Formation pratique et recherche en endoscopie gynécologique

Formation en laparoscopie diagnostique

G. de Candolle
Genève Centre collaborateur de l’OMS pour la recherche en reproduction humaine

A.G. Gordon
HôpitalBUPA, Hull et East Riding

Introduction

La laparoscopie diagnostique est indiquée dans toute situation où l’inspection de l’abdomen permet d’établir un diagnostic et de définir le traitement ultérieur. Les patients qui doivent subir une chirurgie endoscopique doivent subir une évaluation préopératoire complète avant de programmer l’intervention. L’évaluation préopératoire comprend souvent des examens de laboratoire et échographiques afin de déterminer l’indication claire de la chirurgie. Le texte suivant décrit l’installation et les procédures habituelles de la salle d’opération pour une laparoscopie diagnostique.

Positionnement du patient / Anesthésie

Le patient est transporté dans la salle d’opération et une anesthésie générale est effectuée. Ensuite, on place le patient en position de dorsolithotomie modifiée. Cette position est la plus pratique pour opérer et permet une mobilisation facile de l’utérus ainsi qu’un accès pour l’hystéroscopie. Certaines tables d’opération peuvent être repositionnées en peropératoire, permettant au chirurgien de modifier l’angle des jambes. Il faut veiller à ne pas blesser les nerfs en positionnant mal le patient, en particulier le long du creux poplité et du plexus brachial. Si une partie de la patiente est en contact avec un objet métallique, elle risque de subir des brûlures électrochirurgicales.

L’anesthésie générale est préférable pour la laparoscopie car elle permet une relaxation musculaire adéquate et une respiration assistée notamment lorsque la patiente est en position de Trendelenburg.

Désinfectez le vagin, en accordant une attention particulière à l’ombilic. Videz la vessie urinaire. Certains chirurgiens préfèrent laisser une sonde de Foley en place tout au long de l’intervention. Nous maintenons un drainage de Foley continu dans certaines opérations, comme une procédure de Burch ou une hystérectomie. Ces interventions nécessitent souvent des temps d’opération plus longs et sont plus susceptibles d’entraîner des lésions de la vessie. Pour les interventions plus simples, nous vidons simplement la vessie au début de l’opération. Placez un tenaculum sur le col de l’utérus et insérez la canule utérine. Cette canule permettra de manipuler l’utérus et devrait avoir la capacité d’effectuer une chromopertubation.

Position de l’équipe opératoire et du matériel

Le chirurgien doit connaître la mécanique et le fonctionnement de chaque équipement. Avant d’anesthésier le patient, l’équipe opératoire doit vérifier que l’insufflateur fonctionne et dispose d’une alimentation en gaz suffisante, que la source lumineuse fonctionne et que l’équipement vidéo est en état de marche. Cela permettra d’éviter les dysfonctionnements évitables qui peuvent entraîner de graves complications et des retards dans l’opération. Des supports mobiles pour la caméra et le moniteur TV, le magnétoscope, la source lumineuse et l’insufflateur sont disponibles et permettent d’organiser l’équipement de la salle d’opération.

Le chirurgien se tient sur le côté gauche du patient, l’infirmier à côté de lui et l’assistant sur le côté opposé. De là, le chirurgien est en mesure de surveiller en permanence l’ensemble des équipements (insufflateur, source lumineuse, système d’irrigation, générateur électrique). Alternativement, le chirurgien et son assistant peuvent tous deux se tenir à gauche du patient, le moniteur vidéo se trouvant du côté opposé. Le moniteur TV (1 ou 2) doit être placé de manière à ce que chaque membre de l’équipe opératoire puisse suivre la procédure. S’il n’y a qu’un seul moniteur, il est préférable de le placer aux pieds de la patiente.

Instruments

Pour réaliser une laparoscopie diagnostique de base, il faut disposer d’un équipement permettant de créer un pneumopéritoine, d’une source lumineuse, d’une vidéo, d’un câble et d’un télescope, et d’instruments permettant de manipuler l’utérus et les annexes.

