Approbation éthique

Le protocole de cet essai clinique était conforme aux directives STRICTA et a été décrit en détail ailleurs . Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique chinois d’enregistrement des essais cliniques (référence : ChiECRCT-20140035) et enregistrée dans le registre des essais cliniques chinois (ChiCTR-ICR-14005411) le 31 octobre 2014 (http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=9758). Tous les patients ont fourni un consentement éclairé écrit avant la randomisation.

Conception de l’étude

Il s’agissait d’un essai contrôlé randomisé multicentrique à trois bras en parallèle pour comparer l’efficacité des deux groupes d’EA (EA faible et EA forte) avec l’EA fictive. Les patients ont été enrôlés par le biais d’un recrutement en milieu hospitalier et de publicités avec des affiches, des dépliants et des journaux de novembre 2014 à mars 2016.

Randomisation et masquage

Après une période de lavage de 2 semaines, les patients qui répondaient à nos critères d’inclusion ont été assignés au hasard à l’un des trois groupes (EA forte, EA faible ou EA fictive) dans un rapport de 2:1:1 en utilisant une séquence d’allocation aléatoire générée par ordinateur par la méthode de randomisation par blocs stratifiés de SAS version 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Dans notre essai préliminaire, nous avons constaté que l’effet de l’EA forte était meilleur que celui de l’EA faible. En outre, l’étude précédente sur l’efficacité de l’acupuncture par rapport à l’acupuncture minimale et à l’absence d’acupuncture chez les patients atteints de KOA a également utilisé un tel rapport de randomisation 2:1:1. Pour tenir compte du bien-être des patients, la méthode de randomisation des groupes a été modifiée de 1:1:1 à 2:1:1. Le ratio de randomisation dans le lien du registre dans le registre des essais cliniques chinois (http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=9758) a également été modifié.

La randomisation a été effectuée par un assistant de recherche indépendant qui n’a participé à aucune autre section de cette étude. Les acupuncteurs ont été informés de l’affectation du traitement par une confirmation par téléphone mobile, et la dissimulation de l’affectation n’a pas été révélée jusqu’à ce que l’analyse finale des résultats soit rapportée.

Les participants inscrits ont seulement été informés qu’ils recevraient l’une des trois thérapies d’acupuncture ; par conséquent, ils ne connaissaient pas leur affectation de traitement. Les acupuncteurs étaient autorisés à traiter les deux genoux si les deux genoux étaient affectés par l’arthrose. Cependant, seul le genou le plus symptomatique a été évalué pour l’évaluation des résultats tout au long de l’étude. Les participants, les évaluateurs des résultats cliniques et les statisticiens étaient aveugles à la randomisation, car il n’était pas possible d’aveugler les acupuncteurs qui administraient l’EA.

Participants

Un total de 450 patients atteints de KOA ont été recrutés dans 5 hôpitaux de Wuhan, en Chine : l’hôpital combiné de médecine traditionnelle chinoise et occidentale affilié au collège médical Tongji de l’université des sciences et technologies de Huazhong ; le troisième hôpital de Wuhan ; l’hôpital central de Wuhan ; l’hôpital Union affilié au collège médical Tongji de l’université des sciences et technologies de Huazhong ; et le cinquième hôpital de Wuhan. Les personnes âgées de 50 ans ou plus qui répondaient aux critères cliniques du KOA formulés par l’American College of Rheumatology (ACR) ont été jugées admissibles à l’inclusion. Nous avons exclu les patients qui avaient déjà eu des réactions indésirables à l’acupuncture avant notre étude, qui présentaient des comorbidités, notamment des maladies cardiovasculaires, cérébrales, hépatiques, rénales ou hématopoïétiques graves, qui souffraient d’autres troubles susceptibles d’affecter le genou (par exemple, la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite goutteuse), qui étaient enceintes ou tentaient de le devenir ou qui étaient allaitantes, et qui avaient des antécédents de maladie mentale. Tous les participants devaient s’abstenir de prendre des médicaments analgésiques et de l’EA 48 h avant chaque séance de traitement.

Interventions

Les interventions de l’étude ont été réalisées par des acupuncteurs ayant au moins 3 ans d’expérience clinique et qui étaient des praticiens agréés en médecine chinoise. Pour assurer la normalisation du protocole de traitement, chaque acupuncteur des cinq hôpitaux a suivi une formation préalable sur le protocole de l’étude, en remplissant le formulaire de rapport de cas, la technique de traitement et l’évaluation des résultats auprès des chercheurs principaux qui ont également surveillé le processus pour cette étude clinique. Les traitements pour les groupes de l’EA véritable et de l’EA fictive ont consisté en dix séances de 30 minutes sur deux semaines. Les participants ont été évalués au début et à la fin de la première et de la deuxième semaine de la phase de traitement.

