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Virus de la grippe aviaire A(H7N9)

Le 31 mars 2013, les autorités chinoises ont signalé l’identification d’un nouveau virus zoonotique de la grippe aviaire A(H7N9) transmis à l’homme et provoquant une maladie grave. Les oiseaux sauvages servent de réservoir et le virus a été détecté chez différentes espèces d’oiseaux, les poulets étant l’espèce de volaille la plus touchée. Des échantillons prélevés dans l’environnement, en particulier sur des marchés de volailles vivantes, mais aussi dans certains élevages de basse-cour, se sont révélés positifs pour la grippe A(H7N9). Le contact direct avec des oiseaux ou la visite de marchés aux oiseaux vivants ont été associés à l’infection. La grande majorité des cas humains sont signalés en Chine continentale, y compris quelques cas liés à des voyages chez des patients qui avaient visité la Chine continentale. Le tableau clinique peut aller d’une maladie légère à une maladie grave entraînant une hospitalisation. Une forte proportion de patients décède. Les hommes sont plus nombreux que les femmes à être touchés et l’âge moyen des cas est de 55 ans. L’épidémie présente un schéma saisonnier avec un pic entre novembre et mars et des cas sporadiques pendant l’été. De petits groupes familiaux ont été signalés, mais il n’y a pas de preuve convaincante d’une transmission soutenue de personne à personne.

Définition de cas

La décision 2008/426/CE de la Commission établit des définitions de cas pour la déclaration des maladies transmissibles dans l’UE : 2008/426/CE : Décision de la Commission du 28 avril 2008 modifiant la décision 2002/253/CE établissant des définitions de cas pour la déclaration des maladies transmissibles au réseau communautaire en application de la décision n° 2119/98/CE du Parlement européen et du Conseil.

Toutes les nouvelles souches de grippe sont des maladies à déclaration obligatoire dans l’UE selon les décisions de la CommissionDécisions de la Commission et le Règlement sanitaire international (RSI), par le biais du système d’alerte précoce et de réaction et du RSI, respectivement. L’ECDC a élaboré un algorithme provisoire de recherche de cas et une définition de cas pour la surveillance de la maladie et la déclaration des patients infectés par le virus de l’influenza aviaire A(H7N9) dans les États membres de l’UE/EEE.

Toutes les infections chez les volailles causées par le virus de l’influenza aviaire (AIV), quel que soit le sous-type, remplissant les critères in vivo de haute virulence définis dans le Code sanitaire pour les animaux terrestres de l’Organisation mondiale de la santé animale (OIE), ainsi que tous les AIV H5 et H7, quelle que soit leur virulence, sont signalées aux autorités de santé animale en tant qu’influenza aviaire à déclaration obligatoire conformément à la législation de l’UE (directive 2005/94/CE du Conseil et décision 2010/367/UE de la Commission).

L’agent pathogène

Le nouveau virus de l’influenza A(H7N9) est le premier virus de l’influenza aviaire faiblement pathogène (IAFP) dont on sait qu’il a provoqué une maladie humaine grave. Une souche d’influenza aviaire est dite « faiblement pathogène » ou « hautement pathogène » en fonction de sa capacité à provoquer une maladie grave et la mort chez les oiseaux*. Une différence cruciale entre la grippe aviaire hautement pathogène A(H5N1) déjà en circulation et la souche de grippe A(H7N9) faiblement pathogène est que les oiseaux infectés par A(H7N9) ne présentent pas de signes de maladie, mais les deux virus sont capables de se transmettre à l’homme en provoquant une maladie respiratoire grave, avec un taux de létalité élevé.

A(H7N9) est un virus de l’influenza aviaire A réassorti dans lequel les six segments d’ARN codant pour les protéines internes sont étroitement liés aux virus aviaires A(H9N2) isolés chez les volailles en Chine . Le segment codant pour l’hémagglutinine (HA) appartient à la lignée des virus de l’influenza aviaire A(H7) d’Eurasie, et le segment pour la neuraminidase (NA) est le plus similaire aux virus aviaires A(H11N9) et A(H7N9). Cependant, les correspondances les plus proches trouvées pour l’HA et la NA sont considérablement moins proches que pour les six segments d’ARN à gène interne.

