Le concept d’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) a été récemment introduit dans notre environnement, laissant de côté d’autres termes comme l’adénome de la prostate, largement utilisé. Il ne s’agit pas d’un simple changement de nomenclature, mais plutôt d’un concept qui intègre les trois aspects sous lesquels on peut considérer la maladie de la prostate la plus courante (40 % des hommes de plus de 50 ans). L’auteur traite du diagnostic et du traitement de l’HBP, car ce sont les deux aspects qui peuvent intéresser le plus le pharmacien communautaire.
La prostate est un organe bizarre, extrapéritonéal, situé dans l’espace pelvien. Son nom vient du grec et signifie « celui qui est placé en dessous », car il est situé juste en dessous du col de la vessie, en épousant l’urètre. Elle a été baptisée ainsi par Hérophile en 300 avant J.-C. Elle se développe avec l’âge et atteint sa maturité à la puberté. Sa fonction est essentiellement sexuelle, participant à la formation du liquide séminal et à la contraction au moment de l’éjaculation.
La prostate normale est un organe musculoglandulaire : 30 % est une masse musculaire, située dans la partie antérieure, et le reste est une glande, située dans la partie postérieure et latérale.
L’HP est le résultat d’une croissance non cancéreuse du tissu qui forme la prostate. Ses causes ne sont pas connues, mais il semble qu’elle soit liée aux changements hormonaux qui se produisent avec le vieillissement. À l’âge de 60 ans, la moitié de la population masculine présente déjà des signes microscopiques d’HBP et à l’âge de 70 ans, plus de 40 % ont une hypertrophie de la prostate détectable à l’examen. La taille normale de la prostate est de l’ordre de celle d’une châtaigne. A 40 ans, elle peut avoir la taille d’un abricot, et à 60 ans, celle d’un citron.
L’hypertrophie de la prostate est liée au concept histologique de la maladie, cependant, il existe des prostates très hypertrophiées qui se présentent sans obstruction et sans symptômes (et vice versa). Les symptômes de cette maladie ne sont pas spécifiques et peuvent être associés à de nombreuses autres affections urologiques. Il s’ensuit qu’il peut y avoir des patients avec des symptômes et une hypertrophie prostatique ou avec une hypertrophie prostatique sans symptômes, ou les deux, et dans chaque cas il peut y avoir ou non une obstruction au flux urinaire (fig. 1).
Fig. Modèle de Hald : a) élargissement et symptômes sans obstruction ; b) symptômes et obstruction sans élargissement ; c) élargissement et obstruction sans symptômes ; d) élargissement, symptômes et obstruction.
L’HPB est l’une des maladies les plus courantes chez l’homme âgé. Elle n’affecte généralement pas la fonction sexuelle, mais l’hypertrophie de la glande exerce une pression sur la vessie et l’urètre, ce qui rend l’écoulement de l’urine difficile. La miction commence avec difficulté, sous forme de petites gouttes. Il y a aussi souvent un besoin d’uriner plus fréquemment et il peut y avoir un besoin urgent d’uriner. De nombreux hommes doivent se lever plusieurs fois pendant la nuit pour uriner, d’autres éprouvent une sensation d’inconfort car la vessie ne se vide jamais complètement. Forcer la vessie à se vider peut aggraver la situation : la vessie se contracte, les parois de la vessie s’épaississent et perdent de leur élasticité, et les muscles de la vessie deviennent moins efficaces. L’accumulation d’urine dans la vessie peut prédisposer aux infections urinaires, et tenter de forcer le jet d’urine ne fera que produire une pression vers le haut, ce qui peut éventuellement blesser les reins.
L’obstruction complète de l’urètre est une urgence médicale nécessitant un cathétérisme immédiat. Les autres complications possibles de l’HBP sont les calculs vésicaux et les hémorragies.
Diagnostic
Malgré le manque de connaissances sur l’histoire naturelle et la pathogénie de l’HBP, il est clair qu’un nombre croissant de consultations médicales sont effectuées pour des problèmes découlant de la croissance tumorale de la prostate.
