Keskustelu

Lonkan disartikulaatio on monimutkainen ja harvinainen leikkaus, joka tehdään viimeisenä vaihtoehtona vain ääritapauksissa.1, 5 Tätä leikkausta koskeva kirjallisuus on niukkaa, ja se on pääasiassa tapausraporttien ja pienten leikkaussarjojen muodossa.5 Seuraavassa esitetään katsaus lonkan dislokaatioihin liittyvistä keskeisimmistä artikkeleista.

Endean ym.6 analysoivat sarjan, johon kuului 53 lonkan dislokaatiota, jotka oli tehty 24 vuoden aikana; indikaatioita olivat kasvaimet (n = 17), infektioon liittyvä iskemia (n = 14), infektio (n = 12) ja iskemia (n = 10). Vallitsevia kasvaintyyppejä olivat sarkoomat, useammin liposarkooma, kondrosarkooma ja fibroosinen histiosytooma. Infektioryhmään kuului kahdeksan vakavaa pehmytkudosinfektiota, kolme painehaavaa ja kolme reisiluun osteomyeliittitapausta. Iskemiaryhmän potilailla oli perifeerinen verisuonisairaus, ja kuudelle heistä oli aiemmin tehty revaskularisaatioleikkaus. Infektioon liittyvässä iskemiaryhmässä kaikille potilaille oli aiemmin tehty revaskularisaatioleikkauksia ja distaalisen raajan amputaatioita. Kirjoittajat havaitsivat, että operatiivisia haavakomplikaatioita oli 60 %, ja niitä esiintyi useammin infektioon liittyvän iskemian ryhmässä (83 %). Yleisimpiä olivat infektiot ja leikkaushaavan nekroosi. Keskimääräinen kuolleisuus oli 21 %, ja se vaihteli 0 %:sta kasvaimen aiheuttamissa tapauksissa 50 %:iin iskemian aiheuttamissa tapauksissa. Aiemman suprakondylaarisen amputaation, kiireellisen leikkauksen ja leikkaushaavakomplikaatioindeksin välillä havaittiin tilastollisesti merkitsevä yhteys. Lisäksi kuolleisuus oli merkittävästi suurempi kiireellisissä leikkauksissa (33 %) verrattuna elektiivisiin leikkauksiin (4 %). Raajan infektioon ja sydänsairauteen liittyvä iskemia oli suurin kuolleisuutta ennustava tekijä. Dénes ja Till7 analysoivat 63 sijoiltaanpanon sarjan, jonka indikaatiot olivat valtimoiden iskemia (n = 34), kasvain (n = 24) ja infektio (n = 4). Leikkaushaavakomplikaatioita havaittiin 64,86 %:lla potilaista, joiden sijoiltaanmenon syy oli verisuoniperäinen, ja 20,83 %:lla potilaista, joiden syy oli kasvain. Kuolleisuus ensimmäisen postoperatiivisen kuukauden aikana vaihteli 43,24 %:sta verisuoniperäisen syyn omaavilla potilailla 0 %:iin kasvaimen aiheuttamissa potilailla. Kaikki potilaat, joille tehtiin nivelrikko kasvaimen vuoksi, pystyivät kävelemään proteesin avulla; sen sijaan niistä potilaista, joiden syy oli verisuoniperäinen, vain kaksi käytti proteesia ja 19 joutui pyörätuoliin. Unruh ja muut8 esittivät 38 lonkan sijoiltaanmenon sarjan 11 vuoden kokemuksella. Neljällä potilaalla lonkka irrotettiin molemmin puolin, ja 20 irrotusta tapahtui aiemmin amputoidussa raajassa, joista 13 saman sairaalahoitojakson aikana. Disartikulaatioiden indikaatiot olivat ateroskleroosista johtuva iskemia (n = 17), reisiluun osteomyeliitti (n = 10) ja trauma (n = 11). Kirjoittajat ilmoittivat yleisimmäksi komplikaatioksi leikkauksen jälkeiset infektiot (63 %). Leikkauksen jälkeisenä aikana todettiin septinen sokki (21 %), hemorraginen sokki (11 %), disseminoitunut koagulopatia (11 %), akuutti munuaisten vajaatoiminta (24 %) sekä sydämen (26 %) ja keuhkojen (24 %) toimintahäiriöt. Keskimääräinen kuolleisuus oli 44 prosenttia: Tapauksissa, joihin liittyi infektioon liittyvä iskemia, 60 %, tapauksissa, joihin liittyi infektioon liittyvä iskemia, 20 %, tapauksissa, joihin ei liittynyt infektiota, 22 %, tapauksissa, joihin liittyi reisiluun osteomyeliitti, 100 %, tapauksissa, joihin liittyi infektioon liittyvä trauma, ja 33 %, tapauksissa, joihin liittyi infektioon liittyvä trauma, ilman infektiota. Kyseiset kirjoittajat totesivat, että leikkausta edeltävä infektio kolminkertaisti kuoleman riskin lonkan disartikulaation jälkeen. Toimintakyvyn osalta he totesivat, että yksikään 19 eloonjääneestä ei pystynyt käyttämään proteesia, vain neljä