Fistule périanale : ETUDE RETROSPECTIVE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DE 241 CAS.

Luciano Ferreira Drager (BIC, CNPq)
Miriam Nogueira Barbosa Andrade (MD)
Sérgio Alexandre Conceição (MD)
José Renan Cunha-Melo (MD)

SUMMARY : La fistule périanale, a généralement une étiologie criptoglandulaire, se développant à partir d’un abcès périanal et faisant communiquer la muqueuse anale avec la peau périanale. Le but de cet article est d’étudier rétrospectivement 241 cas de fistule périanale (172 hommes et 69 femmes ; 2,5:1) âgés de 7 à 80 ans (moyenne : 37,4 ans), opérés à l’Hospital da Clínicas – UFMG, de 1977 à 1996. Les techniques chirurgicales et les résultats post-opératoires ont été analysés. Les abcès périanaux avec drainage spontané étaient l’étiologie prédominante (132 patients ; 54,8%). Quatre-vingt pour cent ont été soumis à une fistulectomie comme premier traitement chirurgical. Parmi les complications précoces (78 ; 32,4%), la douleur locale était la plus fréquente (60 ; 24,9%). Parmi les complications tardives (136 ; 56,4%), la récidive de la fistule (101 ; 41,9%) était la plus fréquente. Il y a eu 141 réopérations chez 80 patients. La fistulectomie était la technique chirurgicale prédominante employée pour le traitement (101 ; 71,6%). La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,3 jours jusqu’en 1990 et de 1,5 jour de 1991 à 1996, après l’arrivée de lits de chirurgie de jour au HC-UFMG. Le traitement chirurgical de la fístule périanale présente un taux important de complications postopératoires et un taux de récidive élevé, malgré la courte durée d’hospitalisation.
Mots clés : Fistule périanale ; abcès périanal ; traitement de la fistule ; complication de la fistule.

INTRODUCTION

Le mot fistule (en latin) signifie flûte, plis, rainure, tuyau ou tube. En chirurgie, il implique un trajet aigu ou chronique de tissu de granulation, reliant deux surfaces épithéliales qui peuvent être cutanées, muqueuses ou les deux.

Les fistules périanales ont généralement une étiologie criptoglandulaire, se développant à partir d’un abcès périanal et faisant communiquer la muqueuse anale avec la peau périanale. L’infection des glandes anales se produit dans 90 % des cas1. Elle peut également apparaître au cours d’infections spécifiques telles que la tuberculose, l’actinomycose, le lymphogranulome vénérien, la maladie de Crohn, la rectocolite ulcéro-hémorragique, les traumatismes, les corps étrangers, les tumeurs malignes du rectum, de la prostate, de la vessie, de l’utérus ou de l’anus, la maladie de Hodgkins, les leucémies et les suites d’une radiothérapie2,3.

Les hommes prédominent dans la plupart des séries avec un rapport hommes/femmes variant de 2:1 à 7:1. La distribution par âge présente un pic d’incidence entre la troisième et la cinquième décennie4.

Un certain nombre de classifications pour la fistule périanale ont été proposées. Certaines d’entre elles sont brièvement décrites ci-dessous :

(1) Complète, aveugle externe et aveugle interne. Cette classification postulait une règle reliant le trou interne au trou externe. Si le trou externe est antérieur à une ligne imaginaire passant au milieu de l’anus, la fistule suit un cours direct vers le canal anal. Si le trou externe est postérieur à cette ligne, le parcours est généralement sinueux. Une exception à cette règle est un orifice externe antérieur situé à plus de 3 cm de la marge anale, situation dans laquelle le parcours peut s’incurver et se terminer dans la ligne moyenne postérieure2.

(2) Sous-cutanée et sous-muqueuse, anale basse, anale haute, ano-rectale5. Dans cette classification, les fistules périanales sont regroupées en fonction de la relation du tractus principal avec la musculature anale.

(3) Intersphinctériennes, transphinctériennes, suprasphinctériennes et extrasphinctériennes1. Cette classification définit les fistules en fonction de leur parcours, avec une référence particulière à l’anneau anorectal.

(4) Simple et complexe. Les fistules simples constituent 90-95% du total, caractérisées par un tractus fistuleux facile à identifier. Les fistules complexes ont plus d’un trajet fistuleux, sous-cutané ou non. Le traitement est plus difficile et les complications post-opératoires sont plus fréquentes6. Le traitement des fistules périanales chroniques est généralement chirurgical et les complications résultant du traitement, même si elles ne sont pas fréquentes, peuvent être graves. L’incontinence fécale par lésion du sphincter anal externe est un exemple de complication pouvant survenir.

