Furosémide

Le furosémide est un dérivé de sulfamide et est le diurétique le plus couramment utilisé chez le nouveau-né. En bloquant la réabsorption du NaCl par le symporteur Na/K/2Cl dans l’anse épaisse ascendante de Henle (TAL), le furosémide et d’autres diurétiques « de l’anse » similaires peuvent produire une diurèse très efficace. De plus, le furosémide induit une augmentation de la synthèse de la prostaglandine E2 (PGE2) par la cyclo-oxygénase rénale 2.191 La PGE2 est également un inhibiteur direct du transport du sel à travers la TAL et agit également comme un vasodilatateur pour augmenter le flux sanguin rénal et la filtration glomérulaire, renforçant ainsi les actions diurétiques du furosémide192. Grâce à cette diurèse, le furosémide diminue le volume intravasculaire, augmente la capacité veineuse systémique et diminue le débit lymphatique pulmonaire pour réduire l’accumulation de liquide interstitiel pulmonaire193. En plus de son effet diurétique, la synthèse de PGE2 induite par le furosémide provoque également une vasodilatation pulmonaire et diminue l’accumulation de liquide interstitiel pulmonaire194. De plus, le furosémide diminue les médiateurs inflammatoires tels que les leucotriènes et l’histamine dans le tissu pulmonaire195. Le furosémide peut être administré par voie entérale, intraveineuse ou intramusculaire ; on a signalé que la biodisponibilité orale était d’environ 84 % chez les nouveau-nés à terme196 . La posologie habituelle est de 1 à 2 mg/kg par voie intraveineuse, mais il peut également être administré par voie intramusculaire ou orale. Une étude portant sur 10 prématurés dont l’AG moyen à la naissance était de 27 semaines a montré que la T1/2 plasmatique était supérieure à 24 heures chez les nourrissons de moins de 32 semaines et diminuait à environ 4 heures à l’âge corrigé du terme, ce qui implique que la clairance du furosémide augmente avec la maturité197.

Les principaux effets indésirables comprennent l’hypokaliémie, l’hypocalcémie, l’hypercalciurie, la néphrocalcinose (le risque est particulièrement élevé en cas d’exposition à une dose cumulative de furosémide supérieure à 10 mg/kg chez les prématurés), l’hypomagnésémie, l’alcalose hypochlorémique et l’hyponatrémie.198 L’administration conjointe d’un diurétique thiazidique avec le furosémide peut diminuer l’incidence de la néphrocalcinose.199 Des cas d’ototoxicité ont été signalés lors de l’exposition au furosémide, en particulier chez les prématurés pour lesquels une dose de furosémide administrée à 12 heures d’intervalle produisait souvent une accumulation de furosémide à des niveaux potentiellement ototoxiques (supérieurs à 25 mcg/mL).196 Bien que cette perte auditive soit souvent transitoire et réversible, les dommages additifs secondaires à l’utilisation concomitante d’autres agents ototoxiques tels que la gentamicine doivent être pris en considération lors de la pharmacothérapie au furosémide.200 De plus, les nourrissons atteints de DBP font souvent l’objet d’une restriction liquidienne dans le but de réduire l’œdème pulmonaire, et une diurèse brutale avec l’administration de furosémide peut potentiellement provoquer une hypotension chez ces nourrissons. Des niveaux élevés de PGE2 secondaires à l’utilisation du furosémide peuvent également diminuer la fermeture du canal artériel et augmenter le risque de PDA hémodynamiquement significatif201,202. De plus, l’utilisation chronique de diurétiques de l’anse peut avoir l’effet paradoxal d’augmenter la Pco2, car ils agissent en retenant le bicarbonate aux dépens de l’excrétion du chlorure.

Il a été démontré que la diurèse induite par le furosémide chez les prématurés atteints de SDR qui nécessitaient une ventilation mécanique améliorait la compliance pulmonaire, la capacité résiduelle fonctionnelle et réduisait la pression inspiratoire maximale requise pour la ventilation.203 L’utilisation quotidienne de furosémide pendant 3 jours à raison de 1 mg/kg/jour a amélioré la diurèse et facilité une extubation plus rapide dans un essai portant sur 57 nourrissons de faible poids de naissance nécessitant une ventilation mécanique pour le SDR.204 Dans un autre essai randomisé portant sur 99 nourrissons de moins de 30 semaines, l’utilisation du furosémide a permis de réduire la durée de la ventilation mécanique et d’augmenter le taux de survie par rapport aux groupes utilisant des thiazides ou n’utilisant pas de diurétiques.205 Cependant, ces chercheurs ont constaté dans une étude ultérieure que l’utilisation systématique du furosémide en prophylaxie chez les nourrissons atteints de SDR n’améliorait pas les résultats pulmonaires et, de plus, entraînait une déplétion volumique et une augmentation des besoins en vasopresseurs.206 La plus récente revue Cochrane sur l’utilisation de diurétiques chez les prématurés atteints de SDR a conclu que le risque d’hypotension cliniquement significative et d’ADP associé à l’utilisation du furosémide l’emportait sur les avantages d’une amélioration des résultats pulmonaires à court terme et recommande de ne pas utiliser systématiquement le furosémide chez les nourrissons atteints de SDR207.

Similairement à ses effets sur la fonction pulmonaire chez les jeunes nourrissons atteints de SDR, le furosémide peut également améliorer la compliance pulmonaire, la conductance des voies aériennes et la résistance chez les nourrissons plus âgés atteints de DBP établie. Une petite étude randomisée dans laquelle la fonction pulmonaire de 17 nourrissons atteints de DBP a été mesurée avant et après l’administration de doses quotidiennes de 1 mg/kg de furosémide ou de placebo pendant 7 jours a révélé une diminution des besoins en ventilation, une augmentation de la compliance pulmonaire et une amélioration de la ventilation alvéolaire chez les nourrissons du groupe furosémide mais pas chez ceux du groupe placebo208. Cependant, une revue Cochrane de l’utilisation des diurétiques de l’anse chez les nourrissons atteints de DBP a conclu que les six études éligibles pour être incluses dans la revue se concentraient uniquement sur les paramètres pathophysiologiques et non sur les résultats cliniques à long terme. Bien qu’ils aient constaté que l’administration à long terme de furosémide améliorait l’oxygénation et la conformité pulmonaire, les auteurs ne recommandent pas l’utilisation systématique du furosémide à long terme pour prévenir ou traiter la DBP.209

Le furosémide a également été administré sous forme d’aérosol aux prématurés atteints de DBP. Lorsqu’il est administré directement dans les poumons sous forme d’aérosol, il a été démontré que le furosémide diminue le bronchospasme en réduisant la contractilité des muscles lisses par le biais de plusieurs mécanismes possibles, notamment la modification de l’activation des mastocytes et de l’épithélium sensoriel dans les voies respiratoires, la diminution de la libération de médiateurs inflammatoires tels que les leucotriènes et l’histamine, l’augmentation de la libération de prostaglandines par l’endothélium vasculaire et l’inhibition de la bronchoconstriction cholinergique195,210-212. Ce mode d’administration offre l’avantage de réduire éventuellement les effets secondaires systémiques tout en maintenant les effets pulmonaires souhaités. Cependant, étant donné le manque de données provenant d’essais randomisés sur les effets des diurétiques de l’anse en aérosol sur des résultats cliniques importants, l’utilisation systématique ou soutenue de ce mode d’administration ne peut être justifiée sur la base des données actuelles.213