Hydratation et mesures de protection de la barrière cutanée
Comme nous l’avons vu au chapitre 50, les patients atteints de la MA présentent des anomalies génétiques ou à médiation immunitaire de la fonction de la barrière cutanée.2 Il convient de noter que la filaggrine contribue non seulement à l’intégrité de la barrière, mais aussi à l’hydratation par la génération d’acides aminés hygroscopiques qui sont un composant clé du facteur d’hydratation naturel (NMF). Le NMF est également impliqué dans le maintien du pH de la peau et la régulation d’événements biochimiques clés, notamment l’activité des protéases, la perméabilité de la barrière et la défense antimicrobienne cutanée. La filaggrine peut également contribuer au manteau acide par le biais de produits de dégradation de l’acide. Les enfants atteints de la DA ont une peau sèche (xérose) avec des microfissures et des défauts épidermiques qui servent de portes d’entrée pour les irritants, les allergènes et les agents pathogènes de la peau. Une perte d’eau transépidermique se produit même à travers une peau d’apparence normale.
L’hydratation de la peau peut être accomplie par des bains trempés chauds (notez que tiède et tiède ne sont pas des températures confortables pour le bain !) pendant environ 10 minutes, suivis de l’application immédiate d’une crème hydratante ou d’un médicament pour empêcher l’évaporation et favoriser la guérison. Le bain élimine également les irritants, les allergènes et les agents pathogènes de la peau et procure un soulagement symptomatique. Le bain doit également être une activité agréable. Pour ce faire, on peut fournir aux jeunes enfants des jouets de bain appropriés qui sont réservés à l’heure du bain, ou la personne qui s’occupe d’eux peut choisir de leur faire la lecture. Les enfants plus âgés peuvent lire ou jouer à des jeux manuels qui sont sans danger pour la baignoire. Il est important que les zones touchées par l’eczéma soient immergées, et pas seulement mouillées. Des serviettes humides peuvent être utilisées pour hydrater les régions de la tête et du cou, avec des masques créés pour rendre l’expérience à la fois thérapeutique et agréable. Les jeunes enfants doivent être surveillés. Les bains peuvent être pris plusieurs fois par jour pendant les poussées d’eczéma, tandis que les douches peuvent être substituées en cas de maladie plus légère ou pour s’adapter à des horaires chargés, en particulier le matin. Des nettoyants ayant une activité délipidante minimale et un pH neutre peuvent être utilisés si nécessaire. Les préparations formulées pour les peaux sensibles, sans colorant ni parfum, sont généralement bien tolérées. Les nettoyants antibactériens peuvent être utiles pour les patients souffrant de folliculite ou d’infections cutanées récurrentes. Il faut demander aux patients de ne pas frotter avec un gant de toilette lorsqu’ils utilisent des nettoyants. L’ajout d’eau de Javel (hypochlorite de sodium) à l’eau du bain, en particulier pour les patients atteints de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), a été préconisé. Cependant, la quantité d’eau de Javel par volume d’eau (par exemple, un huitième à une demi-tasse par baignoire d’eau) et la fréquence de ces traitements (par exemple, 1 à 3 fois par semaine) n’ont pas été bien étudiées et les bains d’eau de Javel peuvent provoquer une irritation cutanée importante. Dans une étude contrôlée monocentrique, des enfants atteints de DA ont été traités par des bains d’hypochlorite de sodium dilué (une demi-tasse d’eau de Javel à 6 % ajoutée à 40 gallons d’eau) deux fois par semaine pendant 5 à 10 minutes, associés à de la mupirocine nasale deux fois par jour pendant 5 jours chaque mois, sur une période de 3 mois3. Les patients ont toléré les bains d’eau de Javel diluée, bien que le nombre de patients colonisés par le SARM ait été faible et que, malgré l’amélioration clinique, les patients soient restés colonisés par S. aureus même après 3 mois d’intervention.
L’utilisation d’une crème hydratante efficace associée à une thérapie d’hydratation aidera à restaurer et à préserver la barrière de la couche cornée4. Les hydratants peuvent également améliorer la fonction de barrière cutanée, réduire la sensibilité aux irritants, améliorer les paramètres cliniques de la DA et diminuer le besoin de corticostéroïdes topiques.5-7 Les ingrédients qui contribuent à l’efficacité des hydratants comprennent des humectants pour attirer et retenir l’eau dans la peau, comme le glycérol, des occlusifs comme le pétrolatum pour retarder l’évaporation, et des émollients comme la lanoline pour lubrifier la couche cornée.8
Les hydratants sont disponibles sous forme de pommades, de crèmes, de lotions et d’huiles. Alors que les pommades ont le moins d’additifs et sont les plus occlusives, dans un environnement chaud et humide, elles peuvent retenir la sueur avec une irritation associée de la peau. Les lotions et les crèmes peuvent être irritantes en raison de l’ajout de conservateurs, de solubilisants et de parfums. Les lotions contiennent plus d’eau que les crèmes et peuvent être desséchantes en raison de l’effet d’évaporation. Les huiles sont également des hydratants moins efficaces. Les hydratants doivent être achetés dans les plus grands formats disponibles (pots d’une livre) car ils doivent être appliqués plusieurs fois par jour de façon chronique. Le shortening végétal (Crisco®) peut être utilisé comme hydratant peu coûteux. Il est important que les patients et les soignants comprennent que la vaseline est un occlusif, et non un hydratant, et qu’elle doit donc être appliquée sur une peau humide et non sèche. Même les jeunes enfants peuvent apprendre à appliquer leur crème hydratante, ce qui leur permet de participer aux soins de leur peau. Les patients et les soignants doivent être informés qu’ils doivent appliquer des crèmes hydratantes régulièrement, mais pas par-dessus ou immédiatement avant les médicaments topiques, afin d’éviter la dilution ou l’interférence avec les médicaments sur la peau.
Un certain nombre d’études suggèrent que la DA est associée à des niveaux réduits de céramides, contribuant non seulement à une barrière de perméabilité endommagée, mais rendant également la couche cornée susceptible d’être colonisée par S. aureus.9 Il a été démontré qu’un émollient à dominante céramide ajouté au traitement standard à la place d’une crème hydratante chez des enfants atteints de dermatite atopique » obstinée à récidivante » entraînait une amélioration clinique.10 Plusieurs crèmes contenant des céramides sont disponibles, notamment Epiceram® qui est enregistré comme dispositif médical et n’est donc disponible que sur ordonnance. Les données préliminaires suggèrent un bénéfice clinique comparable à celui d’un corticostéroïde topique de puissance moyenne.11 D’autres crèmes non stéroïdiennes enregistrées en tant que dispositifs médicaux avec des ingrédients uniques incluent MAS063DP (Atopiclair®)12 et S236 (Mimyx®).13 Ces crèmes ne sont pas réglementées par la Food and Drug Administration (FDA) américaine et n’ont aucune restriction sur l’âge ou la durée d’utilisation. Elles peuvent être particulièrement attrayantes pour les parents qui s’inquiètent de l’utilisation de corticostéroïdes topiques et d’inhibiteurs de la calcineurine. Cependant, ils sont coûteux et leur place dans l’algorithme de traitement de la DA n’a pas été définitivement établie.