Le but de cet article était d’étudier rétrospectivement 241 cas de fistule périanale opérés au Service de Gastroentérologie, Nutrition, Chirurgie Générale et Chirurgie Digestive (Service GEN-CAD), Hôpital das Clínicas – UFMG, de 1977 à 1996. La distribution d’âge et de sexe, l’étiologie, les techniques chirurgicales et le résultat postopératoire ont été analysés.

PATIENTS ET MÉTHODE

Il s’agit d’une étude rétrospective comprenant 241 un patients (172 hommes et 69 femmes – 2,5:1) âgés de 7-80 ans (moyenne 37,4 ans) qui ont subi une chirurgie pour une fistule périanale dans la période de 1977 à 1996. La répartition par âge des patients est représentée dans la figure 1.

Fig. 1 – Répartition par âge des 241 patients atteints de fistule périanale.

Les données ont été obtenues selon un protocole préalablement établi contenant des informations sur le temps d’évolution, l’étiologie, l’utilisation d’antibiotiques, les maladies proctologiques associées, la chirurgie antérieure, le type de chirurgie et les complications postopératoires.

Les données des patients ont été examinées à partir des dossiers conservés au Service des dossiers médicaux et statistiques, HC-UFMG. Cent quatre-vingt-dix patients ont été opérés pour la première fois par des membres du service GEN-CAD (78,8%). La première opération a été réalisée dans d’autres hôpitaux chez 51 patients (21,2%).

RESULTATS

Etiologie : L’abcès périanal avec drainage spontané était l’étiologie la plus fréquente, survenant chez 132 patients (55%). Les autres étiologies de la fistule périanale sont présentées dans la figure 2.

Fig. 2 – Étiologie de 241 fistules périanales traitées par chirurgie à l’Hôpital das Clínicas – UFMG, Belo Horizonte, MG.

Temps d’évolution : Le délai entre l’apparition de la fistule et le diagnostic variait de 10 jours à 15 ans. Cette information n’était pas possible chez 46 patients (19,1%).

Type de fistule : La fistule simple est apparue chez 137 patients (56,9%) et complexe chez 22 patients (9,1%). Le type de fistule n’a pas été comptabilisé dans 82 cas (34%). La figure 3 contient des informations sur le type de fistule périanale et le pourcentage de récidive.

Fig 3 : Distribution des fistules périanales selon le type et le taux de récidive.

Maladies proctologiques associées : Les hémorroïdes (21 ; 8,7%) et les étiquettes cutanées (20 ; 8,3%) étaient les affections proctologiques associées les plus fréquentes (fig 4).

Fig. 4 – Affections proctologiques associées chez les patients présentant une fistule périanale

Chirurgie : Cent quatre-vingt-quatorze patients (80%) ont été soumis à une fistulectomie seule comme premier traitement chirurgical. Chez les 20% restants, des opérations pour des affections proctologiques associées (hémorroïdes, abcès, fissure, condilome, polypes, etc) ou une fistulotomie ont également été réalisées.

Trois cent quatre-vingt-deux interventions chirurgicales ont été réalisées chez 241 patients, soit un taux de 1,58 opération/patient (fig 5).

Fig 5 : Nombre de procédures chirurgicales, taux de réopérations et de récidives chez 241 patients atteints de fistule périanale.

Obs : Comme 51 patients ont été opérés dans d’autres hôpitaux avant d’être inclus dans le groupe des 221 réopérations.

Complications : Parmi les complications précoces (78 ; 32,4%) la douleur locale (60 ; 24,9%) était la plus fréquente. Les complications tardives sont survenues chez 136 patients (56,4%). La récidive (101 ; 41,9%) a prédominé parmi les complications tardives. Seuls 11,2% des patients atteints de fistule périanale n’ont pas présenté de complications précoces ou tardives. Si l’on exclut la douleur comme complication, étant donné qu’elle survient en post-opératoire de presque tous les types d’interventions chirurgicales, le taux de complications précoces tombe à 7,5 % et à 51 % pour les tardives.

Réopérations : La fistulectomie a été la technique chirurgicale prédominante employée dans les récidives (101 ; 71,6 %). D’autres techniques telles que le curetage du tractus fistuleux (30 ; 21,3%), la colostomie (7 ; 5%), la laparotomie (1 ; 0,7%), la résection du tératome (1 ; 0,7%), la résection du nodule (1 ; 0,7%) ont également été utilisées. Dans 21 cas (14,9%), un bandage élastique autour des muscles du sphincter anal externe a été associé à la fistulectomie.