Ces dernières années, de nouvelles modalités thérapeutiques ont émergé, entraînant un changement dans le traitement standard de l’HBP symptomatique, reléguant la chirurgie à un rôle secondaire. Par conséquent, il est très important de diagnostiquer cette pathologie et d’établir les paramètres qui permettront une évaluation correcte du patient afin d’établir ensuite les indications thérapeutiques de l’HBP.
Traditionnellement, les symptômes de l’HBP ont été divisés en deux classes, les symptômes obstructifs et les symptômes irritatifs (tableau 1). Les premières découlent de la présence d’une obstruction infravésicale et les secondes sont principalement causées par une instabilité du détrusor. Près des trois quarts des hommes atteints d’HBP présentent des symptômes mixtes.
L’apparition de la symptomatologie dans les enquêtes en population générale est liée à l’âge et à l’ancienneté des symptômes lors de la première consultation, qui varie selon les études. En revanche, la signification clinique ne semble pas être liée à la taille réelle de la prostate. Les patients présentant des symptômes sévères d’obstruction vésicale peuvent avoir une petite prostate, tandis que d’autres personnes ne présentant aucun symptôme clinique peuvent avoir une grande prostate. Par conséquent, comme il est difficile de quantifier les symptômes mictionnels du prostatisme, il est nécessaire d’utiliser un certain nombre de systèmes de notation pour évaluer la gravité des symptômes. Il existe différents questionnaires, mais le plus communément accepté est l’échelle d’évaluation des symptômes en 7 questions, nommée par le comité de consensus sur l’HBP et parrainé par l’OMS (Paris, 1991) comme l’International Prostatic Symptom Score (IPSS). Une question concernant la qualité de vie a été ajoutée à ce questionnaire (tableau 2).
Comme dans toute pathologie, l’anamnèse est indispensable pour établir une suspicion de diagnostic. Sur la base des données obtenues à partir de l’anamnèse, d’autres pathologies présentant des symptômes similaires à l’HBP peuvent être écartées (tableau 3). Un examen physique général et local est ensuite effectué pour évaluer la prostate et l’existence d’éventuelles complications. Il est essentiel d’effectuer une palpation abdominale pour détecter les volumes significatifs d’urine résiduelle et, bien sûr, un examen rectal. L’examen rectal permet d’évaluer la morphologie et la consistance de la prostate et en même temps d’évaluer le tonus du sphincter anal, afin de détecter des altérations neurologiques, et pour la même raison il est nécessaire d’observer le réflexe bulbocavernosus. Cependant, le toucher seul ne permet pas d’évaluer avec précision la taille, le poids ou le degré d’obstruction causé par la prostate. C’est pourquoi l’étude se poursuivra par une série d’examens complémentaires comprenant une analyse d’urine (par bandelette ou culture) pour exclure une éventuelle infection urinaire, un dosage du PSA, une évaluation de la fonction rénale et une étude échographique (transrectale et abdominale). L’échographie réno-vésicale permettra d’écarter d’éventuelles complications (lithiase urinaire, diverticules vésicaux, dilatation des voies urinaires, tumeurs rénales ou vésicales) et de quantifier le résidu post-mictionnel. L’échographie sus-pubienne est une méthode simple, sans contre-indication ni risque, qui permet d’estimer assez précisément le volume et la morphologie de la prostate. Cependant, l’échographie transrectale est beaucoup plus précise et est donc recommandée à cette fin.
