Une recherche de la littérature récente à l’aide de MEDLINE (PubMed), Embase, Cochrane Library et d’autres outils en ligne a été exécutée avec les combinaisons de mots clés suivantes : fosse infratemporale, fosse subtemporale, approche transzygomatique (TZA), approche orbitozygomatique (OZA), approche transmaxillaire (TMA), approche par translocation faciale (FTA), approche par dégantage de la face moyenne (MDA), approche zygomatico-transmandibulaire (ZTMA) et base latérale du crâne. Les données de recherche ont été résumées sur la base des diverses expériences cliniques des auteurs. Une déclaration d’approbation éthique a été fournie par le département de chirurgie orale et maxillofaciale de l’hôpital dentaire de l’université nationale de Séoul, avec l’approbation du conseil d’examen institutionnel de l’université nationale de Séoul (S-D20170024).

Nous avons abordé pour résumer les variations des approches de la base du crâne infratemporale, et l’anatomie clinique de l’ITF.

Approches représentatives de la base du crâne

L’approche de la fosse infratemporale (ITFA) est l’une des nombreuses approches de la base du crâne, y compris l’oscillation maxillaire, le dégantage médiofacial, la translocation faciale, la transsphénoïdale endonasale, sous-frontale inter-hémisphérique, orbitozygomatique, ptérale, sous-temporale, fosse crânienne moyenne, translabyrinthique, transcochléaire, rétrolabyrinthique présigmoïde, rétrosigmoïde sous-occipitale, lointaine latérale transcondylienne, transcervicale et transpalatine .

Approche endonasale endoscopique

Par rapport aux approches transcrâniennes extensives pour les tumeurs malignes au niveau du sinonasal ou du nasopharynx, l’approche endonasale endoscopique (EEA) a été développée comme une alternative aux fosses cérébrales moyennes et postérieures . L’EEE pourrait constituer une approche moins invasive pour les lésions difficiles d’accès, notamment la fosse ptérygopalatine (FPP), et réduire le taux de morbidité des approches chirurgicales transcrâniennes. L’EEE est recommandée comme approche mini-invasive de la FPP, dont le contenu vasculo-nerveux est riche entre les compartiments intra- et extracrâniens. Les endoscopes à lentille de zéro à soixante-quinze degrés sont recommandés pour une visualisation optimale à différents angles (Fig. 1a), et l’AEE du méat moyen pourrait être encore divisée en approche transpalatine, approche transantrale, et la turbinectomie inférieure endonasale .

Approche transzygomatique

Pour l’approche de la dure-mère temporale antérieure et de la fosse moyenne, la TZA pourrait être envisagée par la section verticale de l’arc zygomatique et par la craniotomie fronto-temporo-sphénoïdale (Fig. 1b). La TZA est appropriée pour l’approche de la région de la citerne interpédonculaire en combinant avec l’accès pré- et transtemporal et également de la partie supérieure de l’ITF, du PPF et de l’orbite .

L’approche orbitozygomatique

L’OZA pourrait être choisie pour la large exposition de la base latérale du crâne, de la fosse crânienne moyenne, de l’apex basilaire et de l’ITF . L’approche du ptérion combinée à une craniotomie supra-orbitaire a été une pratique neurochirurgicale de routine par ostéotomie des parois orbitales (Fig. 1c). La barre orbitale a pu être préservée pour garder sa position d’origine après avoir exposé complètement la fissure orbitale supérieure (FOS) et les structures neurovasculaires.

Approche zygomatico-transmandibulaire

La ZTMA est une approche modifiée de la chirurgie latérale de la base du crâne. Elle combine la TZA et la OZA, en ajoutant une procédure de mandibulotomie (Fig. 1d). Pour la plupart des tumeurs de l’ITF, une coronoïdectomie doit être incluse pour exposer complètement les muscles masticateurs, les vaisseaux associés et les nerfs crâniens. L’approche transmandibulaire (TMA) est une méthode populaire pour exciser les tumeurs du sinus maxillaire, en particulier celles qui s’étendent au PPG et à l’ITF . L’oscillation mandibulaire peut être relocalisée à l’aide de miniplaques en titane avant la procédure de mandibulotomie. La procédure de mandibulotomie peut être effectuée avant l’ostéotomie zygomatique ou orbitale pour plus de commodité .