pystyi kävelemään rollaattorin avulla, 12 oli riippuvaisia pyörätuolista ja kolme oli vuodepotilaita. Fenelon ja muut9 esittelivät sarjan, jossa oli 11 lonkan tekonivelleikkauksen infektiokomplikaatioiden aiheuttamaa disartikulaatiota. Lonkkatekonivelleikkauksen indikaatioita olivat vakavat pehmytkudos- ja reisiluuinfektiot, yksi tapaus, jossa reisiluun luun menetys oli huomattava, ja yksi tapaus, jossa ulkoisen suoliluunvaltimon väärä aneurysma oli revennyt. Kuudessa tapauksessa disartikulaatio oli kiireellinen ja lopuissa tapauksissa elektiivinen; leikkauksen aikana ei havaittu yhtään kuolemantapausta. Yleisimmin löydetyt mikro-organismit olivat Staphylococcus aureus, Pseudomonas ja Proteus. 81,82 prosentille disartikulaatiopotilaista oli jo tehty neljä tai useampi lonkan tekonivelleikkauksen uusintaleikkaus. Kirjoittajat arvelevat, että osa dislokaatioista olisi voitu välttää, jos toistuvien proteesin revisioiden sijasta olisi tehty resektioartroplastia. Arvioitaessa kahdeksan eloonjääneen toiminnallisia tuloksia tarkasteluhetkellä kuusi potilasta pystyi kävelemään, neljä kävelijöiden ja kaksi proteesien avulla, ja kaksi oli vuodepotilaita. Lisäksi kolmessa tapauksessa esiintyi leikkaushaavakomplikaatioita ja kahdessa tapauksessa fantomikipua. László ja Kullmann10 tutkivat 29 lonkan sijoiltaanmenoa, jotka olivat iskeemistä alkuperää, ja havaitsivat myös suuren määrän leikkaushaavakomplikaatioita. Vain kahdessa tapauksessa haava parani ensimmäisen tahdon kautta; toisen tahdon kautta tapahtuvaa arpeutumista, johon liittyi pinnallinen nekroosi, havaittiin 13 tapauksessa, ja syvää nekroosia esiintyi 12 tapauksessa. Kuolleisuus leikkauksen aikana oli 37 prosenttia. Vain kaksi potilasta käytti proteesia säännöllisesti. Todettiin, että kuolleisuus oli suurempi, kun potilaille oli aiemmin tehty distaaliamputaatio. Useimmille potilaille oli tehty keskimäärin 2,3 aiempaa distaaliamputaatiota ja 2,9 konservatiivista raajaleikkausta. Kirjoittajat päättelivät, että kirurginen aggressiivisuus lisää kuolleisuusriskiä ja että amputaatio on ensin tehtävä sopivalle tasolle, jotta potilasta ei altisteta useille leikkauksille. Toisessa tutkimuksessa, joka koski 15:tä infektion aiheuttamaa sijoiltaanmenoa, joista seitsemän johtui nekrotisoivista infektioista ja kahdeksan proksimaalisen reiden pysyvistä infektioista, todettiin, että yleisin taudinaiheuttaja oli Staphylococcus aureus, jota esiintyi kahdeksalla potilaalla.5 Kahdeksalla potilaalla leikkaus oli elektiivinen ja seitsemällä kiireellinen. Kaikki potilaat selvisivät leikkauksesta; vain yksi potilas kuoli 29. päivänä irrotuksen jälkeen.5 Kirjoittajat päättelivät, että lonkan irrotus lonkan ja nivusien vakavien infektioiden hoitona voi johtaa korkeaan eloonjäämislukuun jopa kiireellisissä leikkaustapauksissa, ja he katsovat, että nämä tulokset ovat seurausta moniammatillisesta osallistumisesta ja kokemuksesta, joka on saatu heidän laitoksensa tehohoitoyksikössä tehdystä kirurgisesta ja leikkauksen jälkeisestä hoidosta.5 Jain ja muut11 tutkivat 80 sijoiltaanmenoa, jotka johtuivat yksinomaan kasvaimesta, ja totesivat, että vallitsevat histologiset tyypit olivat osteosarkooma (n = 27), kondrosarkooma (n = 8), leiomyosarkooma (n = 8) ja liposarkooma (n = 6). Tapauksista 52,5 prosentissa tehtiin ensimmäisenä leikkauksena disartikulaatio, ja lopuissa tapauksissa leikkaus tehtiin paikallisen uusiutumisen vuoksi raajoja säästävän leikkausyrityksen jälkeen. Ensisijaisen disartikulaation viiden vuoden eloonjäämisprosentti oli 32 %, kun taas paikallisessa uusiutumisessa se oli 25 %. Kymmenessä tapauksessa oli paikallinen uusiutuminen disartikulaation jälkeen, kun resektiomarginaalit olivat riittämättömät. Niistä 11 potilaasta, jotka vastasivat toimintakykyä koskevaan kyselylomakkeeseen, vain yksi pystyi käyttämään proteesia säännöllisesti; kahdeksan potilasta ilmoitti fantomikivusta.

