur le lobe de l’oreille, et les gouttes de sang qui s’écoulent sont recueillies avec un papier filtre, en prenant soin de ne pas toucher la région incisée. Le temps normal est de moins de 5 minutes. La méthode Ivy est plus précise. Un sphygmomanomètre est d’abord placé sur le bras à une pression constante de 40 mmHg, puis une incision de 1 cm de long et 1 mm de large est pratiquée sur la face antérieure de l’avant-bras, à environ 5 cm sous la flexion du coude. Le sang est prélevé de la même manière que pour la méthode de Duke. Le temps de saignement normal est inférieur à 8-10 minutes ; cependant, le risque de saignement est grave lorsqu’il dépasse 15-20 minutes.
Avec cette technique, il est possible d’explorer la phase plaquettaire et avec moins de précision la phase vasculaire, puisque celle-ci est normale dans la plupart des diathèses hémorragiques vasculaires, car ce serait une coïncidence de toucher, avec la coupe ou la ponction, le site spécifique de la télangiectasie ou de la lésion angiopathique. Cependant, elle peut être prolongée dans le cas d’une vasculite diffuse ou de défauts de la vasoconstriction capillaire initiale.
Composition plaquettaire
Le nombre de plaquettes considéré comme normal varie largement d’un laboratoire à l’autre, bien que des valeurs comprises entre 150 et 400 * 109/l (150 000-400 000/mm3) soient généralement acceptées comme normales.
Tant que le nombre de plaquettes est supérieur à 100 000 cellules/mm3, il n’y a pas de symptômes et le temps de saignement reste normal. Les numérations plaquettaires comprises entre 50 000 et 100 000/mm3 entraînent un léger allongement du temps de saignement, de sorte que les saignements ne se produisent qu’en cas de traumatisme grave ou d’autre stress. Les sujets dont la valeur est inférieure à 50 000/mm3 souffrent facilement d’ecchymoses, qui se manifestent par un purpura cutané lors de traumatismes minimes ou d’hémorragies après des opérations des muqueuses. Les patients ayant moins de 20 000/mm3 présentent un degré appréciable d’hémorragie spontanée, avec souvent des pétéchies et des hémorragies intracrâniennes ou autres hémorragies internes.
Un temps de saignement prolongé avec une faible numération plaquettaire est considéré comme des plaquettes immunologiques. À l’inverse, lorsque le temps de saignement est prolongé mais que la numération plaquettaire est normale, il faut envisager la possibilité d’une maladie de von Willebrand ou d’une thrombocytopathie.
Temps de céphaline ou de thromboplastine partielle activée
Temps nécessaire au plasma recalcifié pour coaguler. La valeur normale se situe entre 50 et 150 secondes, bien que la valeur soit souvent donnée par rapport à un plasma témoin. Dans ce cas, une élongation de 7 secondes est déjà pathologique, ce qui se produit si l’un des facteurs de la voie intrinsèque (VIII, IX, XI, XII, dans cet ordre de fréquence) est inférieur à 15%-20% de sa concentration normale.
Il est utilisé pour vérifier l’intégrité de la voie de coagulation intrinsèque. Elle n’est pas modifiée dans les troubles dus à des altérations de la phase vasculaire ou plaquettaire.
Le temps de prothrombine ou Quick
Time est le temps nécessaire à un échantillon de plasma pour coaguler en présence d’une quantité suffisante de thromboplastine tissulaire et de calcium pour activer la voie extrinsèque. Le résultat est généralement exprimé en pourcentage de la teneur normale en prothrombine correspondant au temps normal (10-20 secondes). Elle peut aussi être exprimée directement en secondes et toujours par rapport à un contrôle normal.
Les chiffres compris entre 85% et 110% sont considérés comme normaux ; ceux inférieurs à 85% doivent être considérés comme pathologiques, bien qu’habituellement seuls les chiffres inférieurs à 30% provoquent des symptômes cliniques.
Dosage du fibrinogène
Diverses méthodes peuvent être utilisées pour le dosage du fibrinogène, aboutissant à des valeurs très variables (entre 1,5 et 4 g/l).
La proportion de fibrinogène peut varier considérablement dans des conditions pathologiques, bien qu’une diminution du fibrinogène présente un intérêt clinique beaucoup plus important.