Approche transmaxillaire

L’AMT expose directement la base du crâne antérieure et latérale, y compris l’ITF. Plusieurs anatomies importantes, y compris la branche mandibulaire (V3), le PPF, l’artère maxillaire (MA), le muscle ptérygoïdien latéral (LPM), le foramen rotundum et le foramen ovale, sont exposées séquentiellement dans cette TMA. Bien qu’une incision paralatéronasale soit inévitable (Fig. 1e), la TMA est une voie essentielle pour la pathologie étendue dans le rétroantral, la fissure ptérygomaxillaire (PMF) et le PPF .

Approche par translocation faciale

La FTA est une approche quelque peu rare, mais souvent choisie pour les tumeurs étendues impliquant le nasopharynx, la cavité nasale, le sinus maxillaire postérieur et l’ITF. Cette approche inesthétique pourrait être choisie dans cet ordre, tel que subtemporal, préauriculaire, infratemporal, swing maxillaire, TMA, et enfin FTA . À l’exception d’une translocation faciale standard, des ostéotomies plus limitées comprenant une translocation médiane unilatérale ou bilatérale sont indiquées pour les tumeurs de petite taille . Une translocation faciale médiale étendue combinée à un dégantage médiofacial peut minimiser les séquelles de l’ALE (Fig. 1e).

Approche de dégantage médiofacial

Depuis 1992, la MDA a gagné en popularité et pourrait être efficace pour enlever une tumeur sans complications tardives. Des incisions de rhinoplastie fermées avec ouverture directe de la cavité nasale, des sinus paranasaux et des structures antérieures de la base du crâne sont essentielles pour la MDA (Fig. 1f). Pour la résection complète d’un angiofibrome sur la base du crâne, l’approche combinée transnasale-transpalatine est efficace. Ceci est particulièrement vrai pour l’ablation complète de tumeurs ayant des tendances hémorragiques sévèrement agressives. De telles tumeurs sont souvent confinées à la cavité nasale et au nasopharynx, avec des extensions de l’ITF .

Anatomie de la fosse infratemporale

La base latérale complexe du crâne et ses structures anatomiques sont affectées de diverses manières par des tumeurs bénignes et malignes. Bien que chaque clinicien ait des approches préférées, diverses approches doivent être envisagées. Une connaissance anatomique de base de l’ITF est essentielle pour choisir l’approche appropriée pour chaque entité pathologique.

Les frontières et les structures internes de la fosse infratemporale

L’espace de base de l’ITF est inférieur au zygoma, latéral à la branche mandibulaire, médial à la plaque ptérygoïde latérale, postérieur à la plaque tympanique avec les processus mastoïde et styloïde, et antérieur à la paroi maxillaire postérieure (figure 2). En avant, l’ITF se raccorde à la tubérosité maxillaire et à la PMF et la fissure orbitaire inférieure (IOF) peut être vue avec l’hamulus en bas. Postérieurement, la surface infratemporale de la grande aile sphénoïdale est connectée avec la portion squameuse temporale, et le bord inférieur de l’ITF existe là où le muscle ptérygoïdien médial (MPM) s’attache à l’angle mandibulaire (Fig. 2).

Le contenu de la FIT est principalement les muscles de la mastication (y compris le temporal, masséter, les muscles ptérygoïdiens latéraux et médiaux), les vaisseaux (dont l’AM avec les veines et le plexus ptérygoïdien des veines), les nerfs (dont les ganglions mandibulaire, lingual et otique) et l’articulation temporo-mandibulaire (ATM).

Le LPM a une tête supérieure avec la crête infratemporale et l’initiation de la surface, la capsule antérieure de l’insertion de l’ATM, une tête inférieure avec une surface latérale pour l’initiation de la plaque ptérygoïde, et la fovéa ptérygoïde sous la tête et le disque mandibulaire. L’action principale du LPM est la projection de la mâchoire et l’ouverture de la bouche. Le MPM a une tête profonde sur la plaque ptérygoïde latérale et une tête superficielle plus petite. L’action principale du MPM est de tirer la mandibule vers le haut, l’avant et le milieu et de fermer la bouche pendant la mastication. Le LPM et le MPM contiennent des plexus veineux qui se connectent aux veines faciales.

L’AM, ou artère maxillaire interne (AMI), est composée de trois parties selon son trajet.