Une combinaison de surveillance active, de dépistage des archives virales et d’analyses évolutives a montré que les virus A(H7) sont probablement passés des populations de canards domestiques à celles de poulets en Chine, puis se sont réassortis avec la grippe A(H9N2) des volailles pour générer la souche de grippe A(H7N9) qui a affecté les humains. Le réservoir de ce nouveau virus reste inconnu, bien qu’une co-circulation continue de plusieurs génotypes de A(H9N2) chez les volailles d’élevage sur une longue période puisse être à l’origine de changements antigéniques et de l’adaptation aux poulets. Des données expérimentales ont montré que la sensibilité et la transmission, ainsi que l’excrétion du virus chez les oiseaux, dépendent de l’espèce d’oiseau . L’évolution des virus A(H7N9) dans la population de volailles depuis 2013 a entraîné une hétérogénéité génétique dans différentes régions de Chine .

Les caractéristiques génétiques du virus A(H7N9) sont préoccupantes en raison de leur potentiel pandémique, par exemple leur capacité à reconnaître les récepteurs du virus de la grippe humaine et aviaire, ce qui affecte la capacité à provoquer une transmission interhumaine soutenue, ou la capacité à se répliquer chez l’hôte humain.

Cette constellation de gènes rend cette souche différente des virus de la grippe aviaire A(H7N9) isolés précédemment, y compris ceux signalés chez les oiseaux en Europe. La grippe A(H7N9) récemment en circulation en Chine n’a jusqu’à présent pas été détectée en Europe, ni chez les oiseaux sauvages, ni chez les volailles domestiques, ni chez les voyageurs revenant d’une zone touchée.

*Selon la directive 2005/94/CE du Conseil : « l’influenza aviaire hautement pathogène (IAHP) » désigne une infection des volailles ou autres oiseaux captifs causée par :
(a) des virus de l’influenza aviaire des sous-types H5 ou H7 dont les séquences génomiques codifient pour de multiples acides aminés basiques au niveau du site de clivage de la molécule d’hémagglutinine, similaires à ceux observés pour d’autres virus IAHP, ce qui indique que la molécule d’hémagglutinine peut être clivée par une protéase ubiquitaire de l’hôte ; ou
(b) des virus de l’influenza aviaire dont l’indice de pathogénicité intraveineuse chez les poulets âgés de six semaines est supérieur à 1.2

Epidémiologie

Le 31 mars 2013, les autorités chinoises ont signalé l’identification d’un nouveau virus grippal A(H7N9) réassorti. Cet événement a également marqué l’identification des premières infections humaines mortelles causées par un virus faiblement pathogène d’origine aviaire. L’influenza A(H7N9) a été détectée dans des échantillons animaux et environnementaux en Chine. Plus précisément, le virus a été détecté chez des poulets, en particulier chez les races de poulets jaunes et de poulets soyeux, des canards, des pigeons, une oie et un bruant arboricole, mais pas chez des porcs. D’après les résultats de la surveillance, les poulets semblent être l’espèce de volaille la plus touchée. Des échantillons prélevés dans l’environnement, notamment sur des marchés de volailles vivantes, mais aussi dans des élevages de basse-cour, des cuisines et des abattoirs, se sont révélés positifs pour la grippe A(H7N9) . Si les oiseaux sauvages sont le réservoir des gènes H7 et N9 des virus de la grippe, les marchés de volailles vivantes semblent servir d’amplificateurs. Compte tenu de la propagation d’autres virus de la grippe aviaire par-delà les frontières nationales et géographiques en Asie et ailleurs, il convient de noter que les pays asiatiques voisins n’ont pas signalé de cas de grippe A(H7N9). La principale source d’infection par le virus de la grippe A(H7N9) pour l’homme est probablement la volaille ou les oiseaux manipulés sur les marchés d’oiseaux vivants ou abattus à domicile.