Moyens de distension

La cavité péritonéale est un espace potentiel qui ne permet la visualisation des organes pelviens qu’avec une distension adéquate. Les gaz couramment utilisés pour la laparoscopie sont le dioxyde de carbone (CO2) et le protoxyde d’azote (NO2).

Le dioxyde de carbone est plus facilement absorbé, non toxique, et ne favorise pas la combustion. Le seul risque sérieux est celui de l’hypercarbie qui ne se développe qu’à partir d’un taux d’absorption supérieur à 100ml/min. Pour cette raison, les patients sont généralement hyperventilés pendant l’opération. La pression intra-abdominale ne doit pas dépasser 15mm Hg, des pressions plus élevées augmentant le taux d’absorption et le risque d’embolie gazeuse. L’embolie de dioxyde de carbone a été rapportée à un taux de 1:10 000 à 1:60 000. Un diagnostic précoce peut être posé en auscultant le souffle caractéristique de la « roue de moulin ».

L’azote est moins facilement absorbé par les fluides corporels et peut entraîner un inconfort sous-phrénique. Il n’est pas non plus inflammable et ne favorise pas la combustion. Le risque d’embolie est similaire à celui du dioxyde de carbone.

Le chirurgien doit également choisir entre un large éventail de systèmes d’insufflation de gaz, mécaniques et électroniques. Le système électronique maintient la pression intra-péritonéale à un niveau constant prédéfini. Ainsi, le chirurgien peut réaliser l’intervention sans avoir à surveiller constamment les pressions et les volumes.

Instruments de base

• Aiguille de déviation.
• Un trocart de 10-12 mm pour passer le laparoscope.
• Deux à trois trocarts de 5 mm (par lesquels passer les instruments).
• Un trocart de 10-12 mm pour les instruments de plus grande taille.
• Manipulateur utérin.
• Ciseaux laparoscopiques.
• Pince à préhension traumatique.
• Pince lisse conçue pour saisir les tubes.
• Électrocoagulateur bipolaire.
• Mobilisateur (si possible avec graduations).
• Système d’irrigation-aspiration à haut débit.
• Coupleur laser CO2 (optionnel) et dispositif anti-recul adéquat.

Instruments pour procédures plus avancées

• Électrocoagulateur unipolaire.
• Deux porte-aiguilles.
• Pincette.

Équipement minimal requis pour effectuer une laparoscopie

• Laparoscope haute luminosité avec trocart de 10 mm.
• Source lumineuse de 400 W.
• Insufflateur de CO2 à régulation automatique de la pression et du débit. Il doit permettre un débit élevé de CO2 (au moins 6 l/min.).
• Caméra vidéo et écran.
• Système d’irrigation-aspiration à haut débit.
• Équipement pour l’électrochirurgie bipolaire et unipolaire.
• Instruments endoscopiques : ciseaux, 2 pinces (dont une atraumatique), pince à coaguler bipolaire, pince à clip.
• Trois trocarts secondaires 5 mm.
• Un trocart secondaire 10-12 mm.

Procédure opératoire

Pneumopéritoine

Insérer l’aiguille de Veress » par une incision verticale intra-ombilicale de 1 cm. En général, une longueur de 7 cm est suffisante, bien qu’une aiguille de 15 cm soit également disponible pour les patients très obèses. Avant l’insertion, le mécanisme du ressort est vérifié sur l’aiguille afin d’éviter la ponction viscérale. A ce site intra-ombilical, la paroi abdominale est la plus mince, sans graisse intermédiaire et le péritoine étroitement sous-jacent au fascia.

Pour insérer l’aiguille de Veress, la paroi abdominale est soulevée d’une main et l’aiguille passée à travers l’incision. Le placement intrapéritonéal est confirmé par l’injection de 5 ml de solution saline à travers l’aiguille de Veress. La solution doit s’écouler sans résistance et ne doit pas revenir lorsqu’on essaie d’aspirer. Ensuite, déposez une goutte de solution saline sur l’orifice externe de l’aiguille. Elle doit tomber dans l’embout de l’aiguille lorsqu’une pression négative est créée en soulevant la paroi abdominale antérieure. Ensuite, insuffler du dioxyde de carbone à un faible débit de 2 litres/minute, permettant au patient de s’adapter progressivement au pneumopéritoine. Lorsqu’une pression de 14 mm de mercure est obtenue, placez la machine en débit automatique afin de maintenir cette pression. La plupart des machines ajusteront automatiquement le débit (généralement à un débit maximal de 6 l/min.).