L’APS est une glycoprotéine d’un poids moléculaire compris entre 33 000 et 34 000 Da produite dans l’épithélium des cellules prostatiques. On le trouve en forte concentration dans le plasma séminal, où il participe à la liquéfaction du caillot séminal produit après l’éjaculation. La concentration sérique normale de PSA chez le jeune homme en bonne santé est très faible et augmente avec l’âge. Traditionnellement, les valeurs de PSA comprises entre 0 et 4 ng/ml sont considérées comme normales. Sa présence dans le sérum à des valeurs supérieures à la normale indique la présence d’une pathologie de la prostate. Cependant, le PSA est loin d’être le marqueur tumoral « parfait », car il a également été détecté (bien qu’à de faibles concentrations) dans d’autres tissus non prostatiques. De plus, il ne peut pas non plus être considéré comme un marqueur spécifique du cancer, car il est également augmenté dans l’HBP. Chez ces patients, on a constaté que les valeurs sont plus élevées lorsque le volume de la prostate est plus important ou en présence de complications secondaires à l’HBP. Un seuil de 10 ng/ml a été proposé pour différencier l’HBP du cancer de la prostate, mais 10 % des personnes atteintes d’HBP présentent des valeurs de PSA plus élevées. C’est pourquoi plusieurs études ont été menées pour détecter des formes de PSA qui augmenteraient la spécificité de ce test.
À l’heure actuelle, l’American Cancer Society et l’American Urological Association recommandent le dosage annuel du PSA et le toucher rectal chez les hommes de plus de 50 ans comme méthodes de dépistage du cancer de la prostate. Certains auteurs considèrent que le dépistage avant 50 ans n’est conseillé que chez les personnes présentant un risque élevé de développer un cancer de la prostate en raison d’antécédents familiaux de cancer. Dans ce cas, ils commencent l’étude à partir de l’âge de 40 ans. Ils ne considèrent pas non plus que le dépistage soit justifié chez les hommes de plus de 70 ans, sauf chez ceux dont l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
Avec toutes les données obtenues dans les différents tests (tableau 4), nous pouvons établir un diagnostic correct et déterminer le traitement le plus approprié pour chaque cas.
Thérapeutique
L’objectif thérapeutique principal, comme dans tout traitement, est celui qui obtient un rapport bénéfice/effet secondaire favorable. A cette fin, les patients atteints d’HBP sont divisés en trois groupes : léger, modéré et sévère.
Le groupe léger comprend les patients dont les symptômes quantifiés par le questionnaire IPSS sont inférieurs à 8, avec peu d’impact sur la qualité de vie et aucun signe obstructif ; le sous-groupe des HBP modérées correspond aux patients dont l’IPSS est compris entre 8 et 10, avec ou sans un certain degré d’obstruction, et peut avoir un impact sur la qualité de vie. Le groupe des HBP sévères est celui qui présente un IPSS supérieur à 19 et/ou des signes d’obstruction, avec un impact majeur sur la qualité de vie.
La stratégie thérapeutique dépendra donc de la gravité des symptômes et du degré d’obstruction. Ainsi, les patients présentant des symptômes sévères (IPSS > 20) et/ou des complications dérivées de l’obstruction (insuffisance rénale, rétention urinaire, lithiase vésicale, infections urinaires récurrentes, hématurie, résidu post-mictionnel supérieur à 300 ml ou diverticules vésicaux) nécessiteront un traitement chirurgical. Les patients présentant une symptomatologie légère et peu d’inconfort associé peuvent être pris en charge de manière expectative, tandis que les patients présentant des symptômes modérés ou une symptomatologie légère mal tolérée doivent être pris en charge médicalement.
Un schéma de la stratégie de traitement de l’HBP est présenté dans la figure 2.
Fig. 2. Stratégie de traitement dans l’HBP (Source : Bobé F, et al. Traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate).
Traitement pharmacologique
Trois groupes de médicaments sont actuellement disponibles pour le traitement de l’HBP : les alpha-bloquants (doxazosine, térazosine, alfuzosine, tamsulosine), les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride) et la phytothérapie (tableau 5).
