Introduction

Les crises de céphalées en grappe touchent entre 0,1% et 0,3% de la population américaine.1 Elles sont débilitantes, extrêmement douloureuses et peuvent durer jusqu’à 3 heures2. Un stimulateur non invasif du nerf vague, gammaCore, a été autorisé par la FDA pour le traitement aigu et préventif des céphalées en grappe et le traitement aigu de la migraine.3-5 Avant l’autorisation de gammaCore par la FDA, les seuls traitements approuvés par la FDA pour le traitement aigu des crises de céphalées en grappe étaient le sumatriptan injectable et le tartrate d’ergotamine, et aucun traitement n’avait été approuvé pour la prévention. L’autorisation de gammaCore par la FDA pour le traitement et la prévention des céphalées en grappe repose sur les résultats de trois essais de phase 3 : les études ACT-1 et ACT-2 (stimulation non invasive du nerf vague pour le traitement aigu des céphalées en grappe) et PREVA (stimulation non invasive du nerf vague pour la prévention et le traitement aigu des céphalées en grappe chroniques), ainsi qu’une étude de données réelles. gammaCore n’est associé à aucune interaction médicamenteuse et peut être utilisé plusieurs fois sur une période de 24 heures sans effets indésirables (EI) liés à la multidose. Dans les essais ACT-1 et ACT-2 randomisés, en double aveugle et contrôlés par l’administration d’un simulacre, gammaCore s’est avéré supérieur à l’administration d’un simulacre pour faire cesser rapidement la douleur aiguë associée aux céphalées en grappe épisodiques et a été bien toléré.6 Dans PREVA, un essai prospectif, multicentrique, ouvert et contrôlé par l’administration d’un simulacre, gammaCore s’est également avéré supérieur pour réduire le nombre de crises par rapport aux témoins, en plus d’être sûr et bien toléré7,8.

GammaCore est un stimulateur du nerf vague non invasif, alimenté par des piles et tenu à la main, qui a été signalé comme étant sûr ; aucun patient n’a subi d’EI cardiaque ou respiratoire lors des essais cliniques.6-10 En revanche, le sumatriptan et le tartrate d’ergotamine injectables, les traitements pharmacologiques aigus actuellement approuvés pour les céphalées en grappe, présentent d’importantes limitations pratiques et de sécurité, notamment des EI débilitants, une variété de contre-indications et plusieurs interactions médicamenteuses notables. Le sumatriptan est un agoniste sélectif des récepteurs de la sérotonine utilisé en injection sous-cutanée pour traiter les céphalées en grappe. Les effets secondaires comprennent l’apparition de céphalées non migraineuses, de douleurs ou d’oppression thoracique, de bouffées vasomotrices, d’une sensation de pression ou de lourdeur dans certaines parties du corps, d’une sensation de faiblesse, d’une sensation de chaleur ou de froid, d’étourdissements, de somnolence, de nausées et de vomissements. Les interactions médicamenteuses du sumatriptan comprennent les médicaments contenant de l’ergot de seigle (dihydroergotamine et ergotamine), la sibutramine, les inhibiteurs de la monoamine oxydase (isocarboxazid), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (fluoxétine et sertraline, sérotonine) et les inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline (venlafaxine et duloxétine).11

Après l’approbation de gammaCore par la FDA en avril 2017 et son lancement ultérieur aux États-Unis, le registre des patients gammaCore (GPR) a été conçu pour fournir une plateforme permettant aux patients recevant un traitement de fournir volontairement des informations qui pourraient aider à fournir une compréhension plus approfondie de l’utilisation de gammaCore et à améliorer les soins aux patients3. Le GPR a été conçu pour fournir un aperçu du monde réel sur les habitudes de prescription et l’efficacité de gammaCore et pour caractériser les avantages et les défis respectifs, fournissant ainsi aux décideurs des preuves pertinentes concernant la viabilité et l’utilisation pratique de gammaCore dans le monde réel.