Une analyse des séries temporelles des cas humains de A(H7N9) est accessible à l’adresse suivante : http://gis.ecdc.europa.eu/influenza/H7N9/

La grande majorité des cas ont été signalés en Chine par la Commission nationale chinoise de la santé et du planning familial, quelques cas par les Centres de contrôle des maladies de Taipei (CDC de Taipei) et par le Centre de protection de la santé, Chine, Hong Kong SAR. Des cas liés à des voyages ont été signalés en Malaisie et au Canada. La notification des cas humains de grippe A(H7N9) en Chine suit un schéma saisonnier avec un pic pendant les mois d’hiver et quelques cas sporadiques pendant l’été. La première vague en 2013 (semaine 07/2013 à semaine 40/2013) comprenait 135 cas, la deuxième vague 319 cas entre la semaine 41/2013 et la semaine 40/2014. La troisième vague a débuté en octobre 2014 (semaine 41/2015) et a inclus 226 cas selon la base de données EMPRES-I. La deuxième vague, en 2014, a eu une amplitude significativement plus importante, à la fois en termes de nombre de cas et d’étendue géographique, ce qui suggère que le virus s’est répandu davantage dans son réservoir d’oiseaux domestiques, offrant ainsi plus d’opportunités aux individus d’être exposés. Une quatrième vague avec des cas humains est en cours depuis octobre 2015.

Caractéristiques cliniques

La période d’incubation de l’IAFP pourrait varier entre les différentes souches, pour A(H7N9) la période d’incubation médiane a été estimée à 6 jours (fourchette de 1-10 jours) . La fièvre et la toux sont les symptômes les plus courants, les vomissements et la diarrhée apparaissant dans une plus petite proportion de cas. La conjonctivite, un symptôme fréquent lors d’infections humaines antérieures par des virus aviaires H7, n’a pas été signalée dans les infections par le virus A(H7N9) en Chine. Une pneumonie et une insuffisance respiratoire ont été signalées dans la majorité des cas identifiés en Chine, entraînant des taux élevés d’hospitalisation, d’admission en unité de soins intensifs et de décès. Une fréquence élevée de comorbidités médicales sous-jacentes a été notée. Certains cas bénins ont également été identifiés grâce à des tests élargis sur des patients ambulatoires présentant un syndrome grippal, ce qui suggère que le A(H7N9) présente un large spectre clinique. Les patients pédiatriques A(H7N9) semblent présenter une maladie cliniquement plus légère .

Transmission

Les informations à ce jour suggèrent que ces virus ne se transmettent pas facilement d’homme à homme et ne soutiennent pas une transmission interhumaine soutenue.

Les épidémies avec les virus LPAI A(H7) ont généralement été associées à une transmission limitée. Les personnes à risque sont principalement les personnes ayant une exposition professionnelle et un contact direct/manipulation de poulets malades ou de leurs carcasses, par exemple les agriculteurs, les vétérinaires et les travailleurs impliqués dans l’abattage.

La principale source d’infection par la grippe A(H7N9) pour les humains est susceptible d’être la volaille ou les oiseaux manipulés dans les marchés d’oiseaux vivants ou abattus à domicile. L’exposition directe à des oiseaux infectés a été identifiée comme un facteur de risque de transmission. Par exemple, des études sérologiques menées en Chine ont révélé que des travailleurs du secteur de la volaille étaient séropositifs pour les anticorps contre A(H7N9) . La transmission des oiseaux infectés à l’homme est un événement rare et les contacts des cas de A(H7N9) sont surveillés afin d’identifier les regroupements de cas et une éventuelle transmission interhumaine. Quelques petits groupes familiaux ont été détectés, présentant de fortes similitudes de séquences génomiques et une exposition commune à des sources à risque (marché aux oiseaux vivants ou volailles mortes) avant l’apparition des symptômes. Bien que la transmission interhumaine probable du A(H7N9) dans des groupes de cas déclarés ait été documentée dans quelques cas, rien n’indique une transmission interhumaine durable. Des études ont identifié une séroconversion chez jusqu’à 10 % des contacts proches asymptomatiques de cas symptomatiques de A(H7N9). L’analyse des séquences génétiques suggère que le virus n’a pas changé dans sa transmissibilité ou son infectivité pour l’homme depuis sa première identification.

