Die neue Praxis des „Hotspotting“ im Gesundheitswesen – bei der die Leistungserbringer sehr kostenintensive Patienten identifizieren und versuchen, ihre medizinischen Ausgaben zu senken und gleichzeitig die Versorgung zu verbessern – hat laut einer neuen Studie unter der Leitung von MIT-Wirtschaftswissenschaftlern praktisch keine Auswirkungen auf die Patientenergebnisse.

Das Ergebnis unterstreicht die Herausforderung, die Ausgaben für die „Super-Utilizer“ des Gesundheitswesens zu senken, d.h. die etwa 5 % der Patienten in den USA, die für die Hälfte der Gesundheitskosten des Landes verantwortlich sind. Das Konzept des Hotspotting, das etwas mehr als ein Jahrzehnt alt ist, besteht aus Programmen, die Risikopatienten einen dauerhaften Kontakt zu Ärzten, anderen Pflegekräften und Sozialdienstleistern ermöglichen, um erneute Krankenhausaufenthalte und andere intensive, teure Formen der Pflege zu vermeiden.

Die MIT-Studie wurde in Zusammenarbeit mit der Camden Coalition of Healthcare Providers entwickelt, die eines der bekanntesten Hotspotting-Programme des Landes betreibt. Die Forscher führten eine vierjährige Analyse des Programms durch und stellten fest, dass die Teilnahme an dem Programm keinen signifikanten Einfluss auf die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung durch die Patienten hat.

„Diese Intervention hatte keinen Einfluss auf die Verringerung von Krankenhauseinweisungen“, sagt Amy Finkelstein, eine MIT-Gesundheitsökonomin, die die Studie leitete.

Besonders bemerkenswert ist, dass es sich bei der neuen Studie um eine randomisierte, kontrollierte Studie handelte, bei der zwei ansonsten ähnliche Gruppen von Patienten in Camden durch einen großen Faktor getrennt wurden: Einige wurden nach dem Zufallsprinzip für das Hotspotting-Programm ausgewählt, eine gleiche Anzahl zufällig ausgewählter Patienten dagegen nicht. Die beiden Gruppen erzielten im Laufe der Zeit praktisch die gleichen Ergebnisse.

„Der Grund, warum es so wichtig war, dass wir eine randomisierte, kontrollierte Studie durchgeführt haben“, sagt Finkelstein, „ist, dass es, wenn man nur die Personen in der Interventionsgruppe betrachtet, so aussehen würde, als hätte das Programm eine enorme Verringerung der Wiedereinweisungen bewirkt. Betrachtet man jedoch die Personen in der Kontrollgruppe – die für das Programm in Frage kamen, aber nicht zufällig ausgewählt wurden -, so zeigt sich genau dasselbe Muster.“

Die Studie „Health Care Hotspotting – A Randomized, Controlled Trial“ wird heute im New England Journal of Medicine veröffentlicht. Die Co-Autoren sind Finkelstein, John und Jennie S. MacDonald Professor für Wirtschaftswissenschaften am MIT und korrespondierender Autor der Studie; Joseph Doyle, Wirtschaftswissenschaftler und Erwin H. Schell Professor für Management an der MIT Sloan School of Management; Sarah Taubman, wissenschaftliche Mitarbeiterin bei J-PAL North America, Teil des Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab des MIT; und Annetta Zhou, Postdoc am National Bureau of Economic Research.

Camden Coalition „fabelhafte Partner“ bei der Suche nach Antworten

Für die Studie untersuchte das MIT-Forschungsteam 800 Patienten, die von 2014 bis 2017 in das Programm der Camden Coalition of Healthcare Providers aufgenommen wurden. Die Patienten in der Studie waren in den sechs Monaten vor der Aufnahme mindestens einmal im Krankenhaus gewesen und hatten neben anderen Gesundheitsproblemen mindestens zwei chronische Erkrankungen. Die Studie wurde nach eingehender Beratung mit der Koalition erstellt.

„Sie waren fabelhafte Partner“, sagt Finkelstein über die Koalition. „

Finkelstein verweist insbesondere auf den Gründer der Camden Coalition of Healthcare Providers, Jeffrey Brenner, der von 2006 bis 2017 als Geschäftsführer der Organisation tätig war und dessen Entwicklung von „Hotspotting“-Konzepten in der Öffentlichkeit große Aufmerksamkeit erregt hat. In Camden, wo 2 Prozent der Patienten 33 Prozent der medizinischen Ausgaben ausmachen, ist die Vermeidung der Notwendigkeit einer Akutversorgung ein dringendes Anliegen.

„Dr. Brenner ist ein wirklich außergewöhnlicher Mensch, der versucht, ein sehr schwieriges Problem zu lösen“, sagt Finkelstein und lobt Brenner dafür, dass er sich aktiv um Daten über die Ergebnisse seiner Organisation bemüht hat, ohne zu wissen, wie diese Ergebnisse aussehen würden.