Méthodes

Le GPR était un programme d’observation prospectif conçu pour permettre aux patients atteints de céphalées en grappe épisodiques à qui l’on a prescrit gammaCore de s’inscrire volontairement et de soumettre des informations sur leurs expériences entre juillet 2017 et juin 2018. Les patients souffrant de céphalées en grappe épisodiques établies, selon les critères de la Classification internationale des céphalées, 3e édition (ICHD-3), et à qui l’on a prescrit du gammaCore ont été invités à participer au GPR par leur prescripteur. La désignation 3.1.1 de l’ICHD-3 pour la description de la céphalée en grappe épisodique est la suivante : « Crises de céphalée en grappe survenant sur des périodes allant de 7 jours à 1 an, séparées par des périodes sans douleur d’au moins 1 mois. » Les critères diagnostiques sont :

• Attaque remplissant les critères de 3.1 Céphalée en grappe et survenant par épisodes (périodes de grappes)
• Au moins 2 périodes de grappes durant de 7 jours à 1 an (en l’absence de traitement) et séparées par des périodes de rémission sans douleur d’au moins 1 mois.

Les patients ont reçu, lors de la visite d’inscription, des informations sur la façon d’utiliser gammaCore, sur la façon de se connecter au portail des patients et sur la façon de remplir les informations de base et le traqueur d’attaque en ligne. Les participants ont reçu une formation standard pour l’auto-administration du traitement par gammaCore, sur la base du schéma thérapeutique utilisé dans ACT-2, avec trois stimulations de 120 secondes administrées consécutivement au début de la douleur. Si la douleur n’était pas interrompue dans les 9 minutes suivant le début de la stimulation initiale, les participants pouvaient se traiter à nouveau avec 3 stimulations consécutives supplémentaires de 120 secondes. Si une crise n’était pas interrompue par gammaCore, le sujet avait la possibilité d’utiliser d’autres traitements comme médicaments de secours. Les participants ont été invités à enregistrer des informations pour chaque crise groupée à l’aide d’un questionnaire standardisé basé sur le Web. Les participants ont été invités à fournir des informations de base autodéclarées, notamment l’âge, le sexe, la race et le code postal ; les caractéristiques de l’historique des crises de céphalées en grappes, telles que la durée des crises, la fréquence des crises par jour, la durée moyenne des cycles de céphalées en grappes, la gravité, la durée et la fréquence des crises au cours des 4 semaines précédentes ou du dernier cycle de crises en grappes ; tout antécédent de comorbidité et les médicaments actuellement utilisés pour le traitement aigu et préventif des céphalées en grappe ; l’évaluation de la qualité de vie à l’aide de l’outil EuroQol Health Index, format à 5 niveaux (EQ5D-5L) ; et l’utilisation éventuelle de technologies, telles que des applications mobiles ou des outils Web, pour enregistrer les données relatives aux céphalées en grappe afin de compléter les soins de ces dernières. La douleur a été évaluée sur l’échelle de douleur des céphalées en grappe (0-4).

Résultats

Sur les 182 participants qui ont fourni des données de base, 152 participants ont fourni des données de base EQ5D-5L complètes, et 17 ont fourni une documentation sur un total de 192 crises de céphalées en grappe. Parmi les 182 participants, 65% étaient des hommes, 82% étaient blancs et l’âge moyen était d’environ 49 ans. Le revenu médian des ménages dans les codes postaux où vivaient les participants était de 66 000 dollars. La proportion de participants qui avaient entendu parler de gammaCore avant l’EPG était de 27 %, tandis que 75 % des patients ont indiqué avoir reçu une formation à l’utilisation de gammaCore. Le nombre moyen de mois de diagnostic connu de la céphalée en grappe était de 57. Le nombre moyen de patients signalant des attaques dans leur cycle précédent respectif de céphalée en grappe était de 14 par mois avec un score de douleur moyen de 3,67 (échelle de 0 à 4), tandis que la durée moyenne des attaques était de 74 minutes.