Diagnostics

Les personnes de l’UE présentant une infection respiratoire ou de type grippal sévère et des antécédents de voyage dans les zones touchées en Chine avec une exposition potentielle à des volailles ou des oiseaux devront faire l’objet d’une investigation, d’une gestion et d’un contrôle de l’infection minutieux. Des échantillons adéquats pour les tests de grippe doivent être rapidement prélevés et traités chez les patients ayant des antécédents d’exposition pertinents. Pour aider les laboratoires européens à vérifier et à garantir leurs capacités de diagnostic concernant le virus de la grippe aviaire A(H7N9), l’ECDC, ERLI-Net et le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe ont publié une note d’information technique sur la préparation au diagnostic en Europe pour la détection des virus de la grippe aviaire A(H7N9).

Avec les tests de diagnostic de routine en laboratoire, par exemple les tests NAT ou les tests rapides, les virus A(H7) pourraient être détectés comme positifs pour le virus de l’influenza A, et négatifs pour les virus de l’influenza B, A(H1), A(H1)pdm09, A(H3) et A(H5). Par conséquent, on s’attend à ce que les virus de la grippe A(H7) soient classés comme des virus de la grippe A non sous-typables si aucun test de diagnostic spécifique de A(H7) n’est effectué. La procédure standard dans les laboratoires de diagnostic consiste à envoyer les isolats de virus de la grippe A ou les échantillons cliniques qui ne peuvent pas être sous-typés au laboratoire de référence national (Centres nationaux de la grippe ; CNI), puis à un Centre collaborateur de l’OMS pour caractérisation.

Des protocoles agréés pour les investigations cliniques ont été préparés par le Consortium international sur les infections respiratoires aiguës sévères et émergentes (ISARIC). L’OMS a publié des protocoles d’orientation technique pour l’analyse sérologique et la détection de A(H7N9) à l’aide de tests RT-PCR en temps réel. Les méthodes PCR appliquées doivent toujours être vérifiées pour voir si elles correspondent aux séquences les plus récentes des virus actuellement en circulation.

Gestion des cas et traitement

Les études sur les virus A(H7N9) isolés chez l’homme suggèrent qu’ils sont résistants aux agents antiviraux adamantanes mais sensibles aux inhibiteurs de neuraminidase oseltamivir et zanamivir . Cependant, des substitutions Arg292Lys dans la neuraminidase virale associées à une sensibilité réduite aux inhibiteurs de la neuraminidase ont été documentées dans plusieurs cas après le début du traitement à l’oseltamivir . Une étude, décrivant un cluster familial avec une probable transmission interhumaine, a détecté une substitution d’acide aminé dans le gène PB2, deux nouvelles mutations dans la NA et six dans le gène PB2, qui n’étaient pas présentes dans les isolats de la première vague en 2013. Ces nouveaux isolats présentaient une résistance à l’oseltamivir mais étaient sensibles au peramivir.

Considérant la gravité de la maladie, le fait qu’une transmission interhumaine limitée ne peut être exclue dans certains clusters, qu’aucun vaccin n’est disponible contre le A(H7N9) et le profil de sécurité favorable des médicaments antiviraux de choix, il est probable que les avantages de la chimioprophylaxie post-exposition des contacts étroits avec des inhibiteurs de la neuraminidase l’emportent sur les risques. Les preuves des avantages et de l’efficacité du traitement restent très limitées. Un traitement précoce ou présomptif par des inhibiteurs de la neuraminidase pourrait être envisagé par les autorités sanitaires locales pour les cas suspects ou confirmés et une prophylaxie post-exposition pourrait être envisagée pour les contacts des cas confirmés selon les politiques nationales.