Des ramifications de la première partie mandibulaire de l’AM siègent entre la partie mandibulaire initiale et la partie postérieure du LPM. Elles comprennent l’artère auriculaire profonde au méat acoustique externe, l’artère tympanique antérieure à la membrane tympanique, l’artère méningée moyenne (AMM) à la dure-mère (avec calvaire), l’artère méningée accessoire à la cavité crânienne, et l’artère alvéolaire inférieure à la gencive et aux dents mandibulaires. La deuxième partie de l’AM est la portion ptérygoïde entre le LPM et le PPF. Elle dessert principalement les muscles masticateurs et comprend l’artère massétérique, l’artère temporale profonde, la branche ptérygoïdienne et l’artère buccale. La troisième partie ptérygopalatine comprend un court trajet dans le PPF, de l’artère sphénopalatine au foramen sphénopalatin. Elle comprend l’artère alvéolaire postéro-supérieure, l’artère infra-orbitaire, l’artère palatine descendante, l’artère sphénopalatine et l’artère du canal ptérygoïde.

Les veines profondes de la face peuvent être divisées en veine maxillaire et plexus ptérygoïdien. Elles sont le pendant des veines superficielles de la face (c’est-à-dire les veines faciale, temporale superficielle, auriculaire postérieure, occipitale et rétromandibulaire). La veine maxillaire chemine avec la première division de la MA, à partir de la partie postérieure du plexus ptérygoïde et en continuité avec la veine temporale superficielle et la veine rétromandibulaire. Le plexus ptérygoïdien forme les principaux faisceaux veineux de l’ITF. Il est situé entre le LPM et le MPM et entre le muscle temporal et le LPM. Le plexus ptérygoïdien communique avec la veine faciale antérieure et le sinus caverneux par le foramen de Vésale, le foramen lacerum et le foramen ovale.

Les nerfs au sein de l’ITF sont divisés en trois groupes : les branches du tronc (dont le nerf épineux et le nerf ptérygoïdien médial), les branches antérieures (dont le nerf buccal, masséter, temporal profond et le nerf ptérygoïdien latéral) et les branches postérieures (dont le nerf auriculotemporal, lingual et alvéolaire inférieur). Le V3 descend par le foramen ovale dans le FIT et se divise en branches sensorielles et motrices. Celles-ci comprennent les nerfs auriculotemporal, alvéolaire inférieur, lingual et buccal. Des branches alimentent également les quatre muscles de la mastication, mais pas le buccinateur (qui est alimenté par le nerf facial). Le nerf chorda tympani (CTN) transporte les fibres gustatives des deux tiers antérieurs de la langue et l’innervation parasympathique des glandes submandibulaires et sublinguales. Il naît du nerf facial dans la région temporale et passe en avant pour entrer dans l’oreille moyenne, où il est séparé de la membrane tympanique par l’anse du marteau. Il pénètre dans l’ITF et descend en médial vers l’épine du sphénoïde puis vers le LPM.

Disséction latérale de la base du crâne

La dissection latérale basique du crâne pourrait se dérouler comme suit : (1) vérifier et confirmer l’origine et l’insertion du muscle masséter ; (2) rétracter l’arc zygomatique de coupe et le muscle masséter inséré dans un vers le bas : (3) vérifier et confirmer l’insertion du muscle temporal au processus coronoïde ; (4) confirmer le nerf masséterique et les vaisseaux au niveau de l’encoche mandibulaire ; (5) couper soigneusement le processus coronoïde sans causer de blessure aux tissus mous en s’approchant antéro-inférieurement de l’encoche mandibulaire. Inspecter le processus coronoïde avec le temporal attaché et retirer le muscle temporal après avoir localisé le nerf temporal profond antérieur et postérieur et les vaisseaux ; (6) après avoir marqué la ligne horizontale sur la surface externe du nerf lingual, couper sans blesser le foramen mandibulaire ou le nerf alvéolaire inférieur et les vaisseaux ; (7) séparer la branche depuis l’insertion de l’élévateur périosté jusqu’à l’intérieur du col mandibulaire ; et (8) après avoir retiré cette partie de la branche, le contenu de l’ITF sera exposé. Deux différences significatives, telles que la courte distance entre la mandibule et l’ITF, et la localisation plus éloignée du nerf facial par rapport à la mandibule, pourraient être prises en compte en pédiatrie .

