Certains types d’affections des paupières se prêtent davantage à une intervention chirurgicale

Entropion Source : Daljit Singh, M.D.

Les ophtalmologistes confrontés à des cas de paupières inférieures tournées vers l’intérieur – l’entropion – n’auront peut-être pas à référer ces patients à des chirurgiens oculoplastiques pour des procédures correctives. Au lieu de cela, plusieurs options chirurgicales temporaires et permanentes sont disponibles pour traiter cette condition potentiellement grave.

La condition est découverte lors des examens oculaires de routine chez les patients se plaignant d’une irritation ou d’un écoulement de mucus, ou qui ont une infection, des abrasions ou des ulcères de la cornée. Bien que plusieurs types d’entropion puissent se produire, l’itération la plus fréquente liée à l’âge, appelée entropion involutif, survient après l’affaiblissement des ligaments et de la musculature environnants, spécifiquement la désinsertion des rétracteurs de la paupière inférieure, le chevauchement de l’orbiculaire, et une énophtalmie relative. La prise en charge initiale à l’aide de gouttes, de pommades lubrifiantes et de taping de la paupière est souvent infructueuse, a déclaré Mark Heimmel, M.D., Brick, N.J. Les procédures chirurgicales correctives visent à améliorer ces problèmes de façon plus durable.

L’une des nouvelles façons de traiter l’entropion est la suture, comme la procédure Quickert. Cette approche en cabinet sous anesthésie locale utilise 2 à 3 sutures placées 2 à 3 mm en dessous et perpendiculairement au bord de la paupière pour retourner la paupière. Cette approche convient le mieux aux patients qui ne sont pas gênés par leur entropion ou qui ne sont pas en assez bonne santé pour subir une intervention en salle d’opération sous anesthésie générale, explique Bobby Korn, M.D., Ph.D., professeur adjoint d’ophtalmologie, division de chirurgie plastique et reconstructive oculofaciale, université de Californie, San Diego. Jusqu’à ce que le patient récupère suffisamment pour un traitement plus agressif, les sutures empêcheront les cils de frotter contre l’œil et de provoquer des abrasions cornéennes ou d’autres problèmes. « C’est une façon de traiter le patient sur place », a déclaré le Dr Korn. L’inconvénient des sutures Quickert est qu’elles peuvent avoir un taux d’échec élevé selon le chirurgien. Le taux de réussite des sutures varie de 30 à 80 %, selon le Dr Korn. « En général, les sutures Quickert sont considérées comme des mesures temporaires plutôt que comme des mesures plus définitives », a déclaré le Dr Korn.

Mais les ophtalmologistes généralistes peuvent également maîtriser des traitements plus durables, tels que la procédure de la bande tarsale latérale qui raccourcit la paupière latéralement, façonne un nouveau tendon canthal latéral à partir du tarse latéral et le suture au rebord orbitaire latéral. Une autre approche identifie les rétracteurs et les rattache au tarse. Michael Migliori, M.D., président et directeur de programme de la division d’ophtalmologie de l’école de médecine Alpert de l’université Brown à Providence, R.I., utilise ces techniques en tandem pour corriger l’entropion et ramener la paupière dans sa position normale. « Les gens essaient de faire beaucoup d’autres choses – retirer un coin de la paupière, par exemple – et bien que cela puisse fonctionner, cela règle rarement le problème », a déclaré le Dr Migliori. « Donc, utiliser une procédure un peu plus impliquée vous donnera un résultat plus stable. »

Le Dr Heimmel préfère également traiter les facteurs étiologiques sous-jacents de l’entropion involutif avec une procédure de bande tarsienne latérale en conjonction avec soit le rattachement des rétracteurs de la paupière inférieure, soit des sutures d’éversion. Il a obtenu un taux de réussite de « bien plus de 90% » avec ces approches.

Une variété de techniques chirurgicales ont été développées et étudiées pour simplifier la chirurgie qui traite à la fois la laxité horizontale et le détachement des rétracteurs. Par exemple, certains chirurgiens préfèrent approcher la musculature et les tendons sous-jacents par une incision dans la paupière et d’autres abordent du côté conjonctif. « L’approche peut être différente mais ils abordent tous le même problème de base, à savoir ces deux facteurs comme étant les plus importants », a déclaré le Dr Migliori.

Le Dr Korn a convenu qu’une telle approche combinée est nécessaire pour traiter tous les facteurs sous-jacents de la laxité de la paupière, du chevauchement du muscle orbicularis oculi et de l’atténuation des rétracteurs de la paupière inférieure.

Les perles augmentent le succès

Les ophtalmologistes qui utilisent une approche par suture, a déclaré le Dr Korn, auront le plus de succès en utilisant la suture appropriée, comme une suture chromique 4-0. « Vous voulez utiliser une suture comme celle-là qui provoque une inflammation et une cicatrisation afin que les rétracteurs de la paupière cicatrisent à un niveau plus approprié pour réparer l’entropion », a déclaré le Dr Korn.

Le Dr Heimmel a souligné la nécessité pour les chirurgiens d’individualiser leur approche chirurgicale pour chaque patient entropion. Et lorsqu’un chirurgien va au-delà des sutures pour pratiquer une chirurgie qui s’attaque aux problèmes sous-jacents dans les cas d’entropion involutif, il suggère de cibler une surcorrection initiale. La tension et l’éversion excessives initiales des paupières pendant la période post-opératoire précoce entraîneront une position correcte des paupières plus tard et conduiront à un taux de récidive plus faible.

Le Dr Korn a déclaré que l’ophtalmologiste général peut effectuer une procédure de bandelette tarsienne latérale en conjonction avec le rattachement des rétracteurs de la paupière inférieure s’il a une formation et une éducation appropriées. Des vidéos et des livres, dont un que le Dr Korn publie cette année, peuvent instruire les chirurgiens sur les techniques appropriées.

« Les ophtalmologistes généraux peuvent être formés pour effectuer cette procédure, mais ont tendance à s’en éloigner », a noté le Dr Korn. « Cela dépend vraiment de la formation du chirurgien. »

Pour le Dr Migliori, la perle chirurgicale la plus importante est une compréhension approfondie de l’anatomie impliquée dans l’entropion.

« Ce que vous faites vraiment, c’est restaurer l’anatomie normale », a déclaré le Dr Migliori. « Vous resserrez la paupière là où elle doit être. Vous remettez l’écarteur à sa place. Tant que vous connaissez suffisamment bien l’anatomie pour savoir où les rétracteurs sont censés être et que la paupière suit le contour de l’œil, vous devriez être en mesure de réparer cela très facilement par voie chirurgicale. »