Introduction

La cystite emphysémateuse (CE) est une maladie rare en médecine humaine comme en médecine vétérinaire ; dans les deux cas, elle est définie comme une forme peu commune d’infection urinaire (IU) compliquée, caractérisée par la présence de gaz dans la paroi et la lumière de la vessie.1-3

Elle a été décrite pour la première fois comme une pneumaturie en 1671 en médecine humaine1 et finalement définie comme une « cystite emphysémateuse » par Bailey en 1961, lorsqu’un lien entre la CU et la pneumaturie a été identifié pour la première fois2,3. En fait, la pneumaturie est décrite comme le passage de gaz ou d' »air » dans l’urine, une condition qui peut également se produire pour des causes iatrogènes, par exemple, par l’utilisation d’instruments dans le tractus urogénital, ou en cas de connexions fistuleuses entre la vessie et le côlon ou le vagin, tandis que la CE est une maladie inflammatoire de la vessie résultant généralement d’une infection bactérienne productrice de gaz4.

La CE a également été signalée chez les chiens, les chats et chez une vache,5 et elle a été signalée pour la première fois chez un chien diabétique en 1926.6 Depuis lors, la CE a été décrite à la fois chez les chiens et les chats diabétiques et non diabétiques.

Le but de cette revue est d’offrir une description générale et inclusive chez les chiens, avec un œil sur la médecine humaine.

Prévalence et impact

L’EC est une forme rare d’infection urinaire compliquée dont le diagnostic clinique repose sur la mise en évidence d’une accumulation de gaz dans la lumière et la paroi de la vessie constatée par des techniques d’imagerie diagnostique. Les examens radiographiques ou échographiques sont rarement demandés chez les chiens présentant une bactériurie ou une glycosurie, ce qui entraîne une probable sous-estimation de cette maladie, dont la véritable prévalence est encore inconnue.7

La CE est presque toujours associée à une glycosurie et à une infection urinaire compliquée, mais les cas les plus fréquents, tant chez l’homme que chez l’animal, sont de loin ceux des patients atteints de diabète sucré4 ; chez l’homme, près de 70 % des patients ont un diabète sucré1.

La CE a été diagnostiquée chez des patients présentant une glycosurie rénale primaire (syndrome de Fanconi), une obstruction des voies urinaires, des infections urinaires chroniques, un dysfonctionnement vésical neurogène, des anomalies morphologiques et une immunosuppression.4,8-11

Le mécanisme exact de la pneumaturie n’est toujours pas clair et n’est pas entièrement compris. Cependant, chez les patients diabétiques, ainsi qu’en cas de glycosurie rénale primaire, il a été suggéré que le carbone peut être produit par fermentation par les agents pathogènes, chaque fois que les concentrations de glucose sont élevées. Comme l’infection touche également les non-diabétiques, on pense que les protéines tissulaires et le lactulose urinaire peuvent également servir de substrats.10 D’autre part, l’apparition de la formation de gaz uniquement chez certains patients atteints d’une infection urinaire pourrait s’expliquer par des mécanismes de survie des bactéries chez les patients présentant certaines comorbidités associées à la CE ou par la présence de facteurs de virulence spécifiques chez certaines bactéries uropathogènes.7 L’altération du transport des gaz due à une inflammation locale ou à des processus obstructifs (qui augmentent la pression intracellulaire tout en diminuant la circulation) peut également augmenter l’accumulation de gaz dans les tissus et le risque de pneumaturie.7,11 La libération d’endotoxines bactériennes dans les infections urinaires compliquées peut contribuer au processus inflammatoire et induire une paralysie des voies urinaires et une stase urinaire.2,11

Les autres facteurs de risque potentiels identifiés chez le chien sont le reflux vésico-urétéral, le diverticule du trigone vésical et l’administration à long terme de stéroïdes.5,7,12 En ce qui concerne l’administration prolongée de glucocorticoïdes, l’altération des mécanismes de défense de l’hôte est probablement l’un des facteurs les plus importants disposant le patient à une infection urinaire compliquée récurrente,4 supposant qu’une thérapie immunosuppressive (par exemple, avec des stéroïdes mais même avec des médicaments chimiothérapeutiques) est un facteur de risque potentiel pour développer une infection urinaire récurrente et une EC.