Alpha-bloquants
Agent en bloquant les récepteurs alpha-1 dans les fibres musculaires du col de la vessie et du tissu prostatique avec une relaxation conséquente, entraînant une diminution de la résistance au flux urinaire sans affecter négativement la contractilité du détrusor. Leur rôle est donc basé sur la réduction de la composante dynamique de l’obstruction prostatique. Les alpha-bloquants réduisent le tonus sympathique du col de la vessie et de la musculature de la prostate, améliorent les symptômes et le débit urinaire maximal sans modifier la taille de la prostate.
Les alpha-bloquants sélectifs sont capables d’augmenter le débit urinaire et d’améliorer les symptômes en 2 à 3 semaines, ce qui en fait un traitement de premier choix. Il s’agit notamment des alpha-1-bloquants sélectifs, qui ont moins d’effets indésirables car ils ne bloquent pas les récepteurs des muscles lisses à d’autres endroits. Ce groupe comprend la prazosine, l’alfuzosine, la térazosine et la doxazosine. Un alpha-bloquant plus récent est la tamsulosine qui présente moins d’effets secondaires.
Les principaux alpha-bloquants utilisés pour le traitement de l’HBP sont :
Prazosine. Initialement utilisé pour le traitement de l’hypertension artérielle, il n’est pas actuellement utilisé dans le traitement de l’HBP car il présente des effets secondaires plus importants que les autres médicaments de ce groupe.
Térazosine. L’un des bloqueurs les plus étudiés. La dose recommandée est de 5 mg/jour et doit être administrée en doses progressives en commençant par 1 mg/jour pendant 4 semaines afin de minimiser le risque d’hypotension orthostatique. En ce qui concerne la pression artérielle, il produit des changements cliniquement non significatifs chez les patients normotendus et des effets hypotensifs chez les patients hypertendus, ce qui en fait une bonne option thérapeutique chez les patients atteints des deux maladies.
Doxazosine. Également utilisé chez les patients hypertendus. Initialement, il devait être commencé progressivement, mais il existe désormais une nouvelle formulation à libération prolongée de 4 mg, dont le principe actif est contenu dans un comprimé non absorbable par l’estomac. Cela permet d’administrer une dose quotidienne unique de 4 mg dès la première dose. Des études avec des doses de 8 mg/jour ont montré une amélioration symptomatique supplémentaire significative.
173 ; Tamsulosine. C’est un alpha-1-bloquant sélectif et c’est donc la première préparation « urosélective » de son groupe. Sa faible affinité pour les récepteurs alpha-1B situés dans les vaisseaux sanguins lui confère une plus grande sécurité cardiovasculaire. La posologie est fixe, 0,4 mg/jour sans nécessité d’augmentation progressive, et il semble que l’amélioration de la symptomatologie puisse être obtenue plus rapidement.
Bien que la réponse thérapeutique des alpha-bloquants en tant que groupe soit rapide et dose-dépendante, aucune étude ne démontre la prévention de la progression de la maladie, le développement de complications, ou qu’ils réduisent la nécessité d’un traitement chirurgical définitif.
Les effets secondaires de ce groupe pharmacologique sont les céphalées, l’asthénie, la somnolence, les nausées, la congestion nasale, la sensation vertigineuse et l’hypotension orthostatique, qui est la plus mal tolérée, bien que cette perception indésirable puisse être réduite en commençant la posologie à doses croissantes le soir.
Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
C’est le cas du finastéride, qui induit une régression de l’hypertrophie prostatique et augmente le débit urinaire de pointe, améliorant ainsi les symptômes du patient. Comme effets secondaires, le finastéride a des répercussions à long terme (minimum 6 mois), provoquant des troubles de la fonction sexuelle (baisse de la libido, dysfonctionnement éjaculatoire et impuissance et d’autres tels que gynécomastie, sensibilité accrue des seins et éruptions cutanées) et diminuant les valeurs sériques de PSA (50%) sans modifier le pourcentage de PSA libre.