Dans de rares cas, des adhérences ou une obésité extrême peuvent limiter la capacité du chirurgien à utiliser l’aiguille de Veress en intra-ombilical. Si ces situations se présentent, le chirurgien peut soit effectuer une laparoscopie ouverte, soit insérer l’aiguille de Veress à travers le fornix vaginal postérieur.

Placement des trocarts

Après avoir atteint un pneumopéritoine suffisant, placer un trocart ombilical de 10-12 mm à travers l’incision de l’aiguille de Veress. L’extrémité distale du trocart doit être pointue. Pendant l’insertion du trocart, comprimez la paroi abdominale supérieure avec la main libre pour rendre la paroi abdominale inférieure tendue, ce qui donne une plate-forme ferme contre laquelle insérer le trocart et la canule. Diriger le trocart vers le pelvis pour éviter de blesser les principaux vaisseaux. Le trocart doit percer la cavité péritonéale aussi haut que possible pour assurer une vue panoramique. Occasionnellement, le trocart doit être placé au-dessus de l’ombilic (cela doit être fait sous visualisation laparoscopique directe par un site ombilical initial).

Passer le laparoscope dans la douille du trocart et confirmer immédiatement le placement intrapéritonéal correct. Le diamètre des laparoscopes de diagnostic standard varie de 5 à 11 mm. Le laparoscope de 5 mm est adéquat pour l’inspection mais ne suffit pas pour les procédures plus complexes. La source de lumière est également un élément essentiel. En général, la source lumineuse standard de 150 watts est suffisante uniquement pour la laparoscopie de diagnostic. Les procédures complexes nécessitent une lumière plus puissante (lampe halogène de 250 à 400 watts).

Puis, placer le patient en position de Trendelenburg afin de permettre à l’effet gravitationnel de déplacer l’intestin hors de la cavité pelvienne. Ensuite, insérez deux ou trois trocarts de 5 mm sous vision directe aux sites de ponction auxiliaires pour les instruments. Ces trocarts secondaires sont insérés par voie sus-pubienne, en prenant soin d’éviter les vaisseaux épigastriques latéralement et la vessie médialement. Lors de l’insertion de ces trocarts auxiliaires, l’angle est orienté vers la poche de Douglas tandis que l’utérus est maintenu en antéversion. Des trocarts secondaires de 8-12 mm, plutôt que de 5 mm, peuvent être utiles pour certaines procédures.

Collaboration avec l’anesthésiste

La pression du pneumopéritoine et l’étendue de la position de Trendelenburg doivent être adaptées aux exigences hémodynamiques et respiratoires de chaque patient. Une communication et une collaboration continues avec l’anesthésiste tout au long de la procédure sont obligatoires. Ceci est extrêmement important car il peut être nécessaire de réduire la position de Trendelenburg, d’abaisser la pression intra-abdominale, voire de convertir en laparotomie à tout moment de la procédure.

Inspection de l’abdomen et du bassin

Il est important d’aborder l’évaluation du bassin de manière systématique et approfondie.

Abdomen supérieur

Commencez l’inspection par l’abdomen supérieur. Faites pivoter le laparoscope pour visualiser le cæcum et l’appendice, en utilisant une sonde si nécessaire. Examinez le parcours du côlon ascendant jusqu’à la flexion hépatique. Examinez le lobe droit du foie et la vésicule biliaire. Des adhérences sous-diaphragmatiques peuvent indiquer une maladie inflammatoire pelvienne antérieure (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). En évitant le ligamentum falciparum, on fait pivoter le laparoscope pour visualiser le lobe gauche du foie et l’estomac. Et enfin, on fait pivoter le laparoscope pour visualiser le côlon descendant.