Tässä otoksessa havaitsimme, että suurin osa infektiosta johtuvista disartikulaatioista tapahtui potilaiden yhteydessä, joilla oli suuri kasvainproteesi, mikä on sopusoinnussa sen kanssa, että näissä rekonstruktioissa on suurempi riski infektion kehittymiselle, mikä ei johdu ainoastaan leikkauksen pituudesta ja kestosta, vaan myös potilaiden heikentyneestä immunologisesta tilasta.12 12 Komplikaatioita lonkan disartikulaation jälkeen esiintyy usein, mikä ei johdu ainoastaan leikkauksen laajuudesta vaan myös siitä, että potilaat ovat usein äärimmäisessä tilanteessa, ja heillä on useita liitännäissairauksia ja hemodynaaminen epävakaus. Kirjallisuudessa on ristiriitaisia tuloksia lonkan disartikulaation jälkeisestä kuolleisuudesta; luvut vaihtelevat indikaation, potilaan kliinisen tilan ja leikkauksen kiireellisyyden mukaan.6, 7, 8, 9, 10 Tässä tutkimuksessa on ilmeistä, että parhaat eloonjäämisluvut havaittiin elektiivisissä leikkauksissa, erityisesti infektio- ja kasvainperäisissä leikkauksissa. Sitä vastoin vakavat polytraumapotilaat, jotka ovat hätätilanteessa ja joihin liittyy usein hemodynaamista epävakautta, ovat saaneet huonoimmat tulokset eloonjäämisen ja kuolleisuuden suhteen. Niissä harvoissa tutkimuksissa, joissa analysoitiin lonkan disartikulaation jälkeisiä toiminnallisia tuloksia, todettiin, että potilaiden elämänlaatu on huono ja että heillä on huomattavia vaikeuksia kävelyn palautumisessa ja alaraajan korvaavien proteesien käytössä.7 , 8, 9, 11, 13, 14 Lonkan disartikulaatiopotilaiden kävelyyn kuluva energiankulutus kasvaa 82 prosenttia, minkä vuoksi potilas on usein sidottu pyörätuoliin tai vuodepotilaana.5, 8, 15 Lisäksi Nowroozi ym.15 osoittavat, että disartikulaatiopotilaiden kävely proteesin kanssa johtaa suurempaan energiankulutukseen verrattuna kävelyyn kainalosauvojen kanssa. Tämä väite saa vahvistusta tässä tutkimuksessa, sillä puolet eloonjääneistä kävelee kainalosauvoilla ilman proteesin käyttöä, kun taas vain 25 prosenttia voi käyttää proteesia. Dénes ja Till.7 raportoivat, että toiminnallinen menestys riippuu disartikulaation syystä, ja väittävät, että yleensä kasvaimesta ja traumasta johtuvat disartikulaatiot soveltuvat paremmin kävelyyn kuin verisuonitautien aiheuttamat disartikulaatiot. Tässä otoksessa yleisimmät syyt disartikulaatioon potilailla, jotka pystyvät tällä hetkellä kävelemään, olivat infektio ja kasvaimet; ainoa elossa oleva potilas, jolla on iskeeminen sairaus, on vuodepotilas. Henkilökohtaista motivaatiota, ikää, yleistä terveydentilaa ja potilaan liitännäissairauksia pidetään ratkaisevina tekijöinä kävelyn palautumisen kannalta.11

Tämän tutkimuksen rajoituksia olivat otoksen pieni henkilömäärä ja se, että kyseessä oli retrospektiivinen havainnointitutkimus. Suuremmat otokset voisivat todennäköisesti muuttaa joitakin tilastollisia trendejä tilastollisesti merkitseviksi eroiksi.