Enfin, un rapport récent a décrit une pyonéphrose emphysémateuse survenant chez un chien avec un shunt portosystémique extrahépatique congénital (PSS);13 bien que le rapport ne mentionne pas la survenue de CE, néanmoins, le PSS pourrait être considéré comme un facteur de risque potentiel de la maladie, car il peut provoquer une obstruction urinaire et une UTI.

Chez les humains, les cas de CE sont rapportés environ deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes ; en général, les femmes diabétiques d’âge moyen semblent présenter un risque significativement plus élevé de maladie1. Alors que les chiens et les chats de sexe féminin présentent un risque accru de développer une infection urinaire, et que plusieurs études ont démontré un risque accru avec l’augmentation de l’âge, pour la CE, aucune prédisposition liée au sexe ou à l’âge n’a été rapportée chez les chiens ou les chats jusqu’à présent.8,14

Comme mentionné précédemment, aucune étude n’a porté sur la prévalence de la maladie, car elle peut être difficile à évaluer en raison de sa sous-estimation ; même ainsi, la CE est le plus souvent associée aux patients diabétiques. Malgré cela, dans deux études rétrospectives réalisées sur un échantillon assez important, le diabète sucré était présent, respectivement, chez 33,3 % des 27 chiens et chez 10,5 % des 36 chiens et 2 chats, tandis que les patients souffrant de maladies neurologiques (26 % et 18,4 %, respectivement), d’un système immunitaire déficient (22,2 % et 26,3 %), de différentes formes d’infections urinaires compliquées ou récurrentes (65,8 %) et d’autres maladies sous-jacentes étaient plus représentés qu’il n’y paraît habituellement.7,15 Cela pourrait suggérer que non seulement d’autres études pourraient être faites sur la prévalence de l’EC, mais aussi que chez les chiens, le DM pourrait ne pas représenter les facteurs de risque primaires, donnant plus d’importance à d’autres pathologies prédisposantes.

Agents microbiologiques

La plupart des infections urinaires chez les chiens et les chats (environ 75%) impliquent un seul agent, Escherichia coli étant responsable de jusqu’à la moitié des infections chez les chiens et étant également les agents pathogènes les plus fréquents chez les chats14.

Chez l’homme, les deux principaux organismes isolés dans les cultures d’urine dans les cas de CE sont Escherichia coli (60%) et Klebsiella pneumoniae (10-20%).1 Les autres micro-organismes isolés dans les cas de CE chez l’homme comprennent Klebsiella aerogenes (anciennement connu sous le nom d’Enterobacter aerogenes), Proteus mirabilis, Aerobacter spp., Citrobacter spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. et Nocardia spp, Clostridium perfringes et Clostridium welchii, certains champignons comme Candida albicans, Candida tropicalis et même Aspergillus spp.1,4

Chez les chiens et les chats, E. coli est l’agent pathogène des voies urinaires le plus courant, avec ou sans CE, ainsi que chez les petits animaux diabétiques et non diabétiques.4,7 D’autres bactéries productrices de gaz ont déjà été signalées chez les animaux, notamment Klebsiella spp, Proteus spp, Klebsiella aerogenes et Costridium perfringens,4 et les infections mixtes ne sont pas rares. Sur la base des cas rapportés jusqu’à présent, on peut supposer que les espèces bactériennes isolées sont souvent similaires à celles isolées chez l’homme. D’autre part, bien que selon nos connaissances les champignons n’aient pas été rapportés comme agents microbiologiques de la CE chez les animaux jusqu’à présent, ils doivent être considérés comme des pathogènes potentiels.

Signes cliniques et résultats de laboratoire

La présentation clinique est variable. Chez l’homme comme chez le chien, la CE peut se présenter comme une cystite non compliquée, qui se caractérise par des signes d’infection urinaire non spécifiques tels qu’une hématurie, une dysurie, une strangurie ou une pollakiurie, des douleurs abdominales, ainsi qu’une urgence et une fréquence urinaires.7 Dans certains cas, une pneumaturie est présente et pourrait représenter un signe clinique plus spécifique, mais elle est souvent non reconnue ou non notée ; chez l’homme, elle est observée chez 70 % des patients ayant subi un cathétérisme vésical.1 La fièvre a été signalée comme une caractéristique commune chez l’homme, même en l’absence de pyélonéphrite emphysémateuse (PE), contrairement à la population animale, dans laquelle ce signe clinique a été peu fréquemment décrit.1,7

Les patients peuvent être asymptomatiques ou présenter des signes associés à leurs maladies sous-jacentes. Il faut tenir compte du fait que la PE et la péritonite ont été rapportées comme conséquences de la CE chez le chien, le chat et l’homme,1,7,8,12,16 et en médecine humaine, un cas de septicémie sévère secondaire à la CE a été décrit.18 La détection précoce de la CU est donc d’une importance capitale ; il faut donc accorder une plus grande attention à la présence de facteurs de risque de CU.