Les résultats des essais cliniques montrent, à 2 ans, une amélioration clinique avec des différences significatives par rapport au placebo et une incidence plus faible de rétention urinaire et de chirurgie de la prostate dans le groupe traité par finastéride. Les résultats obtenus dans une autre étude montrent que la réponse se maintient dans le temps. Ainsi, à 4 ans, on observe non seulement une diminution des indices symptomatiques et du volume de la prostate et une augmentation du débit de pointe (avec des différences statistiquement significatives dans tous les cas), mais aussi un pourcentage plus faible de chirurgie de la prostate (10 vs. 5%) et de rétention urinaire (7 vs. 3%), ce qui signifie une réduction du risque de chirurgie avec le finastéride de 55 et 57%, respectivement (étude PLESS). Globalement, 13 % des patients sous placebo et 7 % des patients traités par finastéride devront subir une intervention chirurgicale ou un sondage vésical pour rétention urinaire aiguë, avec un bénéfice réel chez 6 % des patients.
Les prostates de grande taille répondent plus favorablement au traitement visant à réduire leur taille, comme le confirment les résultats d’une méta-analyse de 6 études cliniques. Le volume initial de la prostate est donc un facteur prédictif de la réponse au traitement, le finastéride étant particulièrement efficace dans les prostates de grande taille (plus de 40 ml). Inversement, les patients ayant une petite prostate doivent être considérés comme de mauvais candidats initiaux au traitement par ce médicament. La variation de la réponse au traitement par finastéride ne peut pas être expliquée par la seule taille de la prostate et peut refléter la nature hétérogène de la maladie. En revanche, et de manière indépendante, le clinicien recommande le traitement par finastéride comme traitement de choix chez les patients présentant une hématurie macroscopique récurrente secondaire à une HBP.
Phytothérapie
Le traitement phytothérapeutique consiste en l’application d’extraits de plantes (Pygeum africanum, Serenoa repens). Leur mécanisme d’action n’est pas connu, mais certaines études postulent qu’ils ont un effet supérieur au placebo et obtiennent même des améliorations urodynamiques. S. repens semble agir sur le métabolisme des prostaglandines dans les cultures de cellules prostatiques, et module également la 5-alpha-réductase humaine, c’est pourquoi il a été évalué dans une étude randomisée contre le finastéride dans 1.098 patients, montrant une efficacité similaire et une absence de corrélation entre l’intensité des symptômes et la taille de la prostate.
Ils ont peu d’effets secondaires et représentent un faible coût économique.
Traitement chirurgical
La résection transurétrale de la prostate est le traitement chirurgical le plus courant de l’HBP. Il s’agit d’un traitement efficace, mais pas parfait. Environ 20 % des patients qui subissent une intervention chirurgicale sont insatisfaits du résultat à long terme de l’intervention. Les complications comprennent 70% d’éjaculateurs rétrogrades, l’impuissance dans 5%, les infections urinaires postopératoires dans 5% et un degré variable d’incontinence dans 3% des patients, ainsi que la persistance des symptômes dans un pourcentage variable de patients selon les critères de sélection.
Par conséquent, l’indication chirurgicale devrait être établie chez les patients dont les symptômes vont réellement s’améliorer. Les interventions prématurées ne doivent pas être réalisées, mais d’un autre côté, elles ne doivent pas être retardées chez les patients présentant une obstruction sévère chez qui la progression de la détérioration du détrusor conditionnera la persistance de la symptomatologie irritative malgré la résolution de l’obstruction prostatique.
Il existe un certain nombre d’indications chirurgicales absolues telles que la rétention urinaire récurrente, les infections urinaires récurrentes, le développement d’une uropathie obstructive du haut appareil urinaire et une hématurie sévère.
Les traitements mini-invasifs (tableau 6) peuvent améliorer le débit urinaire jusqu’à des valeurs non obstruées, bien que toujours inférieures à celles obtenues par résection transurétrale ou adénotomie ouverte. Néanmoins, ils constituent une option thérapeutique valable chez les patients présentant une détérioration sévère de leur état général, à qui l’on propose une alternative au cathétérisme permanent et chez qui la chirurgie conventionnelle comporterait un risque chirurgical important.
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