Les deux inhibiteurs de la neuraminidase disponibles dans l’UE/EEE sont :

• Le zanamivir (Relenza) en poudre pour inhalation orale autorisé par la procédure de reconnaissance mutuelle depuis 1999 dans tous les États membres de l’UE/EEE à l’exception de Chypre. Le zanamivir sous forme de formulation de solution pour perfusion intraveineuse est également approuvé pour un usage compassionnel dans l’UE depuis 2010 par l’EMA .
• L’oseltamivir (Tamiflu) par voie orale est autorisé de manière centralisée par la Commission européenne depuis 2002 et disponible dans tous les États membres de l’UE. En outre, le premier générique de l’oseltamivir (Ebilfumin) a été approuvé en 2014 via la procédure centralisée.

L’OMS recommande un traitement antiviral avec un inhibiteur de la neuraminidase dès que possible pour les patients présentant une infection A(H7N9) suspectée ou confirmée dans la publication Influenza aviaire A(H7N9) virus : Chimioprophylaxie antivirale post-exposition des contacts étroits d’un patient présentant une infection confirmée par le virus H7N9 et/ou des expositions à haut risque à la volaille/à l’environnement. Les CDC américains ont également publié un guide provisoire sur la chimioprophylaxie antivirale des personnes exposées à des oiseaux porteurs de virus de la grippe aviaire A associés à des maladies humaines graves ou susceptibles de provoquer des maladies humaines graves.

Mesures de contrôle de la santé publique

Alors que les oiseaux sauvages sont le réservoir des gènes H7 et N9 des virus de la grippe, les marchés d’oiseaux vivants semblent servir d’amplificateurs . Jusqu’à présent, les mesures de contrôle « d’abattage sanitaire » mises en œuvre sur les marchés de volailles et la fermeture temporaire des marchés ont été le moyen le plus efficace de réduire le risque d’infection par le virus A(H7N9) chez l’homme, car ces fermetures ont été associées à une diminution du nombre de cas humains de A(H7N9) dans ces localités .

La détection précoce des virus de l’influenza aviaire et les mesures de restriction et de contrôle, notamment l’abattage des oiseaux et la désinfection des exploitations touchées, sont des mesures de santé publique visant à prévenir la propagation de la maladie. Les zones de restriction et de surveillance sont d’autres activités prévues par la directive 2005/94/CE du Conseil de l’UE. En outre, la vaccination des volailles a permis de contrôler les foyers de grippe de sous-type H7 chez les volailles.

En Europe, les personnes directement exposées au virus ou les contacts étroits d’un cas confirmé revenant de Chine doivent être suivis par le service de santé local afin d’identifier une éventuelle transmission interhumaine.

En outre, des protocoles de maladies infectieuses pour les enquêtes sur les cas sont disponibles auprès du Consortium pour la normalisation de la séro-épidémiologie de la grippe (CONSISE) et des autorités nationales.

Les preuves à l’appui de la recherche des contacts après une éventuelle exposition à bord d’un avion sont limitées et elle ne devrait être envisagée que sur la base d’une évaluation des risques au cas par cas, comme indiqué dans les directives d’évaluation des risques pour les maladies infectieuses transmises par avion (RAGIDA).

Contrôle de l’infection, protection individuelle et prévention

Le risque d’infection par les IAFP est presque entièrement limité aux personnes qui ont un contact direct étroit avec des poulets malades, leurs carcasses ou leurs fientes. Ce groupe doit rester vigilant et prendre des précautions.