Chirurgie antérieure : Cinquante et un patients (21,2%) avaient des antécédents de chirurgie pour fistule périanale dans d’autres hôpitaux et se sont présentés à notre hôpital avec une maladie récurrente. Ces patients ont été répartis dans le groupe récidive et ont été réopérés comme décrit ci-dessus.

Antibiotiques : Vingt sept patients (11,2%), ont utilisé des antibiotiques. Chez huit d’entre eux, les fistules étaient simples (3,3%), et chez cinq, elles étaient complexes (2,1%). Quatorze patients (5,8%) qui avaient utilisé des antibiotiques n’avaient pas de rapport sur le type de fistule.

Durée d’hospitalisation : La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,9 jours. En séparant le temps de l’étude en deux périodes, il a été observé une diminution des jours d’hospitalisation lorsque la première période (1977-1990) a été comparée à la seconde (1991-1996). Dans la première période, la durée moyenne d’hospitalisation était de 6,3 jours alors que dans la deuxième période, ce nombre a chuté à 1,5 jour, coïncidant avec les implantations de lits de chirurgie de jour au HC-UFMG.

Mortalité : Aucun décès résultant de la fistule périanale elle-même ou du traitement n’a été rapporté dans la présente série.

DISCUSSION

La majorité des fistules périanales, sans aucun doute, sont causées par une infection, suite à des abcès périanaux avec drainage intermittent. Cependant, il est important d’exclure les fistules périanales associées à la maladie de Crohn et à la rectocolite ulcérative, en évitant les chirurgies extensives, car la cicatrisation est altérée et un taux de récidive prohibitif est observé dans ces maladies inflammatoires de l’intestin7.

Les symptômes et signes désagréables de la fistule périanale incitent généralement le patient à consulter le médecin. Malheureusement, il existe de nombreux cas où le diagnostic est retardé, par l’ignorance, les préjugés ou la peur des patients. Chez environ 12 % des patients atteints de fistule périanale dans notre échantillon, la durée d’évolution était supérieure à cinq ans.

Des maladies proctologiques associées sont fréquemment observées avec la fistule périanale2. Dans notre échantillon, les hémorroïdes et les étiquettes cutanées étaient les affections les plus fréquentes, mais aucune étude visant à établir une relation de cause à effet n’a été réalisée.

Le meilleur traitement chirurgical est l’excision complète du tractus fistuleux. Cette technique appelée fistulectomie, a été utilisée dans presque tous les cas.

En dépit du fait qu’il s’agisse d’une maladie fréquente, survenant chez des patients jeunes et facile à traiter par la chirurgie, le taux de récidive est élevé dans les fistules périanales. Les données de la littérature révèlent un taux de récurrence variant de 0 à 33 pour cent8. Lorsque seules les fistules périanales de Crohn sont prises en compte, la récurrence était de 48 % à un an et de 59 % à deux ans9. La fistule simple était le type de fistule le plus fréquent, survenant chez 56,9% des patients. Ce fait est en accord avec la littérature. Néanmoins, même dans ces cas, la récurrence était élevée (33,6%). L’explication du taux de récidive élevé pour ces cas simples pourrait être le fait que beaucoup de jeunes chirurgiens dans leur programme de formation opèrent dans le service GEN-CAD. Certaines fistules sont difficiles à traiter, nécessitant plus d’une intervention chirurgicale, ce qui explique, au moins en partie, le niveau élevé de récidive. Si l’on considère le faible taux de mortalité de cette affection, il est possible d’expliquer pourquoi le traitement dans de nombreux hôpitaux au Brésil est effectué par de jeunes chirurgiens ayant peu d’expérience, ce qui contribue à l’augmentation du taux de récidive. Ainsi, l’expérience de l’équipe chirurgicale peut jouer un rôle important dans le succès du traitement, en diminuant le taux de récidive. L’identification du trajet fistuleux complet est obligatoire pour éviter son ablation partielle et la persistance du tissu de granulation, qui maintiendra le processus fistuleux. Certaines des récidives sont dues à une résection incomplète de la fistule10.