Pendant la période de stimulation de 30 minutes, les participants étaient en position couchée avec un oreiller sous chaque genou pour les soutenir. Des aiguilles stériles jetables (calibre 30 avec un diamètre extérieur de 0,32 mm et une longueur de 40 mm ; Hwato, Suzhou, Chine) ont été utilisées. Les participants des groupes d’EA forte et faible ont reçu un traitement aux quatre mêmes acupoints de Neixiyan (EX-LE 5), Dubi (ST 35), Liangqiu (ST 34) et Xuehai (SP 10) de façon unilatérale, selon la théorie des méridiens de la médecine traditionnelle chinoise. Après désinfection locale, les aiguilles ont été insérées verticalement à une profondeur de 25 à 40 mm. La sensation de De Qi a été obtenue en soulevant et en poussant les aiguilles, tout en les faisant tourner et pivoter. (Le de qi est la sensation ressentie par les patients au niveau du site de l’aiguille, qui comprend une sensation de plénitude, de lourdeur, de douleur sourde ou de chaleur, et qui indique une aiguille efficace). Une stimulation électrique a ensuite été appliquée à l’aide d’un appareil EA (Shanghai Medical Electronic Instrument), avec une paire d’électrodes reliant les acupoints EX-LE 5 à ST 35, et une autre paire d’électrodes reliant SP 10 à ST 34 . Les paramètres de stimulation étaient les suivants : courant continu, onde continue, fréquence de 2 Hz et largeur d’impulsion de 0,5 ms, pendant 30 minutes. Après avoir obtenu la sensation de qi, les groupes EA forte et EA faible ont reçu une intensité de stimulation différente. Le groupe EA forte a reçu l’intensité maximale tolérable du courant entre 2 et 5 mA. Le groupe EA faible a reçu un courant de faible intensité entre 0 et 0,5 mA. Une fois le courant ressenti, le participant informait l’acupuncteur d’arrêter d’augmenter le courant.

Dans le groupe EA simulée, le nombre d’acupoints, l’appareil EA et les paramètres de stimulation étaient les mêmes que pour les groupes EA réelle. Cependant, les aiguilles utilisées dans le groupe EA fictive étaient fines et courtes (aiguille de calibre 35 avec un diamètre extérieur de 0,20 mm et une longueur de 25 mm ; Hwato, Suzhou, Chine). Les aiguilles n’ont été insérées que superficiellement dans des sites non acupoints, chacun à 2 cm latéralement à chacun des quatre acupoints, à une profondeur approximative de 5 à 10 mm. En outre, les aiguilles n’ont pas été manipulées pour éviter d’obtenir une sensation de qi. La stimulation électrique a été délivrée avec la même faible intensité que dans le groupe EA faible. Pour les trois groupes, après chaque séance, toutes les aiguilles et les électrodes EA ont été retirées.

Mesures des résultats

Les participants ont rempli des questionnaires avant le traitement, après 1 semaine et après 2 semaines. Les mesures primaires des résultats étaient l’échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur, la valeur du CPM et les traductions chinoises de l’indice d’arthrose des universités Western Ontario et McMaster (WOMAC) .

L’EVA utilisée dans cette étude était une ligne de 10 cm allant de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur aussi mauvaise qu’elle puisse l’être) qui évaluait l’intensité maximale de la douleur au cours des 24 dernières heures. L’indice WOMAC est composé de trois domaines, à savoir la douleur (5 items), la raideur (2 items) et la fonction physique (17 items), et chaque item est noté sur une échelle numérique de Likert en 5 points représentant différents degrés d’intensité (aucune, légère, modérée, sévère ou extrême). Le score final de WOMAC a été déterminé en additionnant les scores globaux des trois sous-échelles, qui vont de 0 à 96, et un score plus élevé indique une douleur et un dysfonctionnement plus importants. Le WOMAC a été traduit et validé en chinois.

