Comme un feu de forêt soudain sans origine traçable, la dépression éclate souvent sans raison apparente. Parfois, cependant, on peut identifier un catalyseur – l’éclair qui a produit l’étincelle. Aucun malheur ne peut à lui seul expliquer pourquoi et comment une personne devient dépressive, et la dépression peut parfois apparaître et perdurer indépendamment d’événements ou de circonstances extérieurs à l’esprit. Mais certaines expériences douloureuses – comme le décès d’un être cher, un divorce et un chômage brutal – peuvent déclencher des épisodes individuels de dépression, en particulier la toute première incidence.
Pendant longtemps, les psychiatres et les psychologues ont regroupé ces déclencheurs sous des termes généraux assez vagues, notamment « facteurs de stress psychosocial sévères » et « événements de vie stressants ». Ces dernières années, cependant, quelques chercheurs ont examiné plus attentivement les différents types d’événements qui provoquent un épisode dépressif. Les données qu’ils ont recueillies jusqu’à présent plaident en faveur d’une compréhension plus nuancée de la façon dont le stress interagit avec la susceptibilité individuelle à la dépression, de la rapidité avec laquelle la dépression suit différents types de stress et de la meilleure façon de traiter la dépression dans ces diverses situations.
Le guide actuel des psychiatres, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux IV (DSM-IV), définit un épisode dépressif majeur comme étant au moins cinq symptômes caractéristiques de la dépression persistant deux semaines ou plus. Les symptômes comprennent la baisse d’humeur et d’énergie, l’insomnie, le sentiment de dévalorisation, la diminution du plaisir dans les activités quotidiennes et le changement de poids ; pour répondre aux critères de diagnostic, les symptômes doivent interférer avec le travail ou la vie sociale.
La taxonomie des événements qui précipitent un épisode dépressif majeur est vaste et diverse. Certaines personnes deviennent dépressives après avoir appris qu’elles sont atteintes d’une maladie grave, après qu’une catastrophe naturelle a détruit leur maison ou lorsqu’elles ne parviennent pas à atteindre des objectifs importants. La dépression est également fréquente chez les personnes qui ont survécu à un viol ou à une guerre. Le déclencheur le plus courant de la dépression est la perte, qui prend de nombreuses formes différentes, y compris les malheurs économiques, le chômage inattendu et la perte de biens chers. Selon de grandes enquêtes, environ 44 % des épisodes dépressifs sont précédés d’une « perte interpersonnelle », comme le décès d’un être cher, un divorce, la fin d’une relation amoureuse ou le fait qu’un ami proche ait déménagé dans une autre région du pays. En d’autres termes, la rupture d’un lien avec une autre personne déclenche probablement plus de dépressions que tout autre type d’expérience douloureuse.
L’événement qui catalyse un épisode dépressif n’a pas besoin d’être catastrophique – parfois, ce qui semble être un stress léger ou une perte mineure pour la plupart des gens suffit à plonger une personne dans une misère trouble qui refuse de s’estomper. Tout dépend de la vulnérabilité d’une personne à la dépression, qui est déterminée par l’interaction complexe de nombreux facteurs différents, notamment : les sources de stress dans la vie, les antécédents familiaux de maladie mentale, le style cognitif, c’est-à-dire les schémas de pensée propres à une personne, et les facteurs psychosociaux, tels que l’adversité dans la petite enfance et la présence ou l’absence de parents et d’amis attentionnés. Une personne peu vulnérable et n’ayant jamais connu d’épisodes dépressifs peut survivre à un ouragan dévastateur ou sortir d’une période de deuil après le décès d’un frère ou d’une sœur sans avoir jamais connu de véritable dépression. En revanche, une personne présentant un risque élevé de dépression et bénéficiant d’un faible soutien social pourrait sombrer dans les profondeurs du désespoir pendant des mois après qu’une idylle naissante se soit flétrie et desséchée.
Kenneth Kendler, de la Virginia Commonwealth University, et d’autres chercheurs ont affirmé que les personnes présentant un risque élevé de dépression sont « préallumées » – il ne faut pas grand-chose pour déclencher leur premier épisode dépressif et, à partir de là, elles sont de plus en plus susceptibles de connaître des épisodes dépressifs spontanés non déclenchés par un événement spécifique. Une plus grande étincelle – ou un plus grand nombre de petites étincelles – est nécessaire pour allumer la dépression chez les personnes dont le risque est plus faible, et toute rechute est plus susceptible d’être liée à une perte particulière ou à une expérience stressante, plutôt que de se déclencher d’elle-même.