Procédures détaillées de l’approche zygomatico-transmandibulaire

En dépit du désaccord entre certains cliniciens concernant les limites exactes de l’ITF et/ou les approches chirurgicales recommandées, nous avons décrit ici la ZTMA modifiée en raison de sa polyvalence. Elle convient aux tumeurs provenant de l’ITF, aux tumeurs provenant de la grande aile de la base temporale antérieure ou de l’os sphénoïde, et aux tumeurs s’étendant à l’ITF. Bien que la résection sûre de l’os tympanique ou le contrôle sûr du nerf facial infratemporal (ou du bulbe jugulaire) ne soient pas réalisables, la plupart des tumeurs de l’ITF dans la région orale et maxillo-faciale peuvent être retirées par cette approche conventionnelle.

Incision avec élévation du volet facial

L’incision initiale pourrait être ajustée en combinant une incision hémicoronale ou sous-mentale-submandibulaire à l’incision conventionnelle de parotidectomie pour l’approche transparotide latérale. Le plan d’élévation du lambeau facial antérieur est similaire au lifting facial normal qui se produit lorsque le tronc du nerf facial n’est pas coupé et que le fascia pariétomassétrique est disséqué vers l’extérieur (Fig. 3a et Fig. 4a). Dans la partie supérieure du zygoma, les branches frontale et zygomatique du nerf facial peuvent être vues par la délamination de la couche de tissu aréolaire en dehors du fascia temporal. Si la glande parotide devait être retirée, une greffe supplémentaire de nerf périphérique pourrait être envisagée (Fig. 5b).

Lors de l’abord par dissection transfacial, la dissection se déroule le long de la partie profonde de la couche transfacial afin de ne pas endommager la branche frontale. Dans la partie inférieure de la région préauriculaire, la dissection est réalisée comme un lifting facial le long du fascia parotidien-massétérique. L’incision est généralement similaire à celle de la dissection radicale du cou, reliant l’apophyse mastoïde et l’os hyoïde. La dissection du lambeau de cuir chevelu s’étend jusqu’au rebord orbitaire supérieur le long du plan sous-péricrânien. La zone de la joue s’étend jusqu’à la glande parotide, et l’incision sous-clavière est généralement suffisante pour le foramen mental.

Mobilisation de la glande parotide

Une mobilisation complète de toute la glande parotide est nécessaire pour la localisation du tronc principal du nerf facial. Dans un premier temps, la gaine parotidienne proche du zygoma est retirée du méat auditif externe. La glande parotide est séparée du cartilage tragal et du conduit auditif osseux. Le bord de la mastoïde et le lobule de l’oreille sont séparés. Ensuite, une dissection nette du muscle sternocléidomastoïdien (SCM), du fascia adhérent (attaché à la queue parotidienne) et des ligaments sternomandibulaires (reliés à l’angle mandibulaire) peut être effectuée. À ce stade, la branche antérieure de la veine jugulaire externe et le nerf grand auriculaire doivent être coupés. Si possible, la branche postérieure doit être préservée pour la sensation du lobe de l’oreille. Si le cartilage du méat externe est disséqué davantage de la capsule parotidienne, la résistance osseuse du processus styloïde peut être ressentie. Lorsque la queue de la parotide est tirée jusqu’à l’extérieur, on voit la veine rétromandibulaire de la glande parotide. À ce stade, il faut éviter les saignements dus à la congestion. L’ensemble du clivage doit être conservé, car cela peut faciliter l’accès au nerf facial (Fig. 3a et Fig. 4b).

Exposition du nerf facial et transection du tronc principal

Pour l’identification et l’exposition du tronc principal du nerf facial, le muscle digastrique postérieur, le muscle stylohyoïdien et le muscle stylopharyngien peuvent être vus par une traction douce antérieure de la glande parotide mobilisée. La pointe du cartilage de l’aiguille et le processus vaginal de l’apophyse styloïde sont visibles lors d’une dissection plus poussée (Fig. 3b). Dans la plupart des cas, le tronc nerveux est exposé par la méthode du pointeur du cartilage tragal. Un tunnel est réalisé à 5 à 10 mm dans la glande parotide en insérant une pince de Kelly ou de mixeur de taille moyenne le long du bord latéral du nerf. La glande parotide est incisée pour isoler chaque branche.