Sixante-sept pour cent des patients ont déclaré utiliser des traitements pour prévenir les attaques en grappe, dont 69 (44%) qui étaient sous vérapamil, 32 (21%) sous stéroïdes et 24 (15%) qui avaient utilisé des blocs nerveux. Quatre-vingt-trois pour cent des patients suivaient des traitements pour faire cesser la douleur aiguë associée aux céphalées en grappe, dont 89 (57 %) participants qui étaient sous triptans, 65 (42 %) sous oxygène à haut débit et 11 (7 %) sous opioïdes. Trente-neuf (25 %) patients présentaient au moins une comorbidité, notamment des symptômes gastro-intestinaux, de l’anxiété, de la dépression et des troubles du sommeil ; et 60 patients (39 %) utilisaient des applications mobiles ou des outils Web pour les aider à surveiller leurs crises de céphalées en grappe afin de compléter leurs soins. Le score EQ5D moyen était de 0,83. Ces résultats sont mis en évidence dans le tableau 1.

Détails des crises

Sur les 192 crises rapportées par 17 patients, gammaCore a été utilisé dans 116 (60%). Chez ces 17 patients, le score moyen de la douleur sur une échelle de 0 à 4 au début de la crise était de 2,7, le nombre moyen de stimulations utilisées était de 3,6 et le score après 30 minutes était de 1,3 (réduction moyenne du score de la douleur par rapport à la ligne de base de 1,4) Quatre-vingt-un (70 %) des participants qui ont traité leurs crises n’avaient aucune douleur (31 %) ou une douleur légère (50 %) à 30 minutes (27 % avec un score de 0 et 43 % avec un score de 1). Dans 94 (81%) des crises traitées, les patients ont connu une réduction du score de douleur d’au moins 1 point. Ces résultats sont présentés en détail dans le tableau 2.

Discussion

Le GPR a suivi les patients à qui l’on a prescrit gammaCore pour une céphalée en grappe épisodique et qui ont participé volontairement au registre.3 Ces résultats offrent une perspective du monde réel sur l’utilisation de gammaCore dans le traitement de la céphalée en grappe épisodique qui s’aligne sur les résultats des essais cliniques ACT-1 et ACT-2 et sur l’ensemble croissant de preuves de l’efficacité de gammaCore.6,8,10,12-15 Il s’agit de la première documentation réelle de l’utilisation de gammaCore aux États-Unis, qui complète les données réelles existantes au Royaume-Uni.16 Les caractéristiques des patients du GPR étaient similaires à celles des patients inscrits aux essais cliniques sur gammaCore ACT-1 et ACT-2.6,8,10 L’échantillon du registre était principalement composé d’hommes et de blancs, âgés en moyenne d’environ 49 ans. D’après la documentation rapportée par les patients, il a été constaté que la plupart des crises répondaient rapidement et avec un effet cliniquement significatif. La plupart des crises ont entraîné une amélioration du niveau de douleur, 27 % des participants n’ayant ressenti aucune douleur et 43 % une douleur légère dans les 30 minutes suivant la crise. Ces observations dans le monde réel, comparées au contexte des essais cliniques, correspondent bien à l’efficacité et à la sécurité attendues de gammaCore dans le traitement aigu des crises épisodiques de céphalées en grappe. Pour la douleur débilitante ressentie par les patients souffrant de céphalées en grappe, le niveau observé de soulagement de la douleur en 30 minutes est cliniquement significatif. Dans l’analyse groupée des études ACT-1 et ACT-2, la proportion de patients qui n’ont pas ressenti de douleur (score de douleur 0) jusqu’à la première crise était de 38,5 % contre 11,7 % (P <.01) pour les patients recevant du gammaCore par rapport à ceux recevant du sham, respectivement. La proportion de patients qui ont répondu à >50% des crises était de 64,5% contre 15,0% (P <.01) pour les patients recevant le gammaCore par rapport à ceux recevant le sham, respectivement.

Une autre observation importante du GPR était la réduction de la durée moyenne des crises de 74 minutes rapportée au départ à 47 minutes avec le gammaCore. Cette amélioration observée par rapport à la ligne de base a été obtenue avec des patients utilisant une moyenne globale de 3,6 stimulations. Cela indique que le soulagement de la douleur a été obtenu avec une seule dose de gammaCore sans qu’il soit nécessaire de recourir à des stimulations supplémentaires. Ces résultats sont significatifs, étant donné que 83 % des patients suivaient des traitements prescrits pour interrompre les crises, et 75 % des traitements et procédures prescrits pour prévenir les crises. Ces résultats affirment que gammaCore apporte un soulagement sûr et efficace de la douleur aux patients dans le monde réel et devrait donc être envisagé pour le remboursement par les payeurs aux États-Unis.8,13,17,18 Le traitement était sûr avec une administration de dose simple et aucun EI signalé.

