La nouvelle pratique de soins de santé du « hotspotting » – dans laquelle les prestataires identifient les patients à très haut coût et tentent de réduire leurs dépenses médicales tout en améliorant les soins – n’a pratiquement aucun impact sur les résultats des patients, selon une nouvelle étude dirigée par des économistes du MIT.

Cette découverte souligne le défi que représente la réduction des dépenses des « superutilisateurs » de soins de santé, les quelque 5 % de patients aux États-Unis qui représentent la moitié des coûts de santé du pays. Le concept de hotspotting, vieux d’un peu plus d’une décennie, consiste en des programmes qui donnent aux patients à risque un contact soutenu avec des médecins, d’autres soignants et des prestataires de services sociaux, dans le but de prévenir les réhospitalisations et d’autres formes de soins intensifs et coûteux.

L’étude du MIT a été élaborée en coopération avec la Camden Coalition of Healthcare Providers, qui gère l’un des programmes de hotspotting les plus connus du pays. Les chercheurs ont effectué une analyse de quatre ans du programme et ont constaté que le fait d’y être inscrit ne fait pas de différence significative sur l’utilisation des soins de santé par les patients.

« Cette intervention n’a eu aucun impact sur la réduction des réadmissions à l’hôpital », déclare Amy Finkelstein, économiste des soins de santé au MIT qui a dirigé l’étude.

Significativement, la nouvelle étude était un essai contrôlé randomisé, dans lequel deux groupes de patients de Camden, par ailleurs similaires, étaient séparés par un facteur important : Certains ont été choisis au hasard pour faire partie du programme hotspotting, et un nombre égal de patients choisis au hasard ne l’ont pas été. Les deux groupes ont généré pratiquement les mêmes résultats au fil du temps.

« La raison pour laquelle il était si important que nous fassions un essai contrôlé randomisé », dit Finkelstein, « est que si vous regardez simplement les individus dans le groupe d’intervention, il semblerait que le programme a causé une énorme réduction des réadmissions. Mais lorsque vous regardez les individus du groupe de contrôle – qui étaient éligibles pour le programme mais n’ont pas été sélectionnés au hasard pour le recevoir – vous voyez exactement le même schéma.

L’article, « Health Care Hotspotting – A Randomized, Controlled Trial » est publié aujourd’hui dans le New England Journal of Medicine. Les coauteurs sont Finkelstein, professeur d’économie John et Jennie S. MacDonald au MIT, qui est l’auteur correspondant de l’article ; Joseph Doyle, un économiste qui est le professeur de gestion Erwin H. Schell à la Sloan School of Management du MIT ; Sarah Taubman, une chercheuse scientifique à J-PAL North America, qui fait partie du Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab du MIT ; et Annetta Zhou, une postdoc au National Bureau of Economic Research.

La Coalition de Camden des « partenaires fabuleux » dans la recherche de réponses

Pour réaliser l’étude, l’équipe de recherche dirigée par le MIT a évalué 800 patients inscrits au programme de la Coalition des prestataires de soins de santé de Camden de 2014 à 2017. Les patients de l’étude avaient été hospitalisés au moins une fois au cours des six mois précédant leur admission et présentaient au moins deux conditions médicales chroniques, entre autres problèmes de soins de santé. L’étude a été construite après une consultation approfondie avec la coalition.

« Ils ont été des partenaires fabuleux », dit Finkelstein à propos de la coalition. « Parce qu’ils sont tellement axés sur les données, ils avaient l’infrastructure de données en place, ce qui a rendu cela possible.

Finkelstein cite particulièrement le fondateur de la Camden Coalition of Healthcare Providers, Jeffrey Brenner, qui a été directeur exécutif de l’organisation de 2006 à 2017, et dont le développement des concepts de « hotspotting » a reçu une attention publique substantielle. À Camden, où 2 % des patients représentent 33 % des dépenses médicales, prévenir le besoin de soins aigus est une préoccupation urgente.

« Le Dr Brenner est une personne vraiment extraordinaire, et il essaie de résoudre un problème très difficile », dit M. Finkelstein, reconnaissant à M. Brenner le mérite de rechercher activement des données sur les résultats de son organisation sans savoir quels seraient ces résultats.

