La epistaxis recurrente del síndrome del área de Kiesselbach (REKAS) fue descrita por primera vez por Mladina ya en 1985. Consideró que este síndrome era el resultado de una interacción simultánea entre los siguientes 4 factores constantes (a) deformidad específica del tabique anterior, (b) vasos dilatados del plexo venoso de Kiesselbach, (c) infección de la piel vestibular nasal y (d) herencia.2

La fisiopatología de la epistaxis se basa en la mucosa nasal altamente vascular que contiene vasos sanguíneos con las arteriolas caracterizadas por una ausencia de membrana elástica interna con una membrana basal endotelial altamente porosa que hace que la musculatura subendotelial sea susceptible de ser influenciada más fácilmente por agentes; como sustancias mediadoras, hormonas y fármacos, que circulan en el torrente sanguíneo. Los capilares situados justo debajo del epitelio superficial y los que rodean a las glándulas son del tipo fenestrado, lo que los hace idóneos para el movimiento rápido de fluidos a través de la pared vascular. Los grandes sinusoides venosos cavernosos, localizados principalmente en el cornete inferior, son característicos de la mucosa nasal.10

Las observaciones clínicas de Mladina también sugirieron una posible relación fisiopatológica mutua entre el plexo venoso de Kiesselbach y el anorrectal. También encontró una alta correlación entre las hemorragias nasales del REKAS y la incidencia de trastornos de insuficiencia venosa crónica de la parte inferior de la pierna con venas varicosas.11 En cuanto a los trastornos hemorroidales, se encontró que un gran número de pacientes del REKAS, es decir, el 90% de ellos, padecían hemorroides. La vista endoscópica mostró vasos notablemente dilatados del plexo de Kiesselbach. Se sugirió que la infección crónica local era un factor causante tanto de las hemorroides como de los pacientes con REKAS.12,13

La progresión de la insuficiencia venosa crónica está inicialmente relacionada con la hipertensión venosa. Una cascada de acontecimientos bioquímicos relacionados con la macro y la microcirculación contribuye a esta patología. El engrosamiento y la remodelación de la pared venosa están influidos por dos parámetros: la tensión de cizallamiento anormal y la hipoxia, que activan el endotelio primero a nivel de las cúspides de las válvulas y luego en las venas grandes. La hipoxia provoca la activación del endotelio y la acumulación de leucocitos. Esto termina en el deterioro de la pared del vaso, la reestructuración de la válvula y, finalmente, las venas varicosas con las consiguientes manifestaciones clínicas. El MPFF (Daflon® 500 mg) inhibe la activación endotelial y evita la cascada inflamatoria resultante de la interacción leucocito-endotelio. Esto retrasa posteriormente la aparición del reflujo e inhibe el inicio del círculo vicioso que termina en un aumento de la presión venosa. También aumenta el tono venoso por su capacidad de prolongar la actividad de la norepinefrina parietal. El resultado es la normalización del flujo sanguíneo, la dispersión de los agregados de glóbulos rojos y una mejor oxigenación. Así, Daflon® protege la microcirculación, lo que disminuye el daño capilar.14-16

El presente estudio trató de evaluar la eficacia y seguridad de Daflon® en el tratamiento de la epistaxis idiopática recurrente. La justificación de su uso se basó en el trastorno venoso subyacente propuesto previamente para la epistaxis con el conocido efecto beneficioso de Daflon® en el tratamiento de dicho problema. Encontramos que la administración de Daflon®, ya sea durante 1 o 3 meses, dio lugar a una mejora significativa en nuestros indicadores de control de la epistaxis, incluido el número de pacientes que acudieron a urgencias y los que necesitaron cauterización tras el fracaso del taponamiento nasal ligero, en comparación con el grupo de control. Además, la gravedad de la epistaxis definida por la ESS fue significativamente menor al final de cada período de tratamiento en comparación con la gravedad previa al tratamiento. Sin embargo, el uso de Daflon® durante 3 meses se asoció con un control significativamente mayor de la epistaxis en el seguimiento de 1 año en comparación con la administración de 1 mes.