L’analyse d’urine et la culture d’urine aérobie et anaérobie doivent être effectuées systématiquement et sont recommandées comme point de départ du processus de diagnostic si une forme quelconque d’infection urinaire est suspectée.14 Un antibiogramme doit ensuite être effectué, afin de mettre en œuvre une antibiothérapie efficace. Dans les cas rapportés de CE en médecine vétérinaire, les cultures ont été réalisées à partir d’échantillons recueillis par cystocentèse, cathétérisme stérile ou, dans quelques cas, par miction à mi-courant.4,5,7-9,12-14,16 La cystocentèse est une forme simple mais invasive de paracentèse utilisée pour obtenir des échantillons d’urine stérile ; il a été rapporté que dans certains cas, quelques bulles d’air piégées dans la paroi de la vessie peuvent être détectées après cette procédure.17 Par conséquent, la cystocentèse et le cathétérisme peuvent tous deux être considérés comme des procédures susceptibles d’introduire de l’air dans la lumière ou la paroi de la vessie et ne doivent être réalisés qu’après toute évaluation d’imagerie diagnostique.

L’analyse urinaire révèle généralement une hématurie, une pyurie et une bactériurie, et souvent une glycosurie.4,5,7-9

Enfin, une évaluation de la formule sanguine complète (CBC) et des panels de biochimie sérique doit être réalisée, bien qu’il n’existe pas de données spécifiques suggérant la présence de CE. La NFS est conseillée pour évaluer la présence d’une inflammation systémique ou locale7, et avec les profils biochimiques sériques, elle doit être estimée pour détecter l’éventuelle condition sous-jacente, comme les maladies endocriniennes ou rénales. En médecine humaine, il a été rapporté que 50% des patients atteints de CE ont une bactériémie, conseillant l’hémoculture comme test de laboratoire supplémentaire.1

Imagerie diagnostique

Les techniques d’imagerie diagnostique sont nécessaires pour le diagnostic de la CE, qui est basé sur la détection d’une maladie inflammatoire de la vessie avec une accumulation de gaz dans la lumière et/ou dans la paroi de la vessie urinaire par radiographie, échographie et/ou CT chez l’homme et le chien. La CE est une cause de pneumaturie (définie comme « air dans l’urine »). La présence de gaz dans les voies urinaires peut également être introduite de manière iatrogène ou être secondaire à une connexion fistuleuse avec l’intestin ou les voies génitales.12

Bien que l’imagerie diagnostique ne soit pas recommandée pour le diagnostic de l’infection urinaire non compliquée, elle peut être considérée comme un outil utile pour mieux caractériser les lésions et éventuellement exclure la CE surtout dans les infections urinaires récurrentes ou compliquées, en particulier dans les cas où les facteurs de risque de la CE sont présents et où la culture d’urine est positive.7

Les causes iatrogènes telles que les procédures susceptibles d’introduire de l’air dans la vessie (par exemple, cathétérisme, cystocentèse, cystoscopie, chirurgie urologique) et les conditions anatomiques (telles que les fistules entre le vagin/l’intestin et la vessie urinaire) doivent d’abord être écartées.7

