L’épistaxis récurrente du syndrome de la zone de Kiesselbach (REKAS) a été décrite pour la première fois par Mladina dès 1985. Il a rendu ce syndrome comme étant le résultat d’une interaction simultanée entre les 4 facteurs constants suivants : (a) une déformation spécifique du septum antérieur, (b) des vaisseaux dilatés du plexus veineux de Kiesselbach, (c) une infection de la peau nasale vestibulaire et (d) l’hérédité2.

La physiopathologie de l’épistaxis repose sur la muqueuse nasale très vasculaire contenant des vaisseaux sanguins dont les artérioles sont caractérisées par une absence de membrane élastique interne avec une membrane basale endothéliale très poreuse qui rend la musculature sous-endothéliale susceptible d’être influencée plus facilement par des agents ; tels que les substances médiatrices, les hormones et les médicaments, circulant dans la circulation sanguine. Les capillaires situés juste sous l’épithélium de surface et ceux qui entourent les glandes sont de type fenestré, ce qui les rend bien adaptés au déplacement rapide des fluides à travers la paroi vasculaire. De grands sinusoïdes veineux caverneux, principalement localisés dans le turbin inférieur, sont caractéristiques de la muqueuse nasale.10

Les observations cliniques de Mladina ont également suggéré une possible relation physiopathologique mutuelle entre le plexus veineux de Kiesselbach et le plexus veineux anorectal. Il a également trouvé une forte corrélation entre les saignements de nez REKAS et l’incidence des troubles d’insuffisance veineuse chronique des jambes inférieures avec varices.11 En ce qui concerne les troubles hémorroïdaires, un grand nombre de patients REKAS, c’est-à-dire 90% d’entre eux, se sont avérés souffrir d’hémorroïdes. La vue endoscopique a montré des vaisseaux remarquablement dilatés du plexus de Kiesselbach. Une infection chronique locale a été suggérée comme facteur causal à la fois pour les hémorroïdes et les patients REKAS.12,13

La progression de l’insuffisance veineuse chronique est initialement liée à l’hypertension veineuse. Une cascade d’événements biochimiques liés à la fois à la macro- et à la microcirculation contribue à cette pathologie. L’épaississement et le remodelage de la paroi veineuse sont influencés par 2 paramètres : une contrainte de cisaillement anormale et une hypoxie qui activent l’endothélium d’abord au niveau des cuspides valvulaires puis dans les grosses veines. L’hypoxie entraîne une activation de l’endothélium et une accumulation de leucocytes. Cela aboutit à la détérioration de la paroi des vaisseaux, à la restructuration des valves et, finalement, à la formation de varices avec les manifestations cliniques qui en découlent. Le MPFF (Daflon® 500 mg) inhibe l’activation endothéliale et empêche la cascade inflammatoire résultant de l’interaction leucocyte-endothélium. Cela retarde ensuite l’apparition du reflux et inhibe l’initiation du cercle vicieux qui aboutit à une augmentation de la pression veineuse. Il augmente également le tonus veineux par sa capacité à prolonger l’activité de la noradrénaline pariétale. Il en résulte une normalisation du flux sanguin, une dispersion des agrégats de globules rouges et une meilleure oxygénation. Ainsi, le Daflon® protège la microcirculation, ce qui diminue les dommages capillaires.14-16

L’étude actuelle a tenté d’évaluer l’efficacité et la sécurité du Daflon® dans le traitement de l’épistaxis idiopathique récurrente. La justification de son utilisation était basée sur le trouble veineux sous-jacent précédemment proposé pour l’épistaxis avec l’effet bénéfique bien connu du Daflon® dans la gestion de ce problème. Nous avons constaté que l’administration de Daflon®, que ce soit pendant 1 mois ou 3 mois, a entraîné une amélioration significative de nos indicateurs de contrôle de l’épistaxis, y compris le nombre de patients se rendant aux urgences et ceux nécessitant une cautérisation après l’échec du tamponnement nasal léger, par rapport au groupe témoin. De même, la gravité de l’épistaxis, telle que définie par l’ESS, était significativement moindre à la fin de chaque période de traitement par rapport à la gravité avant traitement. Cependant, l’utilisation de Daflon® pendant 3 mois a été associée à un contrôle significativement plus important de l’épistaxis lors du suivi d’un an par rapport à l’administration d’un mois.