Aunque la ESS no ha sido validada para la evaluación de casos de telangiectasia hemorrágica no hereditaria, adoptamos esta escala de puntuación para los casos de epistaxis idiopática basándonos en 2 puntos de vista. En primer lugar, los ítems de este cuestionario pueden aplicarse a cualquier caso de epistaxis recurrente. En segundo lugar, la epistaxis idiopática se aproxima a la telangiectasia hemorrágica hereditaria en cuanto a que su patología subyacente se debe a un trastorno de la pared vascular que hace que la epistaxis sea de naturaleza recurrente y espontánea.

Galley y Thiollet17 estudiaron la eficacia y seguridad de Daflon® en 100 pacientes con fragilidad capilar sintomática en un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Descubrieron que la resistencia capilar era significativamente mayor en el grupo de Daflon® en las semanas 4 y 6. Esto dio lugar a una mejora significativa de los síntomas de fragilidad capilar, incluyendo equimosis espontánea, epistaxis, púrpura, petequias, encías sangrantes, metrorragia y hemorragia conjuntival en los pacientes tratados con Daflon® (P < .001). Daflon® fue bien tolerado con una tasa comparable de efectos secundarios en ambos grupos.17

La mayoría de los artículos publicados discuten el papel de Daflon® en el tratamiento de los trastornos venosos crónicos del plexo anorrectal y de las extremidades inferiores, centrándose en gran medida en el tratamiento de las hemorroides, las venas varicosas y las úlceras venosas. De acuerdo con la asociación descrita anteriormente por Maldina entre la insuficiencia venosa crónica y la epistaxis recurrente del área de Kiesselbach, se revisaron los siguientes estudios para explicar la eficacia terapéutica de Daflon® con la justificación de su uso en el tratamiento de la epistaxis idiopática recurrente.

Godeberge18 llevó a cabo un ensayo doble ciego controlado con placebo para evaluar la eficacia de Daflon® 500 mg en el tratamiento de los síntomas agudos y crónicos de las hemorroides, incluyendo a 120 pacientes. La duración y la gravedad de la hemorragia fueron significativamente menores en Daflon® que en el grupo de control (P < .01).18 En el mismo año, Cospite evaluó a 100 pacientes con ataque hemorroidal agudo que fueron distribuidos aleatoriamente en 2 grupos paralelos y tratados con Daflon® 500 mg o placebo en condiciones de doble ciego. En general, la mejoría de los síntomas, incluida la hemorragia, fue significativamente mayor en el grupo de Daflon® que en el grupo de placebo.19 Ho et al.20 realizaron un ensayo controlado aleatorio prospectivo para evaluar los efectos de Daflon® 500 mg en la hemorragia después de la hemorroidectomía. Descubrieron que el riesgo de hemorragia secundaria de la hemorroidectomía se reduce con el Daflon® postoperatorio.20 En 2000, Ho et al. compararon el MPFF con la ligadura con banda elástica y la fibra sola en el tratamiento de las hemorroides sangrantes mediante un ensayo controlado aleatorio. Descubrieron que la fracción flavonídica purificada micronizada utilizada con suplementos de fibra aliviaba de forma rápida y segura la hemorragia de las hemorroides no prolapsadas.21 Misra y Parshad22 realizaron un estudio aleatorizado y doble ciego en el que se evaluó el tratamiento con MPFF en comparación con el placebo en 100 pacientes ambulatorios que acudieron para el tratamiento de hemorroides internas agudas de menos de 3 días de duración. Descubrieron que el MPFF provocaba un rápido cese de la hemorragia y un menor riesgo de recaída.22