La radiographie abdominale conventionnelle simple est la méthode d’imagerie la plus courante pour la détection des CE tant chez l’homme que chez le chien.1,5,8,17,18 La radiographie simple montre une ligne de gaz radiotransparente autour de la paroi de la vessie, séparée du gaz rectal plus dorsal (figure 1). La présence d’air dans la paroi de la vessie se caractérise par un aspect de pavé ou de  » collier de perles « , reflétant l’épaississement irrégulier de la surface de la muqueuse non dépendante en raison de saignements sous-muqueux.1 Trois stades radiographiques de la CE ont été décrits chez l’homme.20 Au premier stade, une zone claire de 1 mm peut être observée autour du produit de contraste et le gaz libre n’est pas présent dans la lumière de la vessie. Au deuxième stade, la paroi de la vessie est irrégulière et épaissie en raison de l’augmentation du gaz intra-mural, et il n’y a toujours pas de gaz libre intraluminal. Au stade trois, le gaz libre dans la lumière de la vessie est évident radiographiquement. Les ligaments latéraux de la vessie peuvent également devenir emphysémateux, comme cela a été décrit chez un chien.21 Cependant, une classification radiographique n’a pas encore été adoptée chez le chien. L’accumulation de gaz dans les voies urinaires peut être difficile à différencier de l’air dans les boucles intestinales sus-jacentes par radiographie simple, une explication à sa faible sensibilité rapportée dans la littérature humaine (33%).12,18 De plus, en médecine vétérinaire, si le patient est émacié, la radiographie peut ne pas fournir d’informations morphologiques adéquates sur les reins, ce qui rend la détection d’une infection urinaire supérieure emphysémateuse difficile à réaliser12.

Figure 1 Aspect radiographique (A, B) et échographique (C) d’une cystite emphysémateuse par E. coli chez une femelle Labrador retriever de 9 ans ayant des antécédents de diabète sucré.

Pour ces raisons, certains auteurs ont suggéré la supériorité de l’échographie sur la radiographie pour la détection des changements emphysémateux en particulier à un stade précoce et lorsque seule une petite quantité de gaz est présente8,12,17.

Les constatations ultrasonographiques de l’EC mural comprennent une bande hyperéchogène avec artefact de réverbération dans la paroi superficielle de la vessie (figure 2), tandis que l’accumulation de gaz immédiatement en profondeur de la muqueuse superficielle de la vessie urinaire avec artefact de réverbération/ring down caractéristique est observée avec l’EC luminal. Scanner le patient en position couchée et debout (Figure 3) peut aider à différencier les calculs et les hématomes mobiles, dépendant de la gravité, des lésions de masse adhérentes ou à différencier le gaz libre dans la lumière vésicale du gaz intramural8,19.

Figure 2 Scanner longitudinal ultrasonographique de la vessie avec cystite emphysémateuse par E. coli chez un chien setter anglais femelle diabétique de 14 ans. De multiples artefacts de réverbération sont présents dans la lumière vésicale (flèches).

Figure 3 Echographie longitudinale de la vessie urinaire d’un chien setter anglais femelle de 4 ans en décubitus dorsal (A) et en position debout (B). Notez l’interface hyperéchogène avec artefacts de réverbération se déplaçant vers la paroi dorsale en fonction du changement de position. Le chien souffrait d’une maladie rénale chronique compliquée d’une infection urinaire (E. coli a été mis en culture à partir de l’urine), sans aucun signe de diabète sucré.

Chez l’homme, la tomodensitométrie est la modalité d’imagerie de choix recommandée pour le diagnostic, la surveillance et le pronostic de l’EC et des infections urinaires emphysémateuses en général, ayant une sensibilité et une spécificité rapportées aussi élevées que 100 %.1,2,10,11,16 La tomodensitométrie permet de mieux définir l’étendue et la gravité de la maladie et de détecter les cas bénins, ainsi que d’écarter d’autres causes de gaz urinaire comme les fistules vésicocoliques.8,22 Bien que l’utilisation du scanner pour le diagnostic de la pyélonéphrite EC ou emphysémateuse n’ait pas été décrite de manière approfondie dans la littérature vétérinaire,8 un scanner de l’abdomen doit être considéré comme un outil utile pour révéler la présence de bulles de gaz dans le parenchyme rénal et dans les voies urinaires supérieures chez le chien comme chez l’homme (Figure 4). Même ainsi, les risques associés à l’anesthésie générale ou à la sédation chez les patients affaiblis doivent être soigneusement évalués.12

Figure 4 Échographie (A) et tomodensitométrie (B) d’un chat domestique à poil court mâle de 4 ans présentant une pyélonéphrite et une cystite emphysémateuse par E. coli. Le gaz est détecté à l’échographie (A) sous forme de multiples foyers échogènes avec artefact de réverbération (flèches). Le CT (B) a confirmé le contenu gazeux de la vessie urinaire (flèches).