Utérus, trompes de Fallope

Puis, on examine les organes pelviens en commençant par l’utérus. Notez sa forme, sa taille, sa position et sa mobilité. La notation de ces caractéristiques peut guider le diagnostic de myomes utérins, d’adénomyose ou de fusion aberrante du canal de Muller. Examinez le cul-de-sac antérieur et les ligaments ronds à la recherche de signes d’endométriose. Inspectez entièrement les trompes de Fallope à l’aide d’une sonde ou d’une pince. Suivez la longueur de la trompe à la recherche de signes d’infection antérieure ou d’endométriose. Notez l’épaisseur de la paroi et la mobilité de l’ampoule. Notez toutes les adhérences péritubaires ou les hydrosalpinx. En cas d’infertilité, après avoir terminé l’inspection des organes pelviens, procéder à la chromopertubation pour évaluer la perméabilité des trompes (voir ci-dessous). Une technique plus sophistiquée pour évaluer la trompe de Fallope est la salpingoscopie, pour un examen plus détaillé de la muqueuse tubaire.

Ovaires

Compléter l’inspection d’un ligament rond, de la trompe de Fallope et de l’ovaire avant de poursuivre avec le côté opposé. L’ovaire est manipulé avec une sonde ou une pince afin d’examiner toute sa surface et d’évaluer sa mobilité. Notez à nouveau tout signe d’endométriose ou de formation d’adhérences.

Ligaments utéro-sacrés

Enfin, examinez les deux ligaments utéro-sacrés et la poche de Douglas. Pour une vue claire, il peut être nécessaire d’aspirer le fluide libre. Là encore, il s’agit d’un site commun pour l’endométriose et la formation d’adhérences.

Chromopertubation

La chromopertubation est un élément de base d’une laparoscopie diagnostique de l’infertilité pour évaluer la perméabilité tubaire. Injecter une solution diluée de bleu de méthylène (solution 1:20) par la canule cervicale. Suivre le passage du liquide dans la trompe de Fallope a vérifier le passage du colorant dans la fimbria.

Fermeture des incisions abdominales

Après avoir terminé l’évaluation du pelvis ou la procédure endoscopique, dans les cas plus avancés, la laparoscopie se termine comme suit . Retirez les ports auxiliaires, en examinant les incisions de façon interne pour vérifier l’absence de saignement. Retirez ensuite le laparoscope et laissez le gaz intra-abdominal s’échapper par le manchon. Sortez le patient de la position de Trendelenburg afin d’optimiser la décompression du pneumopéritoine. Fermez les petites incisions abdominales inférieures avec une suture non absorbable qui sera retirée au bout de 5 à 7 jours. Il est sage de placer une suture fasciale résorbable dans les plus grandes >incisions ombilicales de 10 mm, suivie d’une suture cutanée non résorbable.

Indication de la laparoscopie diagnostique

1. Infertilité. C’est l’une des indications les plus courantes de la laparoscopie diagnostique. Une variété de diagnostics pertinents peuvent être déterminés lors de la laparoscopie, notamment :

• adhésions- preuve d’une infection pelvienne antérieure
• Anomalies structurelles de l’utérus, y compris les anomalies congénitales de développement (comme un utérus bicorne ou unicorne), et les fibromes.
• Endométriose
• Occlusion des trompes de Fallope. Une laparoscopie diagnostique peut clarifier le diagnostic et le traitement avant une chirurgie reconstructive.

2. Douleur pelvienne chronique. L’évaluation systématique de l’abdomen et du pelvis fournie par cette chirurgie relativement bénigne peut fournir des informations diagnostiques clés dans l’évaluation d’une femme souffrant de douleurs pelviennes chroniques. En particulier, la laparoscopie peut révéler des adhérences ou une endométriose non visibles par d’autres techniques de diagnostic.

3. Maladie inflammatoire pelvienne chronique (MIP). Il est essentiel d’inspecter soigneusement le foie et le diaphragme lorsqu’on envisage ce diagnostic.

4. Endométriose. L’apparence de l’endométriose varie et il est important que le laparoscopiste connaisse le spectre que l’on peut observer lors d’une laparoscopie. L’endométriose précoce peut se présenter sous la forme de vésicules claires avant d’évoluer vers des plaques rouges et finalement des plaques noires. Une biopsie per-opératoire confirmera le diagnostic.