En 2002, Meshikhes evaluó a 268 pacientes que presentaban síntomas hemorroidales en un estudio observacional multicéntrico no aleatorizado sin brazo de placebo. Encontraron una mejora estadísticamente significativa (P < .001) en todos los síntomas hemorroidales (dolor, pesadez, sangrado, prurito y secreción anal) tras el tratamiento con Daflon®.23 Jiang y Cao24 evaluaron la eficacia y la tolerabilidad del MPFF en los síntomas y signos de la enfermedad hemorroidal aguda. Encontraron que el MPFF redujo significativamente la extensión del dolor y el sangrado en los sujetos seleccionados de este estudio con hemorroides agudas.24

Otros estudios han revelado la eficacia significativa del Daflon® en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica del miembro inferior con alivio del dolor, la pesadez, las úlceras venosas y el edema como Gohel y Davies,25 Rabe et al.,26 y la revisión sistemática con un metanálisis de 7 ensayos aleatorios de Kakkos y Nicolaidesic en 2018, que afirmaron que, basándose en pruebas de alta calidad, el MPFF era muy eficaz para mejorar los síntomas de las piernas, el edema y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia venosa crónica.27

En el presente estudio, un pequeño número de pacientes de ambos grupos (8 y 10 pacientes, respectivamente) experimentaron efectos secundarios limitados en forma de molestias gástricas que se manejaron fácilmente con medidas antidispépticas. No hubo relación entre la duración del tratamiento y la aparición de efectos secundarios. Meyer28 evaluó la seguridad de Daflon® mediante el análisis de ensayos clínicos que cumplían los requisitos científicos internacionales y que recogían a más de 2850 pacientes tratados con Daflon® 500 mg a la dosis de 2 comprimidos al día durante 6 semanas a 1 año. La proporción de pacientes con efectos secundarios (10% de los tratados), esencialmente de naturaleza gastrointestinal o autonómica y que condujo a una tasa de sólo 1,1% de abandonos del ensayo, es inferior a la descrita en 225 pacientes a los que se administró un placebo (13,9%) en ensayos controlados. La aceptabilidad clínica satisfactoria, ya confirmada a corto plazo, se constató igualmente en el tratamiento a largo plazo. Los parámetros hemodinámicos (presión arterial sistólica y diastólica), así como los parámetros de laboratorio (hematología, funciones hepática y renal, y metabólica), no se vieron influidos ni siquiera por el tratamiento prolongado durante 1 año a la dosis de 2 comprimidos al día.28

Las limitaciones de este estudio incluyen la falta de un placebo en el grupo de control. Esto podría explicarse por la necesidad de fabricar un fármaco placebo del mismo color, tamaño y peso que el fármaco objetivo. Esto no estuvo disponible para este estudio debido a la falta de comunicación con la empresa fabricante de Daflon® evitando cualquier conflicto de intereses. El autor seleccionó «ningún tratamiento» para el grupo de control en este estudio basándose en la conclusión final de una revisión sistemática publicada por la Colaboración Cochrane en la que se afirma que no hay pruebas de que las intervenciones con placebo, en general, tengan efectos clínicamente importantes.29 Otra limitación del estudio es la falta de cegamiento en este ensayo abierto. Aunque el autor conocía en qué brazo del estudio se encontraba el paciente, no pudo interferir en la estrategia de tratamiento ofrecida en el servicio de urgencias de su hospital, ya que no ha sido responsable de atender los casos de urgencia. El autor utilizó las historias clínicas documentadas para cada paciente en cualquier servicio de urgencias al que se presentara el paciente.

El punto fuerte de nuestro estudio es el uso novedoso de Daflon® para el tratamiento de la epistaxis. Sin embargo, se necesitan más estudios en diferentes centros para respaldar los resultados de nuestro estudio. La eficacia terapéutica de Daflon® en el tratamiento de la epistaxis revela la necesidad de una forma de jarabe del fármaco para facilitar su uso en el grupo de edad pediátrico.