Bien que l’ESS n’ait pas été validé pour l’évaluation des cas de télangiectasie hémorragique non héréditaire, nous avons adopté cette échelle de notation pour les cas d’épistaxis idiopathique en nous basant sur 2 points de vue. Premièrement, les items de ce questionnaire peuvent être appliqués à tout cas d’épistaxis récurrente. Deuxièmement, l’épistaxis idiopathique est proche de la télangiectasie hémorragique héréditaire en ce qui concerne leur pathologie sous-jacente qui est due à un trouble de la paroi vasculaire rendant l’épistaxis de nature récurrente et spontanée.

Galley et Thiollet17 ont étudié l’efficacité et la sécurité du Daflon® chez 100 patients présentant une fragilité capillaire symptomatique dans un essai en double aveugle, randomisé, contrôlé par placebo. Ils ont constaté que la résistance capillaire était significativement plus élevée dans le groupe Daflon® aux semaines 4 et 6. Il en est résulté une amélioration significative des symptômes de fragilité capillaire, notamment l’ecchymose spontanée, l’épistaxis, le purpura, les pétéchies, le saignement des gencives, la métrorragie et l’hémorragie conjonctivale chez les patients traités par Daflon® (P < .001). Le Daflon® a été bien toléré avec un taux d’effets secondaires comparable dans les deux groupes.17

La plupart des articles publiés ont discuté du rôle du Daflon® dans la prise en charge des troubles chroniques de la déficience veineuse du plexus anorectal et des membres inférieurs, en se concentrant en grande partie sur la prise en charge des hémorroïdes, des varices et des ulcères veineux. Selon l’association précédemment décrite par Maldina entre l’insuffisance veineuse chronique et l’épistaxis récurrente de la région de Kiesselbach, les études suivantes ont été examinées pour expliquer l’efficacité thérapeutique de Daflon® avec la justification de son utilisation dans le traitement de l’épistaxis idiopathique récurrente.

Godeberge18 a mené un essai en double aveugle, contrôlé par placebo pour évaluer l’efficacité de Daflon® 500 mg dans le traitement des symptômes aigus et chroniques des hémorroïdes incluant 120 patients. La durée et la sévérité des saignements étaient significativement moins importantes dans le groupe Daflon® que dans le groupe témoin (P < .01).18 La même année, Cospite a évalué 100 patients souffrant d’une crise hémorroïdaire aiguë qui ont été randomisés en 2 groupes parallèles et traités avec Daflon® 500 mg ou un placebo en double aveugle. Dans l’ensemble, l’amélioration des symptômes, y compris des saignements, était significativement plus importante dans le groupe Daflon® que dans le groupe placebo.19 Ho et al.20 ont mené une étude prospective randomisée et contrôlée pour évaluer les effets de Daflon® 500 mg sur les saignements après une hémorroïdectomie. Ils ont constaté que le risque d’hémorragie secondaire à l’hémorroïdectomie est réduit avec le Daflon® postopératoire.20 En 2000, Ho et al. ont comparé le MPFF à la ligature à l’élastique et à la fibre seule dans la gestion des hémorroïdes qui saignent par le biais d’un essai contrôlé randomisé. Ils ont constaté que la fraction flavonidique purifiée micronisée utilisée avec des suppléments de fibres soulageait rapidement et en toute sécurité les saignements des hémorroïdes non prolabées.21 Misra et Parshad22 ont mené une étude randomisée en double aveugle évaluant le traitement avec la MPFF par rapport au placebo chez 100 patients externes qui se sont présentés pour le traitement d’hémorroïdes internes aiguës de moins de 3 jours. Ils ont constaté que le MPFF entraînait un arrêt rapide du saignement et une réduction du risque de rechute.22