La moitié des 800 patients de l’étude ont été placés dans un groupe qui a utilisé les services du programme, et l’autre moitié dans un groupe témoin qui n’a pas participé au programme. Le programme Camden hotspotting comprend des visites approfondies de soins à domicile, des soins de suivi coordonnés et un suivi médical – tous conçus pour aider à stabiliser la santé des patients après une hospitalisation. Il aide également les patients à faire des demandes de services sociaux et de programmes de santé comportementale.

Dans l’ensemble, l’étude a révélé que le taux de réadmission à l’hôpital à 180 jours était de 62,3 % pour les personnes participant au programme et de 61,7 % pour les personnes ne participant pas au programme.

Des mesures supplémentaires dans l’étude – comme le nombre de réadmissions à l’hôpital pour les patients, le nombre global de jours passés à l’hôpital et de multiples statistiques financières – ont également montré des résultats très similaires entre les deux groupes.

L’étude montre que si le nombre global de personnes participant aux programmes de hotspotting qui ont besoin d’une réhospitalisation diminue au cours du programme, il ne diminue pas d’un montant plus important que si ces personnes étaient hors de portée du programme.

En bref, les personnes participant aux programmes de hotspotting ont besoin de moins de réhospitalisations parce que tout groupe de patients utilisant actuellement beaucoup de ressources de soins de santé aura tendance à avoir une utilisation plus faible des soins de santé à l’avenir. Les rapports précédents sur les programmes de hotspotting s’étaient concentrés sur la baisse d’environ 40 % des réadmissions à l’hôpital à six mois – tout en ne comparant pas ce taux à celui de groupes de patients comparables en dehors de ces programmes.

« Si vous pensez aux interventions en matière de soins de santé, presque par définition, elles se produisent à un moment où la santé est inhabituellement mauvaise ou les coûts inhabituellement élevés », explique Finkelstein. « C’est pour cela que l’on intervient. C’est la raison pour laquelle vous intervenez. Donc, par construction, ils vont être confrontés à la question de la régression vers la moyenne. Je pense que c’est une leçon vraiment importante alors que nous continuons à essayer de comprendre comment améliorer la prestation des soins de santé, d’autant plus qu’une grande partie du travail se concentre sur ces patients à coût élevé. »

« Nous n’allons pas abandonner »

Pour être sûr, comme le note Finkelstein, la nouvelle étude est une étude locale, et les programmes de hotspotting existent dans de nombreux endroits. Elle examine également les résultats sur quatre ans du programme, qui a subi une certaine évolution au cours de la période d’étude ; si le programme avait apporté un changement décisif en 2016, par exemple, cela ne se refléterait que partiellement dans les données sur quatre ans. Or, il se trouve que l’étude n’a pas trouvé de changements aussi importants au fil du temps.

Le point de vue de Brenner sur l’étude de l’efficacité de sa propre initiative, dit Finkelstein, était que, par analogie, « si vous avez un nouveau médicament pour essayer de guérir le cancer, et que vous faites un essai clinique sur celui-ci et qu’il ne fonctionne pas, vous ne dites pas simplement : « Je suppose que c’est tout, nous sommes coincés avec le cancer. Vous continuez à essayer d’autres choses. … Nous n’allons pas renoncer à améliorer l’efficacité de la prestation des soins de santé et le bien-être de cette population incroyablement mal desservie. Nous devons continuer à développer des solutions potentielles et à les évaluer rigoureusement. »

Finkelstein note également que l’étude actuelle n’est qu’un élément de recherche dans le domaine compliqué de l’amélioration des soins de santé et de la réduction des coûts pour les personnes ayant besoin d’un traitement intensif, et dit qu’elle accueille favorablement des recherches supplémentaires dans ce domaine.

« J’espère que cela inspirera d’autres recherches et que d’autres organisations s’associeront à nous pour étudier , » dit Finkelstein.

Finkelstein est également directeur scientifique de J-PAL North America au MIT, qui soutient des essais contrôlés randomisés sur une variété de questions sociales.

Les données de l’étude proviennent de la Camden Coalition of Healthcare Providers ; des quatre hôpitaux de Camden ; et de l’État du New Jersey.

La recherche a été soutenue par l’Institut national sur le vieillissement des Instituts nationaux de la santé ; l’Initiative de prestation de soins de santé de J-PAL Amérique du Nord ; et l’École de gestion Sloan du MIT.