Les produits de dégradation du fibrinogène et de la fibrine
Les produits de dégradation du fibrinogène et de la fibrine (PDF) sont mesurés par différentes techniques, principalement immunologiques. Normalement, il y a une quantité négligeable de ces produits dans le sérum (
Traitement des troubles primaires de la coagulation
Le traitement de ces troubles nécessite généralement l’appui d’un centre hospitalier disposant d’un service d’hémothérapie. Par conséquent, en cas de suspicion clinique ou de confirmation diagnostique en laboratoire d’un trouble hémorragique primaire symptomatique, le patient doit être transféré au service des urgences d’un hôpital équipé de produits sanguins immédiatement après avoir initié les mesures thérapeutiques initiales comme pour un trouble hémorragique secondaire (voir ci-dessous).
Troubles hémorragiques secondaires
Il s’agit d’un groupe de maladies dans lesquelles un agent causal extérieur au lit vasculaire est capable, même en présence d’un système hémostatique non endommagé, de produire une hémorragie. Ils sont certainement beaucoup plus fréquents que les troubles primaires de la coagulation.
D’un point de vue pratique, leur diagnostic est évident lorsqu’il y a un écoulement de sang par un orifice naturel ou à la suite d’une plaie pénétrante, mais il peut être un véritable défi lorsque l’hémorragie n’est pas extériorisée. Dans tous les cas, la gravité du processus dépendra de la localisation de l’hémorragie et de l’importance du saignement. L’action en cas d’hémorragie comprend : l’évaluation de l’importance de la perte de sang, le maintien d’une ventilation correcte et la stabilisation hémodynamique du patient, et un traitement spécifique en fonction de la localisation de l’hémorragie.
Évaluation de l’importance de la perte sanguine
Elle se fait par l’évaluation conjointe de la pression artérielle systolique, de la fréquence cardiaque et des signes cliniques évocateurs d’une hypoperfusion tissulaire selon le schéma proposé dans le tableau 4.
Maintenir la ventilation et stabiliser l’hémodynamique
Lorsque les pertes sanguines sont importantes, il est indispensable de :
1) Ventiler : administrer de l’oxygène à forte concentration (en tenant compte de ses contre-indications) à l’aide d’un masque ou, si nécessaire, d’une intubation oropharyngée.
2) Perfusion : canaliser au moins deux grosses lignes périphériques et reconstituer le volume jusqu’à l’obtention d’une stabilité hémodynamique. En dehors de l’hôpital, le remplacement du volume doit idéalement être effectué avec des expanseurs plasmatiques et, à défaut, avec une solution saline isotonique. La perfusion de liquides doit être effectuée immédiatement et avant le transfert à l’hôpital chez tout patient présentant une instabilité hémodynamique due à une hémorragie, indépendamment de la localisation et de la cause de l’hémorragie.
Comportement spécifique selon la localisation de l’hémorragie
Plaie incisée ou contuse
Elles sont produites à la suite d’un traumatisme externe de la surface cutanée, impliquant la peau et parfois le tissu cellulaire sous-cutané et son faisceau vasculo-nerveux. Dans certaines circonstances, bien que le traumatisme soit externe, la solution de continuité se produit à la suite du cisaillement de la peau par une fracture osseuse, ce qui entraîne une fracture ouverte.
Bien que très variable en taille et en profondeur, le traitement dépend de l’existence ou non d’une fracture osseuse et d’une atteinte vasculaire et nerveuse.
Plainte simple incisée ou contuse. Une compression est appliquée sur le site de l’hémorragie, la plaie est nettoyée, désinfectée et suturée. L’administration de gammaglobulines antitétaniques et, le cas échéant, une vaccination ou une dose de rappel sont également recommandées.
Plaie compliquée incisée ou contuse. En cas de rupture artérielle, on tentera de clamper l’artère avec des pinces ou, à défaut, on appliquera une compression digitale sur l’artère et le patient sera transféré à l’hôpital. Dans le cas d’une fracture ouverte, le membre affecté doit être immobilisé de la meilleure façon possible et le patient doit être transféré à l’hôpital. En cas d’atteinte nerveuse, une compression est appliquée sur le site du saignement et le patient est transféré à l’hôpital.
Hématome musculaire
La cause principale est traumatique et, moins fréquemment, spontanée chez les patients prenant des dicoumariniques.