En 2002, Meshikhes a évalué 268 patients présentant des symptômes hémorroïdaires dans le cadre d’une étude d’observation multicentrique non randomisée sans bras placebo. Ils ont constaté une amélioration statistiquement significative (P < .001) de tous les symptômes hémorroïdaires (douleur, lourdeur, saignement, prurit et écoulement anal) après le traitement par Daflon®.23 Jiang et Cao24 ont évalué l’efficacité et la tolérabilité du MPFF sur les symptômes et les signes de la maladie hémorroïdaire aiguë. Ils ont constaté que le MPFF réduisait de manière significative l’ampleur de la douleur et des saignements chez les sujets sélectionnés de cette étude souffrant d’hémorroïdes aiguës.24

D’autres études ont révélé l’efficacité significative du Daflon® dans le traitement de l’insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs avec un soulagement de la douleur, de la lourdeur, des ulcères veineux et des œdèmes comme Gohel et Davies,25 Rabe et al.26 et l’examen systématique avec une méta-analyse de 7 essais randomisés par Kakkos et Nicolaidesic en 2018 qui a déclaré que, sur la base de preuves de haute qualité, le MPFF était très efficace pour améliorer les symptômes de la jambe, l’œdème et la qualité de vie des patients souffrant d’insuffisance veineuse chronique.27

Dans l’étude actuelle, un petit nombre de patients des deux groupes (8 et 10 patients, respectivement) ont connu des effets secondaires limités sous la forme de troubles gastriques qui ont été facilement gérés par des mesures antidyspeptiques. Il n’y avait pas de relation entre la durée du traitement et l’apparition d’effets secondaires. Meyer28 a évalué la sécurité du Daflon® par l’analyse d’essais cliniques répondant aux exigences scientifiques internationales et ayant rassemblé plus de 2850 patients traités par Daflon® 500 mg à la posologie de 2 comprimés par jour pendant 6 semaines à 1 an. La proportion de patients présentant des effets secondaires (10% des patients traités), essentiellement de nature gastro-intestinale ou autonome et conduisant à un taux d’abandon des essais de seulement 1,1%, est inférieure à celle décrite chez 225 patients sous placebo (13,9%) dans les essais contrôlés. L’acceptabilité clinique satisfaisante déjà confirmée à court terme a été également retrouvée dans le traitement à long terme. Les paramètres hémodynamiques (pression artérielle systolique et diastolique), ainsi que les paramètres de laboratoire (hématologie, fonctions hépatiques et rénales, et métabolisme), n’ont pas été influencés même par un traitement prolongé pendant 1 an à la posologie de 2 comprimés par jour.28

Les limites de cette étude incluent l’absence de placebo dans le groupe contrôle. Cela pourrait s’expliquer par la nécessité de fabriquer un médicament placebo de la même couleur, taille et poids que le médicament cible. Ceci n’était pas disponible pour cette étude en raison du manque de communication avec la société de fabrication du Daflon®, évitant ainsi tout conflit d’intérêt. L’auteur a choisi l’absence de traitement pour le groupe témoin de cette étude en se basant sur la conclusion finale d’une revue systématique publiée par la Cochrane Collaboration, selon laquelle rien ne prouve que les interventions sous placebo, en général, aient des effets cliniquement importants.29 Une autre limite de l’étude est l’absence d’aveuglement dans cet essai ouvert. Bien que l’auteur ait su dans quel groupe d’étude se trouvait le patient, il n’a pas été en mesure d’intervenir dans la stratégie de traitement proposée aux urgences de son hôpital, car il n’a pas été chargé de traiter les cas d’urgence. L’auteur a utilisé les dossiers médicaux documentés pour chaque patient dans n’importe quel service d’urgence où le patient s’est présenté.

Le point fort de notre étude est la nouvelle utilisation du Daflon® pour le traitement de l’épistaxis. Cependant, d’autres études dans différents centres sont nécessaires pour étayer les résultats de notre étude. L’efficacité thérapeutique du Daflon® dans le traitement de l’épistaxis révèle la nécessité d’une forme sirop du médicament afin de faciliter son utilisation dans le groupe d’âge pédiatrique.