Enfin, la cystoscopie pourrait être évaluée comme une modalité d’imagerie différente pour la détection des CE ; en médecine humaine, cet examen est indiqué comme utile pour révéler la présence d’une obstruction de la sortie de la vessie,1 mais certains auteurs rapportent qu’il n’est pas essentiel pour le diagnostic18.

Gestion et résultats

L’administration d’antibiotiques est la thérapie médicale de choix pour les CE, opportunément ajustée aux résultats des cultures urinaires et/ou sanguines. Chez l’homme, le traitement médical consiste en l’administration d’antibiotiques, le drainage de la vessie par cathétérisme et le traitement des conditions prédisposantes.1 L’établissement d’un contrôle de la glycémie chez les patients diabétiques est d’une importance capitale, car de nombreux cas rapportés dans la littérature impliquent un diabète mal contrôlé.

En définitive, le traitement de la CE doit être basé sur des médicaments bactéricides et liposolubles, qui doivent atteindre des concentrations élevées à la fois dans l’urine et dans les tissus, car l’infection peut s’étendre au-delà de l’urothélium.7 Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est recommandé comme médicament de première intention pour le traitement des infections urinaires par la Société internationale pour les maladies infectieuses des animaux de compagnie. Les chiens présentant des infections mixtes incluant Enterococcus spp. ou Streptococcus spp. peuvent nécessiter l’ajout d’une pénicilline, car une certaine résistance au TMS a été démontrée par ces organismes.7 Dans le contexte de l’augmentation de la résistance aux antimicrobiens dans le monde, E. coli est l’un des micro-organismes à surveiller en raison de l’acquisition fréquente de mécanismes de résistance aux antibiotiques, notamment aux antibiotiques utilisés en première intention comme le TMS ou les β-lactamines. Par conséquent, la culture d’urine et l’antibiogramme doivent être réalisés également pendant le traitement, de préférence 7 jours après le début de l’antibiothérapie et 1 semaine après sa fin.14

La durée du traitement médical n’est pas claire. Généralement, le traitement de l’infection urinaire compliquée est de 4 semaines.14

Dans les CE compliquées, avec une infection ascendante des voies urinaires, un traitement chirurgical peut être nécessaire ; la gravité de la maladie détermine la méthode chirurgicale, par exemple, un débridement chirurgical, une cystectomie partielle, une cystectomie totale ou même une néphrectomie dans les cas combinés de CE/PE.

Le pronostic des patients canins atteints de CE est généralement favorable.4,5,19

Chez l’homme, le taux de mortalité global chez les patients atteints de CE a été rapporté à environ 7%.Néanmoins, si elle n’est pas traitée rapidement et de manière adéquate, la CE peut affecter l’UT supérieure et se développer en PE, une maladie de plus mauvais pronostic tant chez l’homme que chez le chien, nécessitant un traitement plus agressif et même une intervention chirurgicale dans certains cas.8,12,13

Un bon pronostic ne pourrait être atteint que par un diagnostic précoce de la CE, suivi d’une prise en charge médicale rapide.

Conclusions

La CE est une forme rare d’infection urinaire caractérisée par la présence de gaz dans la paroi et/ou la lumière de la vessie. Elle touche principalement les patients atteints de DM sévère ou non contrôlé, bien qu’elle ait été décrite chez des patients non diabétiques et qu’elle reconnaisse différents facteurs de risque potentiels. Une culture d’urine et un antibiogramme doivent être réalisés afin de mettre en place une antibiothérapie appropriée, qui pourrait réduire le besoin de chirurgie, ainsi qu’un diagnostic précoce. La prévalence de la CE pourrait être sous-estimée car l’imagerie diagnostique est nécessaire pour la détection de cette affection, et il a été suggéré que l’échographie pourrait être une technique plus sensible pour la détection de gaz dans la vessie à un stade précoce. Aucune caractéristique clinique significative fortement évocatrice de CE n’a été rapportée à ce jour ; on peut donc supposer que tout patient présentant des signes d’infection urinaire, même légère, et ayant des antécédents de diabète ou d’autres facteurs de risque, devrait être évalué par radiographie et par échographie, afin de détecter ou d’exclure la présence de CE.