Le traitement consiste en une application locale de froid, des analgésiques systémiques et du repos. La principale complication, selon la localisation et la taille de l’hématome, est le développement d’un syndrome des loges. Elle doit être suspectée en cas de douleur insupportable et bien plus importante que celle qui correspondrait à la blessure. Les doigts ou les orteils distaux de la zone sont oedémateux et violacés ou pâles. Le pouls est maintenu longtemps dans la phase initiale, et son absence ou sa présence ne doit jamais être un indice diagnostique du syndrome du compartiment. Le traitement du syndrome du compartiment nécessite le transfert du patient vers un hôpital.
Epistaxis
L’une des hémorragies médicales les plus fréquemment rapportées est l’épistaxis ou saignement de nez. Quatre-vingt-dix pour cent des épistaxis sont antérieurs et se situent dans la région antéro-inférieure de la muqueuse septale (petites télangiectasies hyperémiques de la zone vasculaire de Kiesselbach). Les 10% restants sont postérieurs et l’hémorragie se produit dans des vaisseaux plus gros situés dans la région postérieure de la narine ; ils sont difficiles à contrôler en raison de la difficulté à visualiser le point de saignement et parce qu’ils sont plus nombreux.
Du point de vue thérapeutique, il s’agit la plupart du temps de processus autolimités, bien qu’en certaines occasions ils soient capables de mettre en danger la vie du patient. En général, une compression externe de l’ala du nez suffit à les inhiber. Si cela ne suffit pas, une mèche de coton imbibée d’anesthésiant et de vasoconstricteur est placée et retirée après quelques minutes pour tenter d’identifier le point de saignement par rhinoscopie antérieure. Il faut le cautériser avec du nitrate d’argent.
Si le point de saignement n’est pas identifié, si le saignement est en nappe ou si le saignement ne s’arrête pas, réaliser un tamponnement antérieur (réalisé avec une gaze imbibée de vaseline ou d’antibiotique et retirée après 48 heures). Si l’épistaxis persiste malgré cela ou s’il s’agit d’une épistaxis postérieure, un tamponnement postérieur est indiqué, le plus souvent dans un centre hospitalier.
Hématémèse
L’hématémèse est définie comme un vomissement de sang. Elle est un signe d’hémorragie gastro-intestinale et, dans certaines limites, suggère sa localisation. Parfois, il s’agit d’un vomissement de sang avalé d’un autre endroit, par exemple une épistaxis. La couleur du sang vomi varie en fonction de la concentration d’acide chlorhydrique dans l’estomac et de son mélange avec le sang. Ainsi, si les vomissements surviennent peu après l’apparition du saignement, celui-ci apparaîtra rouge ; si les vomissements sont retardés, l’aspect sera rouge foncé, brunâtre ou noir. La précipitation de caillots sanguins dans les vomissures donne l’aspect caractéristique du « marc de café ». L’hématémèse indique presque toujours une hémorragie avant le ligament de Treitz, car on considère que le sang qui pénètre dans le tractus gastro-intestinal distalement au duodénum retourne rarement à l’estomac.
Si un patient développe une hématémèse, soit spontanément, soit lors de l’aspiration du contenu gastrique après la pose d’une sonde nasogastrique, le patient doit être transféré dans un hôpital dès que possible.
Melena
C’est l’expulsion de fèces noircies, pâteuses, collantes, goudronneuses et malodorantes dues à la présence de sang digéré. Cette consistance contraste avec les selles noires ou foncées qui se produisent après l’ingestion de fer. Alors qu’une quantité suffisante de sang pour provoquer une hématémèse provoque généralement un méléna, moins de la moitié des patients présentant un méléna ont une hématémèse. Le méléna indique généralement une perte de sang au niveau de l’œsophage, de l’estomac ou du duodénum, bien que des blessures au niveau du jéjuno-iléum et même du côlon ascendant puissent provoquer un méléna pour autant que le temps de transit gastro-intestinal soit suffisamment long.
Elle a la même signification clinique que l’hématémèse et une fois prouvée par une visualisation directe ou un toucher rectal, sa prise en charge est identique à celle de l’hématémèse.
L’entérorrhagie
L’entérorrhagie est l’expulsion de matières fécales avec présence de sang partiellement digéré. L’entérorrhagie est donc à mi-chemin entre le méléna et les selles normales. Cliniquement, cela signifierait l’existence d’une lésion d’organe hémorragique distale du duodénum, bien qu’une hémorragie due à une lésion duodénale ou proximale du duodénum, si elle s’accompagne d’une accélération du transit gastro-intestinal, puisse s’extérioriser sous forme d’entérorrhagie.