Une limitation de l’étude était le nombre relativement faible de patients qui ont rapporté des détails sur les attaques individuelles. Nous pensons que cela est dû au fait que le nombre de crises dans cette population qui s’est engagée dans la RPG était faible pendant la période de participation. Bien qu’il soit possible que la déclaration des crises ait été faible si la réponse à la douleur était faible, nous pensons que les patients auraient été tout aussi enclins à déclarer une faible efficacité d’un nouveau produit. Cependant, pour ceux qui ont fourni des détails sur les crises, le GPR a pu fournir des informations sur leurs expériences respectives avec gammaCore. Le registre a également démontré l’intérêt et la mise en œuvre de gammaCore par les prescripteurs. Le nombre maximum de prescriptions et de prescripteurs uniques par semaine était de 350 et 900, respectivement, au cours de l’inscription au GPR. La formation des médecins a été simple et il y a eu à la fois des prescriptions initiales et des renouvellements, ce qui signifie que les patients ont ressenti le besoin de poursuivre le traitement. Les ordonnances ont également été rédigées dans 49 des 50 États et étaient réparties de manière homogène sur le plan géographique. L’utilisation de gammaCore devrait augmenter sur la base de ses 3 indications approuvées par la FDA, qui comprennent la prévention des céphalées en grappe, le traitement aigu des céphalées en grappe épisodiques et le traitement aigu de la migraine.3-5,7,16,19-22

Conclusions

Cette étude observationnelle dans le monde réel suggère que le gammaCore approuvé par la FDA ajoute significativement une option thérapeutique précieuse pour les patients qui souffrent de crises épisodiques de céphalées en grappe, sur la base des crises documentées par les patients. Ces données confirment également l’intérêt significatif des prescripteurs à fournir cette technologie aux patients qui ont peu d’options approuvées par la FDA pour le traitement aigu et aucune pour la prophylaxie. L’utilisation réussie de gammaCore dans le monde réel fournit des preuves pour soutenir la nécessité de redéfinir gammaCore comme n’étant plus un traitement expérimental ou expérimental, ainsi que pour envisager son remboursement par les décideurs politiques. En outre, les preuves montrent que gammaCore est plus rentable que les traitements qui étaient la norme de soins (y compris le sumatriptan et l’oxygène) avant l’introduction de gammaCore.Affiliations des auteurs : electroCore, Inc, Basking Ridge, NJ (EJL, PSS) ; profecyINTEL, LLC, Bridgewater, NJ (MM).

Source de financement : Le soutien financier pour ce travail a été fourni par electroCore, Inc.

Divulgations de l’auteur : M. Liebler déclare avoir un emploi chez electroCore, Inc. Le Dr Mwamburi déclare faire partie d’un conseil consultatif, recevoir un reçu pour paiement, préparer un manuscrit, posséder des actions et avoir un emploi chez profecyINTEL, LLC. Le Dr Mwamburi déclare également posséder des actions de Pharmacy Nexus 2017. Le Dr Staats déclare être membre du conseil d’administration du World Institute of Pain (WIP) et faire partie d’un conseil consultatif pour Medtronic, Abbott Laboratories, Nalu et SPA Theraputic. Il déclare également avoir travaillé pour National Spine and Pain Centers et electroCore, Inc. Le Dr Staats possède des actions d’electroCore, Inc. et signale un conflit d’intérêts possible avec electroCore, Inc. car il s’agit d’un fabricant de gammaCore, une thérapie utilisée dans les maux de tête.

Informations sur les auteurs : Acquisition des données (MM) ; soutien administratif, technique ou logistique (EJL) ; analyse et interprétation des données (EJL, MM) ; concept et conception (EJL, MM, PSS) ; révision critique du manuscrit pour le contenu intellectuel important (EJL, MM, PSS) ; rédaction du manuscrit (MM) ; obtention du financement ; analyse statistique (MM, PSS).

Adressez votre correspondance à : [email protected].

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