Ostéotomie orbitozygomatique

Après avoir exposé le corps zygomatique, le périoste est décapé et la corticale zygomatique est enlevée par ostéotomie au niveau de la racine zygomatique pour la partie postérieure, de la suture zygomaticofrontale pour la partie supérieure et du contrefort zygomaticomaxillaire. Ceci au niveau du nerf zygomaticofacial de l’intérieur. L’arcade zygomatique peut être séparée du muscle masséter par transection à l’électrocautère ou peut être déplacée vers le bas avec le muscle masséter attaché, pour exposer l’ITF (Fig. 3c, Fig. 4c, Fig. 5a).

Pour confirmer l’ITF, une ostéotomie orbitozygomatique est indispensable. Après avoir soulevé le périorbite de la paroi externe ou inférieure de l’orbite, la pointe de la scie à mouvement alternatif est positionnée dans la partie la plus externe de l’IOF depuis la partie inférieure de l’orbite. L’ostéotomie doit être réalisée le long de l’éminence malaire. Une coupe osseuse en biseau ou en V est réalisée à l’aide d’une scie alternative pour augmenter l’exposition et remettre l’os dans sa position initiale après l’opération. Si la masse tumorale ne touche pas l’os temporal ou la partie pétreuse de l’artère carotide interne (ACI), ce niveau d’ostéotomie est suffisant pour exposer la base du crâne infratemporale. Toutefois, si l’ablation de la partie pétreuse de l’ACI est nécessaire, la fosse glénoïde doit être retirée en même temps que les segments osseux ostéotomisés, et une craniotomie temporale peut être réalisée pour exposer la fosse glénoïde. La capsule de l’ATM peut être libérée de la fosse et abaissée pour une exposition complète, mais la capsule et le ménisque doivent être préservés si possible. Si une exposition supplémentaire est nécessaire, le condyle peut être retiré de l’encoche sigmoïde. Une coupe osseuse en forme de V peut être effectuée à l’aide d’une scie alternative pour retirer les deux tiers extérieurs de la fosse glénoïde. En retirant ainsi la fosse glénoïde, l’ACI à l’intérieur de la fosse glénoïde peut être protégée.

Disséction du muscle temporal avec coronoïdectomie

Le muscle temporal attaché au péricrâne est élevé de la fosse temporale par le fascia restant de 2-3 mm sur la marge musculaire, pour sa relocalisation pendant la reconstruction de fermeture. L’observation inférieure du temporal est recommandée jusqu’à l’exposition complète de la crête infratemporale. Les tissus mous de l’échancrure sigmoïde doivent être protégés pour éviter une blessure de l’AMI à l’intérieur de la branche mandibulaire, et le processus coronoïde doit être retiré ou fracturé pour augmenter l’arc de rotation inférieur du muscle temporal. Une dissection large des tissus mous de la base du crâne infratemporale n’est pas recommandée en raison du saignement veineux continu dans le plexus ptérygoïde. Une craniotomie sous-temporale peut être utilisée pour confirmer les foramina neuraux et vasculaires (Fig. 3c et Fig. 4d).

Mandibulotomie et/ou mandibulectomie partielle

Bien que la mandibulotomie puisse donner une large exposition supplémentaire, une mandibulectomie partielle doit être exécutée (pour une marge tumorale négative) en cas de malignité mandibulaire invasive. Pour préserver le condyle mandibulaire, une coupe mandibulaire près de la troisième molaire doit être effectuée après l’exposition de la tête condylienne. La capsule articulaire et les tissus internes peuvent être protégés à l’aide d’un élévateur périostique courbe. Le détachement complet des muscles masséter et ptérygoïdien médial du ramus doit être suivi. La mandibule réséquée peut être rétractée vers l’avant, et des ligatures des nerfs alvéolaires inférieurs et des vaisseaux sur le trajet lingual effectuées, pour une exposition complète du contenu anatomique de l’ITF (Fig. 3d, Fig. 4e, et Fig. 5a).

Identification des emplacements de l’ACI, de la VJI et de l’AIM

Une dissection latérale supplémentaire du muscle SCM à travers le membre caudal de la ligne d’incision initiale peut exposer la gaine carotidienne avec l’artère carotide interne, commune et externe et la veine jugulaire interne (VJI). Les nerfs crâniens, y compris le nerf vague, le nerf spinal accessoire et le nerf hypoglosse, doivent être confirmés et préservés. L’AMI dans l’ITF et ses branches connexes pourraient également être identifiées (Fig. 3e).