Ainsi, l’hématémèse, le méléna et l’entérorragie sont tous des signes d’un même processus, à savoir l’existence d’une hémorragie gastro-intestinale qui, dans près de 90% des cas, sera localisée dans le duodénum ou à proximité de celui-ci, et qui, sur le plan thérapeutique, nécessite le transfert du patient vers un hôpital.
La rectorragie
La rectorragie est la présence de sang rouge vif dans le rectum, seul ou mélangé aux matières fécales. La cause la plus fréquente est l’hémorroïde et les saignements peuvent aller de traînées de sang rouge, mélangées aux selles ou sur le papier toilette, à des saignements massifs avec des répercussions hémodynamiques (très rares) nécessitant même une intervention chirurgicale urgente.
Dans la plupart des cas, le saignement est peu abondant, sans répercussion hémodynamique et généralement autolimité, de sorte qu’il peut être pris en charge en ambulatoire de la même manière qu’une hémorroïde non compliquée (bains de siège, éviction du papier hygiénique, pommades antalgiques ou anesthésiques, mesures diététiques, laxatifs et analgésie orale en fonction de la douleur).
Gingivorrhagie
La gingivorrhagie est un saignement des gencives. S’ils ne sont pas dus à une pyorrhée ou à une gingivite, ils sont souvent le symptôme initial de certaines hémopathies malignes. Ils sont généralement autolimités et ne nécessitent pas de traitement spécifique et doivent donc être pris en charge en ambulatoire. Si une numération sanguine est indiquée, elle doit être effectuée de préférence, mais pas en urgence.
Hémorragie intracrânienne
L’hémorragie intracrânienne
est définie comme une accumulation anormale de sang dans la cavité crânienne. Bien qu’il existe différentes formes de présentation (hématome épidural, hématome sous-dural, hémorragie sous-arachnoïdienne et hématome intraparenchymateux), l’étiologie est généralement traumatique, secondaire à l’existence d’une lésion organique intracrânienne (anévrisme, tumeur, malformations vasculaires, etc.) ou secondaire à un processus systémique tel que l’hypertension artérielle.
Bien que sa présentation clinique soit variée, chaque fois que l’on observe des antécédents de traumatisme crânien, une altération du niveau de conscience (agitation, comportement inapproprié ou diminution progressive du niveau de conscience) ou un déficit neurologique, il faut suspecter cette possibilité et transférer le patient dans un hôpital le plus rapidement possible.
Hémoptysie
C’est l’expulsion du sang du parenchyme pulmonaire ou des voies respiratoires situées sous la glotte par la bouche.
Elle doit être différenciée de l’épistaxis avec drainage ultérieur de l’hématémèse ou du saignement de la cavité buccale.
Une hémoptysie avec un compromis hémodynamique, une insuffisance respiratoire ou une hémoptysie dépassant 20-30 cc/h est considérée comme sévère. Les autres symptômes sont généralement autolimités, s’atténuent après l’administration de codéine ou le contrôle de la pression artérielle (si elle est élevée), et peuvent donc être pris en charge en ambulatoire.
Hématome de l’ongle
Ils surviennent à la suite d’un traumatisme de l’ongle. Elles sont très douloureuses, mais se résolvent rapidement en ponctionnant l’ongle avec une aiguille incandescente.
Hématurie
Ceci est défini comme une perte de sang avec les urines. Il peut s’agir d’une urgence urologique lorsqu’elle est macroscopique ou d’une découverte fortuite lors d’une analyse d’urine lorsqu’elle est microcopique.
Il est important d’établir le diagnostic différentiel avec la pseudo-hématurie, car certaines situations peuvent provoquer une urine de couleur rougeâtre sans signifier une hématurie -cholurie, hémoglobinurie, saignement vaginal et pigments exogènes (betterave, crème glacée, laxatifs, rifampicine, ibuprofène)-. Le moyen le plus simple d’établir ce diagnostic avec une sensibilité (95%) et une spécificité (90%) acceptables est l’utilisation de bandelettes urinaires.
Hormis le cas occasionnel de cystite infectieuse hémorragique, beaucoup plus fréquent chez la femme que chez l’homme, toute hématurie avérée doit être adressée à un hôpital.
Otorrhagie
Ceci est défini comme l’écoulement du sang par le canal auditif.