Un exemple de la façon dont le stress interagit avec la susceptibilité individuelle à la dépression provient d’une recherche récente de George Slavich de l’Université de Californie, Los Angeles, et de ses collègues. Parmi 100 personnes ayant reçu un diagnostic de trouble dépressif majeur, celles qui avaient connu une plus grande adversité dans leur enfance et qui avaient des antécédents plus longs de dépression étaient plus susceptibles d’avoir eu des épisodes de dépression déclenchés par des formes de perte relativement mineures. Les expériences passées avaient abaissé leur seuil de dépression ou, comme Kendler pourrait le dire, pré-enflammé leur esprit – les braises de la dépression étaient encore chaudes. Slavich et ses collègues supposent que les personnes qui perdent des relations importantes à un stade précoce – à la suite du décès d’un parent, par exemple – peuvent devenir particulièrement sensibles aux pertes, même minimes, à l’avenir, notamment les pertes interpersonnelles.
Slavich a également constaté que le rejet délibéré d’une personne par une autre – une forme de perte interpersonnelle connue sous le nom de « rejet ciblé » – est un catalyseur particulièrement puissant de la dépression. Dans une étude, lui et ses collègues ont interrogé 27 personnes chez qui on avait diagnostiqué un trouble dépressif majeur. Douze des 16 participants (75 %) qui avaient fait l’expérience d’un rejet ciblé ont développé une dépression dans les 30 jours ; seuls trois des 11 interviewés (27 %) qui n’avaient pas été activement rejetés sont devenus dépressifs aussi rapidement. Dans l’ensemble, l’apparition de la dépression était trois fois plus rapide après un rejet ciblé qu’après d’autres formes de perte. Les chercheurs notent que le rejet par une personne implique souvent l’exclusion plus subtile de nombreuses autres personnes, un phénomène qu’ils appellent la réverbération du rejet : si votre patron vous licencie, vous perdrez probablement le contact avec un grand nombre de vos collègues ; si votre partenaire met unilatéralement fin à une relation amoureuse, vous risquez de perdre certains amis communs.
La nouvelle compréhension de la rapidité avec laquelle une perte interpersonnelle peut déclencher une dépression chez certaines personnes vulnérables se reflète dans un changement récent du DSM. La version actuelle, le DSM-IV, stipule qu’une personne qui a récemment perdu un être cher ne doit pas être diagnostiquée comme souffrant d’un épisode dépressif majeur à moins que ses symptômes dépressifs ne persistent plus de deux mois. Si les symptômes n’ont pas duré aussi longtemps, le raisonnement est le suivant : la personne est probablement en deuil – une réaction typique et souvent transitoire – plutôt qu’en dépression. Le DSM-5, qui sera publié en mai, élimine cette mise en garde et permet de diagnostiquer une dépression deux semaines après le décès d’un être cher. Il comporte toutefois quelques notes de bas de page qui distinguent la dépression du deuil. Alors que la dépression est généralement constante, le deuil est plus susceptible de connaître des hauts et des bas, et il ne suscite généralement pas les sentiments de dévalorisation et de faible estime de soi si caractéristiques de la dépression. Les personnes en deuil aspirent à retrouver quelqu’un qu’elles aimaient ; les personnes déprimées croient souvent qu’elles ne sont pas aimables.
La révision du DSM est née de nouvelles études confirmant que le deuil est l’une des formes les plus dévastatrices de perte interpersonnelle et qu’il déclenche parfois un véritable épisode dépressif parallèlement au deuil. Des études ont également montré que les personnes qui sont à la fois en deuil et déprimées bénéficient d’une thérapie et d’antidépresseurs.