Dans notre étude actuelle, nous avons utilisé la terminologie « CPM » au lieu de « DNIC », car le DNIC est une terminologie utilisée sur les animaux. Le CPM représente la modulation inhibitrice descendante de la douleur. Elle peut être évaluée lorsque deux stimuli douloureux sont appliqués simultanément, le stimulus de  » conditionnement  » inhibant généralement le stimulus  » test « . Dans cette étude, pour mesurer le CPM, l’acupuncteur a appliqué un filament de von Frey de 180 g au point Ashi (point douloureux) du genou affecté dans un cercle de 1 cm de diamètre pendant trois à cinq fois. On a ensuite demandé au participant d’indiquer l’intensité de la douleur sur l’EVA après chaque coup. Les assistants de recherche ont enregistré la valeur moyenne des trois scores EVA comme EVA1. Ensuite, on a demandé au participant d’immerger la main et le poignet controlatéraux dans de l’eau froide (10 à 12 °C) pendant 1 minute. Ensuite, le score VAS moyen de la douleur provoquée par le filament de von Frey sur le même point Ashi a été enregistré comme VAS2. Les scores VAS ont été mesurés immédiatement après le stimulus de conditionnement car les effets du CPM sont généralement de courte durée. Les changements en pourcentage ont été calculés pour le changement de CPM sur la base de la formule suivante : CPM = (VAS1 – VAS2)/VAS1 × 100% , où 0 indique qu’il n’y a pas de changement et les valeurs les plus élevées indiquent une inhibition de la douleur plus efficace.

Les résultats secondaires comprenaient l’échelle numérique d’évaluation de la douleur (NPRS) , l’échelle émotionnelle (ES) et l’intensité actuelle de la douleur (PPI) . Les assistants de recherche ont aidé les participants à remplir les instruments d’enquête à la fin de l’étude de 2 semaines.

L’assistant de recherche a documenté les événements indésirables graves et les effets secondaires associés au traitement EA. On a également demandé aux participants de signaler les effets secondaires à la fin de l’étude. Des agents du bureau de la recherche scientifique des cinq hôpitaux ont formé le conseil de surveillance des données et de la sécurité, qui a examiné et évalué périodiquement les données accumulées de l’étude pour la sécurité des participants, la conduite de l’étude et l’avancement de l’étude.

Calcul de la taille de l’échantillon et analyse statistique

L’estimation de la taille de l’échantillon a été effectuée pour détecter une différence minimale cliniquement importante (MCID) de 1,8 unité dans le score de douleur VAS (extrapolé à partir de 18 mm MCID rapporté pour 100 mm VAS) . Nous avons également cherché à détecter une MCID de 6,7 unités du score total WOMAC identifié comme la MCID pour l’arthrose (extrapolée à partir de 7 unités de MCID rapportées pour le score total WOMAC normalisé 0-100) . Cependant, aucune littérature ne rapporte le MCID du CPM chez les patients atteints de KOA. Nous avons donc calculé la taille de l’échantillon sur la base des scores VAS et WOMAC. La taille de l’échantillon calculée en fonction d’une puissance d’au moins 80 %, d’un taux d’abandon de 15 % et d’un niveau de signification bilatéral de 5 % a donné une population requise de 67 sujets. Soixante-quinze participants dans chaque groupe nous donneront une puissance de 95% pour détecter l’effet réel.

Le plan d’analyse statistique a été complété et approuvé par le comité de surveillance des données et de la sécurité. Les analyses des caractéristiques de base et des résultats cliniques étaient basées sur la population en intention de traiter (ITT), qui comprenait les participants qui avaient été randomisés et dont les données de base avaient été enregistrées (n = 292). Les caractéristiques de base ont été présentées sous forme de pourcentages pour les variables catégorielles et de moyenne (écart-type) avec IC à 95 % pour les variables continues. Les données manquantes ont été imputées pour chaque groupe séparément, en utilisant des équations chaînées avec appariement prédictif des moyennes. Au total, 20 ensembles de données imputées ont été complétés sur la base de l’ensemble de données brutes, puis les estimations correspondantes ont été combinées à l’aide des règles de Rubin.

Des régressions linéaires multiples ont été utilisées pour comparer les différences significatives dans les changements moyens par rapport à la ligne de base entre les groupes pour chaque résultat et ont été ajustées pour les caractéristiques de base (sexe, âge, durée du KOA et indice de masse corporelle) et le score de résultat de base. Nous avons effectué une comparaison entre groupes de l’EA forte et de l’EA faible avec l’EA fictive comme contrôle dans le modèle linéaire, ainsi qu’une comparaison des groupes EA forte et EA faible. Un modèle d’effet mixte a été utilisé pour tester la signification du changement d’effet entre deux points temporels quelconques dans les différents groupes de traitement. Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide de R (version 3.2.4 ; The R Foundation, Vienne, Autriche) et de son paquet souris, les différences étant considérées comme significatives si la valeur P bilatérale était inférieure à 0,05.