À l’heure actuelle, la menace la plus immédiate pour les citoyens de l’UE concerne les personnes vivant ou visitant les zones touchées par la grippe A(H7N9) en Chine et ayant un contact direct avec des oiseaux ou des produits dérivés. Afin de réduire le risque d’infection, il est conseillé aux citoyens de l’UE qui se rendent ou vivent dans les zones touchées en Chine de réduire au minimum leur exposition aux marchés de volailles vivantes, d’éviter tout contact avec des volailles vivantes ou mortes ou leurs produits, et de pratiquer une bonne hygiène des mains lorsqu’ils visitent des fermes de loisirs ou des sites où se trouvent des oiseaux sauvages ou leurs déjections. En particulier pendant la période de décembre à mars, où une augmentation marquée des cas humains est généralement enregistrée en Chine, les voyageurs doivent éviter tout contact avec les oiseaux, y compris la visite de marchés aux oiseaux vivants. Les voyageurs développant des symptômes respiratoires ou pseudo-grippaux sévères dans les dix jours suivant leur voyage dans les zones touchées et ayant été exposés à de la volaille ou à des produits avicoles non traités en Chine doivent être rapidement pris en charge et faire l’objet d’un prélèvement approprié pour le dépistage de la grippe. Des cas liés aux voyages en Europe pourraient être possibles, comme cela a été observé précédemment en Malaisie et au Canada.

De petits groupes de transmission interhumaine ont été observés. Par conséquent, les professionnels de la santé qui s’occupent des personnes suspectées ou confirmées d’être infectées par le virus A(H7N9) doivent appliquer des mesures appropriées de prévention et de contrôle de l’infection (précautions standard). Il est essentiel que ces mesures soient appliquées de manière cohérente dans tous les établissements de santé et à tout moment, conformément aux directives nationales, et que l’état de santé des agents de santé soit étroitement surveillé. L’OMS a élaboré des directives sur la lutte contre les infections dans les établissements de santé et la gestion des risques biologiques en laboratoire. Ces lignes directrices sont largement applicables à la gestion de tous les cas humains de grippe aviaire et des échantillons connexes dans l’UE.

L’ECDC et l’Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) ont réalisé par le passé de multiples évaluations indépendantes des risques concernant la grippe aviaire qui couvrent également les voies d’accès à la grippe aviaire A(H7N9). Des mesures réglementaires strictes sont en place dans l’Union européenne pour protéger les volailles commerciales et empêcher les oiseaux infectés d’entrer dans la chaîne alimentaire.

L’intervention la plus importante pour se préparer au potentiel pandémique de la grippe A(H7N9) est le développement et l’utilisation de vaccins humains. En mai 2013, l’OMS a publié son premier résumé du développement et de la libération des virus vaccinaux candidats pour les essais cliniques, ainsi qu’une recommandation provisoire sur le virus vaccinal A(H7N9) en septembre 2013. Par la suite, neuf virus vaccinaux candidats ont passé les tests d’innocuité pertinents et les tests d’inhibition de l’hémagglutinine (HI) dans les deux sens qui leur permettent d’être manipulés en confinement renforcé BSL-2 .

Conseils aux voyageurs

Afin de diminuer le risque d’infection, il est conseillé aux citoyens de l’UE qui voyagent ou vivent en Chine de minimiser leur exposition aux marchés de volailles vivantes, d’éviter tout contact avec des volailles vivantes ou mortes ou leurs produits, et de pratiquer une bonne hygiène des mains lorsqu’ils visitent des fermes de loisirs ou des sites avec des oiseaux sauvages, en particulier pendant les mois froids de décembre à mars où des cas humains de A(H7N9) sont signalés. Les voyageurs développant des symptômes respiratoires ou pseudo-grippaux sévères dans les dix jours suivant un voyage dans les zones touchées et une exposition à la volaille ou à des produits avicoles non traités en Chine sont invités à informer leur médecin généraliste local, à être rapidement pris en charge et à faire l’objet d’un prélèvement approprié pour le dépistage de la grippe.

L’OMS n’a émis aucune restriction de voyage dans les zones touchées.

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