Die Hälfte der 800 Patienten der Studie wurde in eine Gruppe eingeteilt, die die Dienste des Programms in Anspruch nahm, und die Hälfte in eine Kontrollgruppe, die nicht an dem Programm teilnahm. Das Camdener Hotspotting-Programm umfasst umfangreiche Hausbesuche, koordinierte Nachsorge und medizinische Überwachung – all dies soll dazu beitragen, den Gesundheitszustand der Patienten nach dem Krankenhausaufenthalt zu stabilisieren. Es hilft den Patienten auch bei der Beantragung von Sozialdiensten und Programmen für Verhaltensgesundheit.

Insgesamt ergab die Studie, dass die 180-Tage-Krankenhauswiederaufnahmerate bei Personen, die an dem Programm teilnahmen, 62,3 Prozent betrug und bei Personen, die nicht an dem Programm teilnahmen, 61,7 Prozent.

Weitere Messwerte der Studie – wie die Zahl der Wiederaufnahmen von Patienten ins Krankenhaus, die Gesamtzahl der im Krankenhaus verbrachten Tage und verschiedene Finanzstatistiken – zeigten ebenfalls sehr ähnliche Ergebnisse zwischen den beiden Gruppen.

Die Studie zeigt, dass die Gesamtzahl der Menschen in Hotspotting-Programmen, die eine erneute Krankenhauseinweisung benötigen, im Laufe des Programms zwar zurückgeht, aber nicht stärker, als dies der Fall wäre, wenn diese Menschen außerhalb der Reichweite des Programms wären.

Kurz gesagt, benötigen Menschen in Hotspotting-Programmen weniger erneute Krankenhauseinweisungen, weil jede Gruppe von Patienten, die derzeit viele Gesundheitsressourcen in Anspruch nimmt, in der Zukunft tendenziell weniger Gesundheitsleistungen in Anspruch nimmt. Frühere Berichte über Hotspotting-Programme konzentrierten sich auf den etwa 40-prozentigen Rückgang der sechsmonatigen Krankenhauswiederaufnahmen – ohne dies mit der Rate vergleichbarer Patientengruppen außerhalb solcher Programme zu vergleichen.

„Wenn man über Interventionen im Gesundheitswesen nachdenkt, finden sie fast per Definition zu einer Zeit statt, in der der Gesundheitszustand ungewöhnlich schlecht oder die Kosten ungewöhnlich hoch sind“, sagt Finkelstein. „Das ist der Grund, warum man eingreift. Sie werden also fast zwangsläufig von dem Problem der Regression zum Mittelwert geplagt. Ich denke, das ist eine wirklich wichtige Lektion, wenn wir weiterhin versuchen, herauszufinden, wie wir die Gesundheitsversorgung verbessern können, vor allem, weil sich ein Großteil der Arbeit auf diese Hochkostenpatienten konzentriert.“

„Wir werden nicht aufgeben“

Wie Finkelstein anmerkt, handelt es sich bei der neuen Studie natürlich um eine lokale Studie, und Hotspot-Programme gibt es an vielen Orten. Außerdem werden die Vierjahresergebnisse des Programms untersucht, das sich während des Untersuchungszeitraums weiterentwickelt hat. Hätte das Programm beispielsweise im Jahr 2016 eine bahnbrechende Veränderung erfahren, würde sich dies nur teilweise in den Vierjahresdaten widerspiegeln. Tatsächlich wurden in der Studie jedoch keine derart großen Veränderungen im Laufe der Zeit festgestellt.

Brenners Sichtweise bei der Untersuchung der Wirksamkeit seiner eigenen Initiative, so Finkelstein, war analog dazu, „wenn man ein neues Medikament hat, um Krebs zu heilen, und eine klinische Studie damit durchführt und es nicht funktioniert, sagt man nicht einfach: ‚Das war’s dann wohl, wir haben keinen Krebs mehr.‘ Man probiert weiter andere Dinge aus. … Wir werden nicht aufgeben, um die Effizienz der Gesundheitsversorgung und das Wohlergehen dieser unglaublich unterversorgten Bevölkerung zu verbessern.

Finkelstein weist auch darauf hin, dass die aktuelle Studie nur ein Teil der Forschung auf dem komplizierten Gebiet der Verbesserung der Gesundheitsversorgung und der Senkung der Kosten für Menschen, die eine umfassende Behandlung benötigen, ist, und sagt, dass sie zusätzliche Forschung auf diesem Gebiet begrüßt.

„Ich hoffe, dass sie zu weiteren Forschungen anregt und dass mehr Organisationen mit uns zusammenarbeiten werden“, sagt Finkelstein.

Finkelstein ist auch wissenschaftliche Leiterin von J-PAL North America am MIT, das randomisierte kontrollierte Studien zu einer Vielzahl sozialer Themen unterstützt.

Die Daten für die Studie stammen von der Camden Coalition of Healthcare Providers, den vier Krankenhäusern in Camden und dem Bundesstaat New Jersey.

Die Forschung wurde vom National Institute on Aging der National Institutes of Health, der Health Care Delivery Initiative von J-PAL North America und der MIT Sloan School of Management unterstützt.