L’incontinence anale, est une complication postopératoire grave, entraînant des problèmes psycho-sociaux pour les patients. Elle peut apparaître en raison d’une section musculaire pendant l’acte chirurgical, mais peut aussi être secondaire à une destruction du sphincter causée par un abcès. En présence d’une fistule transphinctérienne, il est possible de prévenir une lésion accidentelle des muscles en utilisant un élastique autour du sphincter. Cet artefact coupe lentement le muscle, permettant aux processus de guérison de régénérer progressivement le muscle et d’éviter l’altération de la fonction musculaire. Cette technique a été réalisée chez 21 patients (14,9%) avec de bons résultats.

Cinquante et un patients avaient été précédemment opérés dans d’autres hôpitaux, pour faire traiter leurs fistules. Ces patients ont été répartis dans le groupe des patients récidivistes, mais aucune information sur la manière et le nombre de fois qu’ils avaient été opérés n’était disponible.

L’utilisation d’antibiotiques dans la période postopératoire n’était pas une routine dans notre service. Seuls quelques cas sélectionnés ont reçu des microbicides, ce qui montre que l’infection dans la plupart des cas n’est pas un résultat important dans cette condition clinique.

La diminution du temps d’hospitalisation observée depuis 1991 peut être expliquée par l’adoption de lits de chirurgie de jour au HC-UFMG pour les patients atteints de maladies orificielles. Les patients sont admis le matin, opérés l’après-midi du même jour et sortent le matin du jour suivant. En raison de cette politique, le séjour à l’hôpital des patients atteints de fistule périanale a été considérablement réduit par rapport à la période précédente de 1977 à 1990, où le séjour des patients à l’hôpital était plus long.

CONCLUSIONS

La fistule périanale est une maladie courante survenant plus chez les jeunes hommes que chez les femmes. Le traitement chirurgical de la fistule périanale est suivi d’un taux de récidive élevé (41,9%). Malgré ce taux de récidive élevé, les patients peuvent sortir de l’hôpital au plus tard 36 heures après leur admission. Aucune mortalité n’est survenue dans la présente série causée par la maladie elle-même ou par son traitement chirurgical.

1- Parks, A.G. & Morson, B.C. – Fistule-in-ano. La pathogenèse de la fistule en ano. Actes de la Société royale de médecine, 55:751-4, 1962.

2- Goodsall, D.H. & Miles, W.E. – Fistule ano-rectale. Maladies de l’anus et du rectum. Longmans, Green & Co, 92-137, 1900.

3- ROSS, S.T. – Fistule-in-ano. Cliniques chirurgicales d’Amérique du Nord, 68 : 1417-26, 1988.

4- Seow-Choen, F. & NiCHOLLS, R.J. – Fistule anale. British Journal of Surgery , 79:197-205, 1992.

5- Gabriel, W.B. – Fistule-in-ano. Dans : GABRIEL, W.B. – Les principes et la pratique de la chirurgie rectale. Londres, HK Lewis & Co, 1945. p. 160-97.

6- Fazio, V.W. – Fistules anales complexes. Gastroenterology Clinics of North America, 16:93-114, 1987.

7- GOLDBERG, S.M. ; NIVATVONGS, S. ; ROTHENBERGER, D.A. – Cólon, Reto e Ânus. Dans : SCHWARTZ, S.I, – Princípios de Cirurgia. 5. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991 p. 1025-96.

8- Garcia-Aguilar, J. ; Belmonte, C. ; Wong, W.D. ; Goldberg, S.M. ; Madoff, R.D. – Chirurgie de la fistule anale : Facteurs associés à la récidive et à l’incontinence. Diseases of the Colon & Rectum, 39:723-9, 1996.

9- MAKOWIEC, F. ; JEHLE, E.C. ; STARLINGER, M. – Evolution clinique des fistules périanales dans la maladie de Crohn. Gut, 37 : 696-701, 1995.

10- SANGWAN, Y.P. ; ROSEN, L. ; REITHER, R.D. ; STASIK, J.J. ; SHEETS, J. A. ; KHUBCHANDANI, I.T. – La simple fistule-in-ano est-elle simple ? Diseases of the Colon & Rectum, 37 : 885-9, 1994.

Département de chirurgie, Faculté de médecine et Service GEN-CAD, HC, Université fédérale du Minas Gerais, Belo Horizonte – MG, Brésil.

Adresse pour réimpression :
Professeur José Renan Cunha-Melo
Departmento de Cirurgia FM – UFMG
Av. Alfredo Balena 190, Santa Efigênia CEP 30130-100
Belo Horizonte, MG, Brasil
Téléphone/Fax : (031) 2736530
E-mail : [email protected]
Soutien financier : CNPq, FAPEMIG.