Dans une expérience menée en Californie, par exemple, 22 adultes qui avaient perdu leur conjoint au cours des six à huit semaines précédentes et qui répondaient ensuite aux critères du DSM-IV pour un épisode dépressif majeur se sont portés volontaires pour prendre une dose quotidienne de bupropion, un antidépresseur couramment prescrit également connu sous son nom de marque, Wellbutrin. Le deuil et la dépression ont réagi différemment au traitement, ce qui suggère que les volontaires vivaient en fait les deux simultanément : la plupart des personnes ont montré une diminution des symptômes de dépression, mais pas de deuil. En fait, certaines personnes ont constaté que lorsque le brouillard de la dépression s’est dissipé, elles ont pu faire leur deuil correctement et affronter le fait que leur conjoint était parti. Sidney Zisook, de l’Université de Californie à San Diego, qui a mené l’étude avec ses collègues, prévient qu’il s’agit d’un petit essai non contrôlé, ce qui signifie que les volontaires traités n’ont pas été directement comparés à un groupe similaire de personnes qui n’ont pas reçu de médicaments. L’étude a également été sponsorisée par une société pharmaceutique, GlaxoSmithKline, pour laquelle Zisook a été consultant.
Lorsqu’un patient présente des symptômes de dépression peu de temps après une perte – qu’il s’agisse du décès d’un conjoint ou d’un échec amoureux – les cliniciens sont confrontés à un dilemme : ils doivent déterminer si le patient se dirige vers une véritable dépression ou l’a déjà développée ou, au contraire, s’il traverse une phase de deuil typique. La prise en compte de facteurs tels que les changements dans l’estime de soi et les antécédents familiaux de maladie mentale peut aider les cliniciens à faire une évaluation éclairée dans de nombreux cas, mais certaines situations sont plus ambiguës. La psychiatrie n’a pas d’épreuve décisive universelle pour la dépression. Richard Friedman, du Weill Cornell Medical College, et d’autres psychiatres ont fait valoir que les changements apportés au DSM-5 décourageront les cliniciens d’examiner attentivement la différence entre le deuil et la dépression, encourageant ainsi la surmédication. Dans la lignée du DSM-IV, ils préconisent une période d’attente vigilante d’au moins deux mois après la perte d’un être cher avant de diagnostiquer une dépression. « Il n’y a rien à perdre à attendre », dit Friedman. « Il y a probablement une infime partie des personnes à haut risque de développer rapidement une dépression après un deuil et elles auront des antécédents connus de dépression. »
Zisook reconnaît que la suppression de l’exclusion du deuil dans le DSM-5 n’aidera qu’un petit segment de la population. Cependant, lorsqu’il traite un patient vulnérable ayant des antécédents de dépression, le clinicien peut avoir besoin d’agir rapidement pour éviter que le deuil ne déclenche un autre épisode dépressif majeur. C’est ce que permet le DSM-5. Zisook pense également que le DSM-IV a semé la confusion chez de nombreux cliniciens en laissant entendre que le deuil ne dure pas plus de deux mois. Au contraire, dit Zisook, le deuil peut durer toute une vie. Il souligne également que les antidépresseurs ne sont pas la seule ni nécessairement la meilleure option pour les personnes qui sont à la fois déprimées et en deuil. La thérapie par la parole et la thérapie cognitivo-comportementale – qui consiste à reconnaître et à modifier les schémas de pensée inadaptés – fonctionnent aussi bien.
Des traitements plus efficaces nécessiteront probablement une compréhension beaucoup plus claire de ce qui se passe exactement dans le cerveau et le corps pendant la dépression. Comme pour la majorité des troubles mentaux, la biologie sous-jacente de la dépression reste floue, mais des projets tels que les critères du domaine de recherche de l’Institut national de la santé mentale font des progrès impressionnants. Pour l’instant, même si nous ne sommes pas en mesure de maîtriser tous les facteurs génétiques et sociaux qui enflamment notre esprit, nous pouvons apprendre à contenir les étincelles que la vie nous envoie. « En fin de compte, ce ne sont pas seulement les événements stressants qui entraînent la dépression », explique le Dr Slavich. « Il s’agit des différences dans la façon dont notre cerveau interprète ce type d’événements. Tout le stress que nous subissons se traduit par les types de processus biologiques et cognitifs qui précipitent la dépression. Certaines personnes les ruminent, d’autres non. Certaines personnes ne développeront jamais de dépression, quel que soit le degré de rejet dont elles font l’objet. C’est là le bon côté des choses : même si nous ne pouvons pas toujours contrôler la mort de quelqu’un ou la rupture avec notre petite amie, nous pouvons essayer de contrôler la façon dont nous y pensons et dont nous y faisons face »

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