L’étiologie est généralement locale (répréhensible à l’examen otoscopique), autolimitée ou traitable en ambulatoire, sauf en cas de traumatisme crânien, auquel cas l’otorrhagie témoigne de fractures des os du crâne. Dans ces dernières circonstances, la coexistence de l’antécédent traumatique avec l’otorrhagie nécessite un transfert urgent du patient vers un hôpital.
Métrorragie
La métrorragie est l’écoulement de sang par le vagin d’une femme ménopausée ou fertile en dehors des règles normales.
Sauf chez les femmes fertiles traitées par anovulants oraux où des saignements vaginaux anormaux, généralement autolimités et de faible importance, peuvent survenir, les métrorragies signifient généralement, surtout chez les femmes ménopausées, l’existence d’une lésion organique. La nécessité d’un transfert hospitalier urgent dépendra de l’importance de l’hémorragie, de son impact hémodynamique et du fait que le processus soit ou non autolimité.
Ménorrhée
La ménorrhée est une menstruation anormalement abondante. Bien qu’elle soit une cause fréquente d’anémie ferriprive chronique chez les femmes fertiles, elle constitue rarement un motif de transfert à l’hôpital. Cependant, si elle coexiste avec un trouble hémorragique primaire (généralement le purpura thrombopénique idiopathique), les saignements peuvent être très abondants, voire avoir des répercussions hémodynamiques.
Hémothorax
La cause la plus fréquente d’hémothorax ou d’accumulation de sang dans la cavité pleurale est le traumatisme thoracique. Dans ces circonstances, la nécessité d’un transfert hospitalier est évidente.
Dans le reste des circonstances étiologiques, il est courant de pouvoir détecter les symptômes de la cause déclenchante. Cette suspicion de diagnostic est généralement établie par des signes auscultatoires d’épanchement pleural (matité, diminution des vibrations vocales et hypophonie) et est confirmée par une thoracentèse exploratoire. La simple suspicion d’un hémothorax est une indication pour le transfert du patient vers un hôpital.
Hémopéritoine
L’hémopéritoine est défini comme l’occupation de la cavité péritonéale par le sang. Elle peut être provoquée par la rupture d’un organe intra-abdominal (foie, rate) à la suite d’un traumatisme et, plus rarement, spontanément dans certaines pathologies (tumeur du foie, paludisme, etc.).
Le tableau clinique est généralement cataclysmique, avec des répercussions hémodynamiques et des douleurs péritonitiques sévères, qui indiquent à elles seules un transfert vers un hôpital. La confirmation du diagnostic est établie par une paracentèse exploratoire ou un lavage péritonéal.
Hémopéricarde
Défini comme une collection de sang dans le péricarde.
La cause la plus fréquente est la rupture cardiaque due à un infarctus aigu du myocarde avec un mauvais pronostic même si elle survient chez des patients admis dans des centres hospitaliers disposant d’un service de chirurgie cardiovasculaire.
L’invasion du péricarde par une masse tumorale (par contiguïté ou par métastase) peut également entraîner un hémopéricarde qui est parfois toléré sur le plan hémodynamique jusqu’à ce qu’il se manifeste cliniquement sous la forme d’une tamponnade cardiaque.
Hématome rétropéritonéal
L’hématome rétropéritonéal se produit lorsque le sang s’accumule dans l’espace rétropéritonéal.
La cause la plus fréquente est un traumatisme entraînant une déchirure ou une rupture du rein ou du pédicule vasculaire rénal. L’espace rétropéritonéal peut contenir une grande quantité de sang, donc chez ces patients, en plus de l’histoire traumatique, on reconnaît des signes évidents d’hypovolémie.
Hématome pelvien
Ils surviennent à la suite de fractures pelviennes et sont définis comme l’accumulation de sang dans la cavité pelvienne. Comme les hématomes rétropéritonéaux, ils peuvent contenir une grande quantité de sang et jusqu’à 2 litres de sang peuvent être perdus au niveau du site de la fracture.
En conclusion, bien que les localisations des hémorragies soient variées, ce qui conditionne un grand nombre d’options diagnostiques, plus important pour leur prise en charge que le diagnostic étiologique final lui-même est l’application rapide, le cas échéant, de mesures visant à maintenir une situation hémodynamique stable de l’individu avant un transfert urgent vers un centre hospitalier. Dans les cas où il n’y a pas d’impact hémodynamique, l’utilisation d’un bon jugement clinique devant le patient permet d’établir les cas nécessitant une consultation urgente dans un hôpital ou une prise en charge ambulatoire.