Résection de masse avec craniotomie temporale ou de la base du crâne

Un retrait osseux supplémentaire peut se produire avec un rongeur d’os après une craniotomie temporale. En utilisant la ligne courbe de la plaque ptérygoïde latérale, le foramen ovale, le foramen spinosum et l’épine sphénoïdale sont trouvés postérieurement. Si nécessaire, une cautérisation de l’AMM avec un électrocautère bipolaire et un emballage chirurgical dans le but de contrôler le saignement au niveau de la communication veineuse sur le foramen ovale doivent être effectués. Si un détachement complet de la partie pétreuse de l’ACI est nécessaire, V3 peut être coupé sur le foramen ovale. La totalité de la masse osseuse et de la masse tumorale molle peut être retirée par l’évaluation appropriée du sinus sphénoïde après résection de l’os entre la branche maxillaire (V2) et V3 (Fig. 3f et Fig. 4f).

Réparation de la dure-mère avec reconstruction par fermeture

La dure-mère exposée doit être fermée par une suture étanche combinée à de la dure-mère lyophilisée ou à une greffe de muscle SCM. Tous les défauts des voies aérodigestives supérieures liés à la résection tumorale doivent également être fermés. Si le muscle temporal avec son apport vasculaire est intact, la transposition du nerf trijumeau est bénéfique pour couvrir l’ACI et pour la fermeture des espaces morts. Le repositionnement de l’os orbitozygomatique réséqué avec des microplaques en titane ou des sutures en nylon tressé 2-0 doit être envisagé en premier lieu, en excluant seulement l’ablation intentionnelle du zygoma pour éviter toute compression lors de la fermeture du lambeau. La reconstruction de l’ATM avec repositionnement du condyle mandibulaire réséqué doit également être envisagée en cas d’ICA pétreux exposé (Fig. 4g et i).

Prévention et gestion des complications postopératoires

L’ITA doit être choisie en fonction de l’âge, du sexe, de la croissance ou de la forme du visage, des caractéristiques biologiques de la pathologie et de l’expérience du chirurgien. Toute approche doit viser à la résection complète de la pathologie et à un examen attentif des conséquences postopératoires (tant esthétiques que fonctionnelles). Une exposition minimale mais suffisante pour la résection complète de la pathologie est une priorité élevée, ainsi que la minimisation du risque pour les nerfs crâniens (tels que le trijumeau, le facial, l’hypoglosse, le vagus et les nerfs spinaux accessoires).

Il est important de se concentrer sur la prévention et la gestion des complications postopératoires, et nous avons résumé les recommandations suivantes : (1) une coupe osseuse soigneuse est nécessaire pour éviter une perte d’audition due à une lésion cochléaire. Une technique utile consiste à comparer l’os moelleux fort près de la cochlée et du labyrinthe à l’autre os moelleux. (2) Pendant la dissection jusqu’à l’os pétreux, une approche rapprochée près du canal auditif cartilagineux peut éviter une lésion du nerf facial, et il faut éviter une rétraction excessive du nerf pétreux plus superficiel. (3) Une ACI endommagée doit être directement restaurée après un clippage temporaire. Pour éviter de blesser l’ACI, il est recommandé de n’utiliser qu’un foret diamanté pour enlever l’os près de l’ACI. Là où l’ACI traverse l’os temporal, la couche périostée l’entoure et la protège. Deux ou trois nerfs sympathiques passent entre l’ACI et la couche périostée. Par conséquent, il est nécessaire de préserver la couche périostée autant que possible pendant la dissection de l’ACI. (4) Pour prévenir les lésions du ganglion et de la racine du trijumeau, il faut éviter toute traction ou manipulation excessive. (5) En cas de lésion de la dure-mère, le LCR peut s’écouler dans la peau ou la trompe d’Eustache. Si une lésion se produit, elle doit être restaurée à l’aide d’un lambeau de graisse ou de fascia temporo-pariétal. La partie cartilagineuse de la trompe d’Eustache doit être soigneusement fermée. Si nécessaire, une élévation de la tête et un drainage rachidien doivent être envisagés, avec administration d’antibiotiques prophylactiques.