Indications pour une laparoscopie diagnostique urgente

1. Maladie inflammatoire pelvienne aiguë. Si le diagnostic ne peut être clairement établi par la présentation clinique, une laparoscopie diagnostique peut être utile pour confirmer ce diagnostic.

2. grossesse extra-utérine. Aujourd’hui, une laparoscopie pour une grossesse ectopique permet souvent non seulement de poser le diagnostic, mais aussi de procéder à un traitement chirurgical immédiat.

3. Torsion d’une trompe ou d’un ovaire. Il s’agit souvent d’un diagnostic difficile à établir. L’échographie fournit rarement un diagnostic clair. Là encore, la laparoscopie peut à la fois diagnostiquer et traiter cette affection.

Contre-indications à la laparoscopie

Contre-indications absolues

1. Une masse abdominale importante telle qu’un fibrome ou un kyste ovarien
2. Une hernie externe irréductible. Une laparoscopie dans cette situation pourrait élargir le sac herniaire et aggraver l’état.
3. Choc hypovolémique.
4. Des problèmes médicaux tels qu’une insuffisance cardio-respiratoire, une maladie obstructive des voies respiratoires ou un infarctus du myocarde récent.
5. Un chirurgien inexpérimenté ou un manque d’équipement approprié.

Contre-indications relatives

1. Multiples incisions abdominales antérieures
2. Obésité morbide. La difficulté à créer le pneumopéritoine peut être surmontée en introduisant l’aiguille de Veress’ par le fornix vaginal postérieur.
3. Les infections cutanées locales peuvent nécessiter de modifier les emplacements des incisions abdominales.
4. Péritonite généralisée
5. Obstruction intestinale ou iléus. Il s’agit d’une contre-indication relative en raison du risque accru de perforation intestinale lors de l’entrée de l’aiguille de Veress » ou des trocarts.
6. Maladies coïncidentes telles que cardiopathie ischémique, dyscrasie sanguine ou coagulopathies.

Instruments auxiliaires

Pincettes

Une large gamme de pincettes est disponible pour une utilisation laparoscopique. Il est moins important de disposer d’une large gamme de pinces que d’avoir perfectionné l’utilisation d’une ou deux. Il est important d’avoir au moins une de chaque, une pince atraumatique et une pince avec des dents pour une traction plus forte.

Ciseaux

Les ciseaux qui passent par un port de 5 mm sont suffisants pour la dissection générale. Les microciseaux peuvent être préférables pour l’adhésiolyse près des fimbriae ou dans d’autres endroits délicats. Il est important qu’une des lames soit fixée pour permettre d’appliquer une traction douce avant de couper.

Laser

Le laser détruira précisément les tissus. Des systèmes rigides et flexibles sont disponibles.

Sutures et clips

Sutures

Les techniques de ligature et de pose seront abordées dans les chapitres suivants. En général, il existe deux techniques de suture qui sont utilisées en chirurgie laparoscopique. Dans la première, le nœud est noué à l’intérieur de l’abdomen. Dans la seconde, le nœud est fait de manière extracorporelle. L’équipement de suture comprend : un porte-aiguille, une pince de préhension, un pousse-nœud et des aiguilles qui peuvent être passées par un orifice de 5 mm.

Ligatures

Les ligatures sont plus facilement appliquées en utilisant une boucle de Roeder modifiée préemballée introduite par la canule standard de 5 mm.

Clips et agrafes

Les clips et les agrafes peuvent être d’une valeur inestimable pour obtenir l’hémostase. Il existe également des instruments qui appliquent jusqu’à trois rangées d’agrafes de part et d’autre de la ligne où une incision doit être pratiquée. Une lame contenue dans l’instrument permet de pratiquer l’incision. Ces instruments sont jetables et coûteux.

Bien qu’il existe une large gamme d’équipements pour réaliser une chirurgie laparoscopique, il est important de maîtriser l’utilisation des instruments de base et d’apprécier leur plein potentiel avant d’élargir à l’utilisation de dispositifs plus compliqués.

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